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Cancer de la thyroïde HAS


Le diagnostic de cancer de la thyroïde est le plus souvent évoqué devant un nodule thyroïdien. Parmi les nodules thyroïdiens diagnostiqués, seuls 5 % sont des cancers (8 600 nouveaux cas / an dont 75 % chez la femme à un âge moyen de 50 ans). Les microcancers (tumeurs < 1cm) représentent 40 % des cancers thyroïdiens opérés ; 25 % sont découverts fortuitement sur pièce opératoire pour pathologie bénigne.
La survie relative à 5 ans, tous stades et tous types histologiques confondus, s’élève à 94 %.
Le bilan diagnostique repose sur l’échographie cervicale et sur la cytoponction à l’aiguille fine. Dans certaines situations, une scintigraphie thyroïdienne peut être nécessaire.
La prise en charge thérapeutique des patients avec cancer différencié repose sur la thyroïdectomie totale dans la majorité des cas, l’irathérapie (radiothérapie interne vectorisée par l’iode-131) n’est indiquée systématiquement que chez les patients à haut risque et dans les formes métastatiques, la place de la radiothérapie externe est limitée, et son indication, si elle se pose, doit être discutée en RCP, il n’y a pas d’indication de chimiothérapie dans le traitement initial.
Le traitement des cancers médullaires de la thyroïde qui restent de bon pronostic (survie globale à 5 ans d’environ 85 %), repose principalement sur la chirurgie. Devant ce type histologique, l’analyse du gène RET doit être proposée systématiquement compte tenu des possibilités de chirurgie prophylactique.
Les cancers anaplasiques de la thyroïde depronostic péjoratif avec OS à 1 et 3 ans respectivement de 14 % et 8 %, nécessitent une prise en charge urgente (signes compressifs souvent révélateurs). Leur prise en charge très spécialisée, est systématiquement discutée en RCP.
Après thyroïdectomie totale, l’hormonothérapie thyroïdienne est indispensable pour tous les patients qu’il y ait eu ou non traitement radioisotopique complémentaire. Elle peut être substitutive ou frénatrice.
Le suivi est adapté au niveau de risque : il repose pour tous sur la clinique, le dosage de la TG et de son Ac, ainsi que sur l’échographie cervicale pour les patients à haut risque. Durant le suivi, le dosage de la TSH est réalisé pour une adaptation de l’hormonothérapie. La prise en charge d’un patient avec une récidive doit être discutée en RCP.
 
Diagnostic et bilan initial : Le diagnostic peut être évoqué lors de :
- découverte fortuite d’un nodule thyroïdien (examen clinique, échographie doppler cervical, scanner thoracique, TEP au FDG, IRM) ;
- modification rapide de consistance / sensibilité et/ou volume d’un nodule préexistant, surveillance d’un goitre (échographie), adénopathie cervicale ;
- signes fonctionnels (dysphonie, dysphagie, dyspnée en rapport avec une paralysie récurrentielle ou une compression), signes liés à une localisation métastatique pulmonaire ou osseuse (fracture pathologique, métastase vertébrale +/- compression médullaire) avec marqueurs sériques (TG, calcitonine) très élevés, dépistage de CMT familial.
Mais 25 % des cancers de la thyroïde restent de découverte fortuite sur exérèse pour pathologie bénigne.
Signes évocateurs de malignité : antécédents de pathologie thyroïdienne et/ou d’irradiation cervicale, antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ou de NEM-2, âge < 15 ans ou > 60 ans, sexe masculin, nodule palpable et/ou dur et/ou adhérent, modification d’évolution rapide, signes de paralysie récurrentielle ou de compression tels qu’une dysphonie, une dysphagie ou une dyspnée.
Examens d’imagerie :
L’échographie cervicale et thyroïdienne est le seul examen d’imagerie systématique, dans le bilan initial d’un cancer de la thyroïde. Elle caractérise la morphologie (critères échographiques de malignité) / taille de la thyroïde, son caractère isolé ou non, analyse les ganglions (critères échographiques de malignité)
Les examens suivants ne sont pas systématiques :
La scintigraphie thyroïdienne à l’iode-123 ou au Tc-99m n’est indiquée qu’en cas de TSH basse, ce qui peut révéler un nodule hyperfonctionnel.
L’IRM et la TDM cervicales discutées selon l’aspect échographique des lésions thyroïdiennes et ganglionnaires (nodules plongeants, goitres multinodulaires).
La TEP au FDG n’est pas indiquée dans le bilan diagnostique.
Cytologie (FNAC) : non indiquée si image kystique pure, sauf éventuelle évacuation de gros kyste gênant. Indiquée dans tous les nodules > 2 cm, entre 0,7 et 2 cm, si contexte à risque. Elle peut être guidée par la palpation / échographie, si nodule non palpable, le guidage échographique est nécessaire. Précautions si patient sous anticoagulants / antiagrégants plaquettaires. Les résultats cytologiques sont donnés selon la classification de Bethesda.
Si contexte à risque, une cytologie bénigne n’exclut pas complètement la malignité (faux négatifs < 3 %). Surveillance +/- nouvelle cytologie (faux négatifs < 1 %).
 
Facteurs de contexte à risque ou de nodule à risque lors d’indications de cytoponction
Contexte à risque : Antécédent de RTE dans l’enfance. Histoire familiale de CMT ou NEM2. Antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de Complexe de Carney, de syndrome de McCune-Albright. Concentration de calcitonine basale élevée à 2 reprises. Nodule avec adénopathie ou découvert lors de l’évaluation de métastases.
Nodule à risque : Nodule ayant augmenté de 20 % en volume (ou dont 2 dimensions au
moins ont augmenté de 2 mm au moins). Au moins 2 critères échographiques de suspicion : solide et hypo-échogène, microcalcifications, limites/bords imprécis, forme plus haute que large, vascularisation de type mixte (périphérique et centrale) ou centrale. Nodule repéré à l’occasion d’une TEP au FDG avec une zone d’hypermétabolisme focal.
Biologie : TSHpour évaluer la fonction thyroïdienne, calcémieen préopératoire (éventuelle pathologie parathyroïdienne associée), calcitonine sérique, TG inutile.
Traitement d’un cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l’avis de la RCP, avec consultation d’annonce et programme personnalisé de soins (PPS) remis au patient. La participation à des essais cliniques doit être encouragée. La chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie sont effectués au sein d’établissements disposant de l’autorisation à traiter les cancers. Evaluation pédiatrique ou gériatrique si nécessaire.
L’objectif de la chirurgie est l’exérèse complète, l’évaluation du stade de la maladie, de faciliter les traitements / surveillance postopératoires, limiter le risque de récidives et faciliter leur prise en charge éventuelle.
La thyroïdectomie totale est l’intervention de choix avec totalisation si l’extemporanée est positive ou dans un second temps opératoire, sauf carcinome occulte (pas d’indication formelle à une totalisation en l’absence de nodule dans le lobe restant). L’hypothyroïdie iatrogène est compensée par une opothérapie substitutive.
Le curage ganglionnaire consiste en un curage central et/ou latéral fonctionnel, uni ou bilatéral (si adénopathies cliniques, les indications d’un curage prophylactique sont controversées). La chirurgie de la tumeur primitive est nécessaire pour que l’iode-131 thérapeutique se fixe sur les métastases à distance, une exérèse chirurgicale des métastases doit être considérée au cas par cas.
Irathérapie : ses buts sont de détruire le tissu thyroïdien normal restant (reliquats thyroïdiens pour faciliter la surveillance par la TG, de traiter d’éventuels foyers tumoraux postopératoires locorégionaux et/ou à distance, compléter le bilan d’extension par une scintigraphie post-thérapeutique. Contraintes : vérifier l’absence de grossesse / allaitement, avec contraception efficace pendant les 6 mois post examen, évaluer les contraintes de radioprotection du patient, éviter l’injection de produit de contraste iodé dans les 3 semaines précédentes, la prise d’antiseptiques iodés et d’amiodarone. La fixation de l’iode-131 nécessite une stimulation préalable par la TSH. Soit par sevrage en hormones thyroïdiennes (LT4) pendant au moins mois avec arrêt total de toute hormonothérapie thyroïdienne 2 semaines avant le traitement à l’iode-131. Soit par injection IM de TSH recombinante humaine.
Les consignes de radioprotection sont expliquées avec remise d’un document. Elles concernent le patient, son entourage proche / de travail. L’hospitalisation en chambre radioprotégée est nécessaire, sur 2 à 5 jours, dès que l’activité administrée est> 740 MBq (20 mCi). Eviter les contacts prolongés avec les femmes enceintes et les enfants< 15 ans, les jours post I131 , renforcement des règles d’hygiène habituelles.
Bilan post irathérapie : La scintigraphie post-thérapeutique : 2 à 8 jours post I131, montre les reliquats et foyers tumoraux, cervicaux ou à distance (bilan d’extension), TG + Ac anti-TG, TEP au FDG si patients à haut risque, suspicion de métastases
Traitement hormonal : post thyroïdectomie / I131, par LT4 (1,5 à 2 μg/kg/j), au minimum substitutive, +/- freinatrice selon le niveau de risque. Posologie à adapter selon les résultats de la TSH associée à la T4 libre, après au moins 5 semaines de prise à posologie constante et quotidienne.
La radiothérapie externe cervico-médiastinale est discutée en RCP si reliquats thyroïdiens inextirpables et de mauvais pronostic (25 à 35 séances, sur 5 à 7 semaines pour 50 à 70 Gy).
Chimiothérapie +/- traitements ciblés(essais cliniques) discutés dans les formes évolutives, réfractaires au traitement conventionnel.
Effets indésirables liés aux traitements. La paralysie récurrentielle, uni- ou bilatérale, reste rare, transitoire ou définitive, surtout si curage récurrentiel, risque diminué si monitorage du récurrentiel. L’examen des cordes vocales est donc essentiel si possible avant et surtout après la chirurgie. Il est indispensable en cas de dysphonie, de dysphagie ou de dyspnée. Douleurs, effets indésirables de l’irathérapie
L’hormonothérapie freinatrice est un facteur de risque d’ostéoporose en post-ménopause et de troubles du rythme chez les patients âgés.
 
Tableau 3. Cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : traitements
TRAITEMENT
Cancer localisé
Cancer locorégional ou métastatique
 
Chirurgie
Traitement initial
Chaque fois que possible
 
Irathérapie (I-131)
 
En complément de la chirurgie, en
traitement initial :
- risque élevé : impérative
- faible risque : discutée en RCP
- très faible risque : non indiquée
Si métastase fixe l’iode-131
 
L-Thyroxine
Très frénatrice : TSH < 0,1 mUI/L
- si non guéri (cancer réfractaire à l’iode-131)
- si risque élevé, après iode-131
- si faible risque mais histologie défavorable, après iode-131, si M1
Frénatrice : TSH 0,1 – 0,5 mUI/L
- si risque élevé et en rémission complète (pT3-T4 et/ou N1 et/ou M1)
- si faible risque, après iode-131 ablatif (pT1-T2 et N0-Nx, M0)
Substitutive : TSH 0,3 – 2,0 mUI/L
- si faible risque et papillaire ou vésiculaire bien différencié (bon pronostic) et en rémission complète
au bilan 6-12 mois après iode-131
- si très faible risque (non traité par iode-131, non totalisé chirurgicalement)
 
 
Tableau 4. Cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire : complications post traitements
TRAITEMENT
Complications potentielles fréquentes
Complications potentielles rares ou très rares
Chirurgie
Hypoparathyroïdie précoce, le plus souvent transitoire (risque accru en cas de curage central), dépistage par bilan phosphocalcique postopératoire systématique
- Hémorragie postopératoire
- Hypoparathyroïdie définitive
- Paralysie récurrentielle précoce (généralement transitoire)
- Paralysie récurrentielle définitive : si unilatérale : dysphonie et orthophonie systématique et précoce ± chirurgie de médialisation. Si bilatérale : dyspnée avec en urgence trachéotomie ou cordotomie segmentaire au laser
Irathérapie (I-131)
À court terme : Nausées, dyspepsie, Sialadénite aiguë, Thyroïdite radique symptomatique (douleur cervicale)
À court terme : épigastralgies, sialadénite radique chronique, agueusie transitoire, xérostomie, xérophtalmie, anomalie du goût (transitoire), fibrose pulmonaire (miliaire pulmonaire traitée de façon répétée et rapprochée dans le temps), cytopénies (transitoires, augmentent avec l’activité cumulée)
À long terme : Aménorrhée secondaire transitoire, Fausses couches dans les 6 mois = délai à respecter avant toute grossesse. Pas d’infertilité, en deçà de 18 GBq. Risque d’hypospermie définitive en fonction de l’activité cumulée. Second cancer (risque faible, multifactoriel et discuté pour des doses < 20-30 GBq)
L-Thyroxine à dose très frénatrice
L’hormonothérapie très frénatrice est un facteur de risquede : - Perte de masse osseuse (femmes ménopausées)
- Troubles du rythme cardiaque (patients âgés)
 
 
Surveillance des cancers différenciés de la thyroïde de souche folliculaire. Elle cherche à : détecter les récidives locales ou à distance, les effets indésirables liés au traitement. A suivre le traitement hormonal par le dosage de la TSH, adapter le traitement d’une éventuelle hypocalcémie, surveiller les éventuelles complications neurologiques postopératoires (paralysie d’une ou des cordes vocales, déficit spinal ou sympathique ou phrénique ou des nerfs crâniens). Organiser les soins de support, si nécessaire.
Bilans de fin de traitement
A 3 mois : après thyroïdectomie totale et I131 (TSH, Tg, Ac antiTG, T3 libre).
A 6-12 mois  : interrogatoire, examen clinique, TG et Ac anti-Tg sous stimulation (rhTSH ou sevrage en LThyroxine), échographie cervicale réalisée à la recherche de reliquat, récidive ou N+ +/- cytoponction à l’aiguille fine, avec dosage de la thyroglobuline sur liquide de ponction. Une scintigraphie diagnostique à l’I131 (après stimulation thyréotrope (sevrage ou rhTSH selon les cas) peut être discutée si patient à haut risque..
En cas de récidive / poursuite évolutive, la prise en charge est discutée en RCP, avec bilan d’imagerie, reprise chirurgicale, traitement itératif par I131 et une radiothérapie externe. La chimiothérapie a peu d’indications. Les autres traitements, notamment les thérapies ciblées, sont en cours d’évaluation dans le cadre d’essais cliniques.
La rémission complète est définie par les critères suivants : Tg < 1 ng/mL, sous stimulation, absence d’Ac anti-Tg, échographie cervicale normale.
Le suivi est à vie et est adapté au pronostic.
Suivi d’un cancer différencié de la thyroïde de souche folliculaire
 
Très faible risque/faible risque
Haut risque
Clinique et Tg (+ Ac anti-Tg) sous lévothyroxine (LT4)
Tous les ans durant au moins 10 ans
Tous les ans
Échographie
Répétition non systématique (sauf surveillance du lobe restant ou en cas d’élévation de la Tg ou des anticorps anti-Tg ou
en cas de suspicion clinique (exemple : palpation d’un ganglion)
À 1, 3, 5, 7 et/ou 10 ans (la TG peut être nulle avec une récidive ganglionnaire cervicale qui peut être
Tardive)
Adaptation du traitement par LT4 : objectif du taux de TSH
LT4 substitutive 0,5 - 2,5 μU/mL
LT4 frénatrice < 0,1 μU/mL pendant au moins 5 ans
Puis LT4 substitutive 0,5 - 2,5 μU/mL
 
Cancers médullaires de la thyroïde : Traitement discuté en RCP.
Environ 25 % de ces cancers sont liés à une histoire familiale (FCMT), et une prédisposition génétique peut être mise en évidence dans 95 % des cas.
Bilan diagnostique : dosage de la calcitonine basale et/ou stimulée / ACE, échographie cervicale, hépatique, cytoponction, TDM avec injection de produit de contraste iodé, recherche d’une autre composante d’une NEM-2 (hyperparathyroïdie, phéochromocytome), dosage des métanéphrines urinaires et/ou plasmatiques libres ou fractionnées (ou dérivés méthoxylés), dosage de la calcémie et de la parathormone.
Traitement : thyroïdectomie totale et curage ganglionnaire. Traitement hormonal substitutif par LT4 avec concentration de TSH normale. Pas d’I131, une radiothérapie externe cervico-médiastinale peut être indiquée dans les formes évolutives (discutée en RCP).
La chimiothérapie, les thérapies ciblées et la radio-immunothérapie sont du domaine de la recherche clinique.
Le suivi est à vie. Il recherche d’autres néoplasies endocriniennes et surveille l’évolution tumorale. Il est assuré cliniquement, par dosage de la calcitonine et de l’ACE, et par l’échographie systématique en cas d’augmentation notable de la concentration de l’ACE ou de la calcitonine (de 20 à 100 % par rapport à la calcitonine postopératoire en base). En cas
d’élévation ou de persistance de la calcitonine, les stratégies d’investigation sont discutées en RCP. À ce stade, le recours à une TEP (FDG et/ou FDOPA) peut être discuté.
Analyse génétique et enquête familiale : proposée systématiquement (avec consentement du patient). L’enquête familiale n’est proposée qu’en cas de découverte d’une mutation, de présentation clinique évocatrice d’une forme familiale ou de critères histologiques évocateurs.
Pour tous les cas suspects sans confirmation génétique, il faut rechercher les autres composantes d’une NEM2 chez le patient (cas index), et dépister les apparentés génétiquement à risque, initialement et au cours d’un suivi.
Chez les sujets identifiés génétiquement à risque, des attitudes prophylactiques sont décrites (recommandations de l’INCa), avec thyroïdectomie prophylactique avant l’âge de 15 ans. L’âge de réalisation est fonction de la mutation en cause (généralement proposée avant 5 ans en raison du risque d’envahissement ganglionnaire précoce).
Cancers anaplasiques de la thyroïde : nécessitent un Traitement urgent, car pronostic très péjoratif (survie médiane de 3 à 7 mois). Ces formes ne fixent pas l’iode-131, n’expriment pas le récepteur de la TSH et ne produisent pas de TG.
Bilan diagnostique : bilan sanguin, calcium , TSH sériques, échographie, TDM, TEP au FDG. Le diagnostic est établi par cytoponction à l’aiguille fine / biopsie / exérèse chirurgicale.
Traitement : pluridisciplinaire discuté en RCP de recours. Chirurgie rapide la plus complète possible, radiothérapie hyper-fractionnée, +/- chimiothérapie dès que possible après la chirurgie. La thyroïdectomie peut être discutée en seconde intention après radiochimiothérapie efficace.
Cancers thyroïdiens réfractaires : cancers différenciés de souche folliculaire métastatiques ou localement avancés et réfractaires à l’I131, CMT métastatiques ou localement avancés, cancers anaplasiques. Deux centres experts nationaux coordonnent l’activité de tous les centres experts régionaux. Parmi les missions de ces centres experts, figure la mise en place de RCP de recours.
Diagnostic en cours de grossesse : La prise en charge est discutée en RCP avec l’équipe obstétricale. Si une thyroïdectomie est indiquée, l’intervention sera le plus souvent programmée soit au 2ème trimestre, soit après l’accouchement, en fonction du moment du diagnostic par rapport au terme de la grossesse.
Grossesse après traitement : En l’absence de données de bonne qualité méthodologique quant aux conséquences d’une grossesse chez les patientes avec un cancer de la thyroïde actif ou en progression, la grossesse est à éviter dans les 6 mois suivant un traitement par l’iode-131. Le traitement substitutif et/ou frénateur doit être rapidement adapté au cours de la grossesse (augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes).


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