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carcinome epidermoïde , généralités et traitement selon l’HAS


Epidémiologie  : L'incidence des carcinomes cutanés est difficile à évaluer et souvent sous-estimée du fait qu'elle ne prend en compte que les lésions vérifiées histologiquement. Le taux standardisé est variable d'un pays à l'autre, maximal dans la population blanche australienne (823/100000 habitants) où ils représentent plus de 50% des cancers et constitue un véritable problème de santé publique.
Les hommes sont plus touchés que les femmes et le rapport carcinome basocellulaire / spinocellulaire, variant entre 3 et 4 d'un registre à l'autre, est à peu près constant.
Il existe une forte augmentation de l'incidence à partir de la cinquième décennie dans les deux sexes. L'évolution des comportements vis-à-vis de l'exposition solaire est à l'origine de l'augmentation et de l'apparition plus précoce de ces carcinomes depuis quelques décennies.
 
Facteurs de risque et prédisposition :
Exposition solaire et pigmentation.
L'exposition solaire est le facteur de risque majeur dans la survenue des carcinomes cutanés. Son action nocive est essentiellement due aux rayonnements UVB (longueur d'ondes de 280 à 320 nm) qui entraînent un "vieillissement" précoce de la peau, probablement par induction de mutation de p53 par la lumière ultraviolette. Le risque augmente avec le temps et l'intensité d'exposition ainsi que la plus faible capacité à bronzer.
L’ozone se forme par la réaction d’un radical oxygène avec une molécule d’oxygène (dans la stratosphère des UV de haute énergie créent ces radicaux par rupture de molécules d’O2). A la surface la couche d’ozone mesurerait 3 mm d’épaisseur, le taux d’ozone dépend de l’activité solaire (cycle de 11 ans des tâches solaires), l’ozone absorbe 100% des UVC et 90% des UVB mais pas les UVA.
 L’activité humaine (pollution par NO2, oxyde nitreux, méthane, CFC) a significativement diminué le taux d’ozone stratosphérique accroissant celui au niveau de la mer qui a une activité toxique
 
 
Carcinome basocellulaire et CEC (carcinome épidermoïde cutané) sont, de très loin, les cancers humains les plus fréquents. Paradoxalement. Les fréquences relatives du carcinome basocellulaire et du CEC sont diversement appréciables selon que l’on associe, ou non, au CEC la kératose actinique (KA) et maladie de Bowen (MB). Le CEC, si on inclut les KA, est le plus fréquent des cancers humains. En excluant les KA il reste le second carcinome en fréquence mais est responsable de la majorité des décès imputables aux cancers cutanés (potentiel métastatique) hors mélanome.
Formes anatomo-cliniques et épidémiologie des CEC et de leurs précurseurs
Facteurs environnementaux
Exposition solaire : apparition des lésions en zones photo-exposées, prévalence plus importante des phototype clairs, le gradient de latitude pour des populations de même phototype, la fréquence accrue chez les travailleurs de plein air. L’apparition d'un CEC est liée à la dose totale cumulée d'UV reçus au cours de la vie. Les localisations les plus fréquentes sont le visage, le dos des mains et les avant-bras.
Sources artificielles d'UV  : PUVAthérapie >200 séances, centres de bronzage (risque accru de 10% pour 30 séances/an pendant 10 ans et de 40% pour 100 séances.
Autres facteurs de risque exogènes : arsenic, pesticides, hydrocarbures, tabac (lèvre inférieure), RTE, chimiothérapies locales prolongées.
Le principal facteur constitutionnel est le phototype clair, sinon le xeroderma pigmentosum.
Autres facteurs rares : impliqués dans moins de 1% des CEC : immunodépression iatrogène, inflammation chronique, ulcères chroniques de jambes et cicatrices, papillomavirus (impliqués dans des Bowen, mais nécessitent des cofacteurs (soleil, immunodépression)
Kératoses actiniques : prédominent sur phototypes clairs, en zones photo-exposées (avec d’autres signes d’héliodermie (rides, lentigos), très fréquent chez le sujet âgé). Lésions planes, rugueuses, d’épaisseur variable, parfois plus palpables que visibles, d’environ 1 cm, +/- érythémateuses, parfois pigmentées, avec kératine jaunâtre ou brunâtre adhérente. Elles peuvent être isolées, ou en petit nombre ou multiples, confluant parfois en nappes (cuir chevelu).
Histologie : épiderme aminci ou hyperplasique +/- corne cutanée, réaction inflammatoire qui prend volontiers un aspect lichénoïde. Anomalies kératinocytaires variables : perte de polarité, atypies cytonucléaires, dyskératose, acantholyse. Les anomalies sont discrètes et n’intéressent pas toute l’épaisseur épidermique ni les annexes (sinon in situ).
Une KA non traitée peut soit persister, soit régresser spontanément, soit se transformer en un CEC (5 à 20% des KA se transforment en CEC sur 10 à 25 ans).
Maladie de Images : #0, #1, #2, #3, #4, #5 = in situ cutané : sujet âgé avec prédominance féminine
Clinique : plaque discoïde, érythématosquameuse, souvent kératosique ou croûteuse, bien limitée, en peau couverte, d’évolution lentement progressive.
Histologie : épiderme hyperplasique, désorganisé sur toute son épaisseur avec kératinocytes atypiques (perte de polarité, noyaux hyperchromatiques, anisonucléose, mitoses, dyskératose). Variantes à cellules claires, pagétoïdes ou pigmentées.
Carcinomes epidermoide cutanes invasifs : selon certains registres du cancer : prédominance masculine (2/1), âge moyen au diagnostic (74,4 ans chez les hommes vs 77 ans chez les femmes) > de 10 ans à celui des carcinomes basocellulaires, nette augmentation d’incidence en 2 décennies (vieillissement de la population, plus de cas déclarés et traités).
Incidence 4 fois inférieure à celle du carcinome basocellulaire.
La propagation d’un CEC évolué est locale le long des fascias, périoste, périchondre, gaines nerveuses. Possibilité de métastases (surtout ganglions cervicaux), risque métastatique évalué à 2,3% à 5 ans et à 5,2% après 5 ans pour les CEC en peau photo-exposée.
Formes anatomo-cliniques des CEC
- métatypique ou mixte.
- variantes acantholytique, mucoépidermoïde et desmoplasique, à comportement agressif.
- les variantesCEC pigmenté / à cellules claires / à cellules en bague à chaton / à différenciation trichilemmale / type lymphoépithéliome sont très rares.
 
Variantes de CEC à faible potentiel métastatique
Carcinomes verruqueux : carcinome cuniculatum (jambe, pied), papillomatose orale floride (muqueuse buccale et pharyngée), tumeur de Buschke-Löwenstein (région génitale ou péri-anale). Ce sont des tumeurs de bas grade de malignité liés au HPV, d’évolution lentement progressive avec présentation clinique végétante, exophytique, mais d’extension infiltrante lente.
Histologie : prolifération bien différenciée, associant acanthose et papillomatose, sans anomalies cytologiques ou architecturale, refoulant les tissus sous-jacents. L’infiltration en profondeur est marquée, mais sans les critères habituels de la malignité. Le risque d’évolution
métastatique est faible. Aspect proche de l’épidermodysplasie verruciforme,
Carcinome métatypique : tumeurs basaloïdes mais dont les boyaux ne présentent pas la disposition palissadique périphérique classique et sont composés de cellules plus
grandes, plus claires que celles d’un carcinome basocellulaire commun. Le carcinome mixte est défini un carcinome basocellulaire à différenciation malpighienne carcinomateuse, avec 3 types de cellules : basaloïdes, épidermoïdes différenciées, et intermédiaires.
Carcinome épidermoïde à cellules fusiformes (sarcomatoïde) : forme rare en zone photo-exposée chez des sujets âgés. Différenciation kératinisante focale, dyskératose, continuité avec l’épiderme. Immunohistochimie : CK +, EMA +, CK5-6 et 34bE12 +, vimentine +/-.
D’évolution sur peau insolée peu agressive (pas en post radique).
Variantes de CEC à potentiel métastatique
Carcinome épidermoïde acantholytique : 2 à 4% des CEC, en particulier de la tête et du cou. Les lobules tumoraux se creusent de structures pseudo-glandulaires (adénoïdes), peuvant contenir un matériel amorphe, faiblement basophile, d’allure sécrétoire sans mucine identifiable au PAS, bleu alcian, mucicarmin. Présence dans les lumières de cellules dyskératosiques atypiques, parfois multinucléées. Peut évoquer un angiosarcome.
Carcinome muco-épidermoïde : coexistence d’un CEC, CK7 +, avec structures tubulaires mucosécrétantes à contenu mucicarmin / bleu alcian +. Les structures tubulaires sont bordées de cellules cubiques atypiques ACE +.
Carcinome épidermoïde desmoplasique : cellules tumorales à différenciation kératinisante, en travées +/- ramifiées au sein d’un stroma fibreux abondant occupant au moins 30% de
Kérato-acanthome : tumeur d’apparition rapide, centrée par un cratère kératosique, organisation générale symétrique de la lésion autour du cratère central occupé par de la kératine , raccordement « en bec » de la tumeur à l’épiderme voisin, de part et d’autre de ce cratère présence de grands kératinocytes à cytoplasme clair, faible index mitotique, régression spontanée en 2 à 4 mois.
Est une forme particulière de CEC, habituellement régressive.
Certains arguments sont pris en compte dans l’attitude thérapeutique :
- la durée d’évolution spontanée peut être supérieure à 4 mois
- une évolution ulcéreuse extensive est possible, surtout au niveau du nez et des paupières,
 
Facteurs pronostiques des CEC
Le T du TNM, mais mal adapté au CEC (pas de prise en compte des niveaux d’invasion dermique et hypodermique dans T1 à 3, alors que le T4 est défini par l’invasion des plans profonds musculaires / osseux) : 2 cm = seuil pronostique significatif.
Epaisseur tumorale > 4 mm (épaisseur des tumeurs ulcérées mesurée à partir de la base de l'ulcération), degré d’invasion de niveau V, hypodermique, en référence à la proposition de Clark du mélanome.
Perméations lymphatiques et/ou propagation péri-nerveuse, N+ (OS à 5 ans de 40%, une récidive ganglionnaire après curage lymphatique radical est suivie d’une évolution fatale dans la plupart des cas, influence du nombre de N+ et de R+), récidive locale et/ou traitement incomplet, grade histologique (bien, modérément, peu ou non différencié). Site anatomique du primitif : haut risque si : centrofacial (paupières, sourcils, région périorbitaire, nez, lèvres, menton, mâchoire, oreille et région peri-auriculaire, tempes), en zone non insolée (périnée, sacrum, plantes des pieds) ou sur radiodermite, cicatrice de brûlure, fistule chronique d’ostéomyélite, inflammation chronique, ulcère chronique, chez des sujets immunocompétents, CEC de l’immunodéprimé (risque X 100 chez le greffé)
 
Traitement des précurseurs des CEC :
Kératose actinique
Chirurgie conventionnelle avec marges minimales. Permet la vérification histologique du diagnostic et de l’absence de caractère invasif.
Cryothérapie et cryochirurgie : risque de cicatrice dépigmentée.
Curetage-électrocoagulation
Laser CO2 : provoque, par effet thermique, une vaporisation des tissus, avec perte de substance et nécrose de coagulation des berges. Il permet aussi un effet de coupe.
5 FU : Agent cytotoxique, antimétabolite antipyrimidique, le FU agit par inhibition de la synthèse de l’ARN messager. La crème de 5 FU à 5% (Efudix®) a obtenu l’AMM pour le traitement des KA et de la MB (1 à 2 applications / jour en couche mince et en petite quantité, pendant plusieurs semaines (3 à 4 en moyenne).
Imiquimod : est une une imidazo-quinoline, molécule immunostimulante induisant la synthèse et la libération de cytokines, à action antivirale et antitumorale. L’AMM porte sur les KA typiques, non hyperkératosiques du visage / cuir chevelu, si cryothérapie non adaptée.
Diclofénac disodique
Photothérapie dynamique(PDT) : administration d’un produit photosensibilisant par voie topique avec accumulation, dans les cellules tumorales, de porphyrines photo-réactives. Leur photo-activation par une source lumineuse adaptée entraîne l’apoptose et la nécrose sélective des cellules tumorales tandis que les tissus sains adjacents sont respectés.
Absencede preuve suffisante pour rendre obligatoire le traitement de toute KA, qu’on peut traiter si gêne (taille, épaisseur, inesthétique), le choix entre cryothérapie à l’azote liquide / autres traitements topiques, 5-FU, imiquimod, PDT et diclofénac, tient compte des spécificités de la situation du patient. Le 5-FU, imiquimod, PDT sont 3 traitements efficaces, dont les effets secondaires locaux peuvent être vifs. Ils peuvent être considérés comme un traitement de 1ère intention des KA multiples ou situées sur des zones cutanées cicatrisant mal (grade B)
 
1ère intention
2ème intention
Commentaires
KA isolée ou en petit nombre
Cryothérapie
5FU, imiquimod, diclofénac ou PDT
Classement par coût unitaire diclofénac non remboursé
KA multiples ou confluentes
5FU
imiquimod ou PDT
Cryothérapie souvent mal tolérée
KA fines
Cryothérapie ou Diclofénac
5FU,imiquimod ou PDT
diclofénac non remboursé
KA hypertrophiques
Biopsie recommandée
Cryothérapie, si suivi et biopsie possibles en cas d’échec
 
KA ne répondant pas au traitement bien conduit
Biopsie ou exérèse recommandée
 
 
Vertex, oreilles, nez, joues, front
Cryothérapie, 5FU
imiquimod , PDT
 
Zones Périorbitaires
diclofénac ou cryothérapie
5FU, imiquimod, ou PDT
Oedème inflammatoire avec une majorité de traitements, Diclofénac non remboursé
KA confluentes du vertex
5FU
imiquimod ou PDT
 
Patient peu autonome
cryothérapie
5FU, imiquimod, ou PDT, si soins infimiers disponibles
Suivi et soins à réaliser par une équipe paramédicale
Traitement en 1 temps
cryothérapie
 
 
Eloignement d’un Centre de soin
cryothérapie
5FU, diclofénac, imiquimod
Surveillance paramédicale souhaitable
Rapport coût/efficacité
Cryothérapie, 5FU
Imiquimod , diclofénac, PDT
 
 
 
Maladie de Bowen
Chirurgie : permet de vérifier le diagnostic et le caractère intra-épithélial de la lésion, traitement recommandé si petite lésion.
Cryothérapie : taux de récidive à un an de 10%, un peu > à ceux du 5-FU / PDT, non recommandée pour les MB de zones cicatrisant mal.
Lasers : coûteux et peu accessible
Le 5-FU local : efficace dans la maladie de Bowen, peut être appliqué par le patient lui-même, et a les meilleurs rapports coût/efficacité et efficacité/tolérance dans la MB pour des lésions étendues ou multiples ou siégeant dans des zones cicatrisant mal
PDT  : résultats équivalents ou > à la cryothérapie ou 5-FU, surtout si grandes lésions, ou de la partie inférieure de la jambe ou autre zone cicatrisant mal. Elle est coûteuse
Imiquimod : semble efficace dans le traitement de la MB, mais son prix est élevé comparé à celui du 5-FU, n’a pas d’AMM pour cette indication et les modalités thérapeutiques restent à optimiser
 
1ère intention
2ème intention
Commentaires
MB isolée
chirurgie
Cryothérapie,5-FU, imiquimod ou PDT
Chirurgie et cryo à éviter en zone cicatrisant mal ou à trophicité précaire. Les traitements sans vérification histologique du résultat nécessitent une surveillance post-thérapeutique
MB multiple
5-FU, imiquimod ou PDT
Exérèse chirurgicale, cryothérapie
 
MB grande taille
Exérèse chirurgicale
5-FU,Imiquimod ou PDT
L’histologie exclut toute invasion
MB hypertrophique
Exérèse chirurgicale
 
 
Zone cicatrisant mal
5-FU, Imiquimod ou PDT
 
Les traitements sans vérification histologique du résultat nécessitent une surveillance post-thérapeutique. Eviter la cryothérapie
Patient peu autonome
cryothérapie
5-FU,Imiquimod ou PDT
Surveillance et soins par une équipe paramédicale
Traitement en un temps
Exérèse chirurgicale
Cryothérapie
 
Eloignement d’un centre de soin
Cryothérapie
5-FU , Imiquimod
Surveillance paramédicale souhaitable
 
Traitement des CEC infiltrants : La chirurgie est le traitement de choix (confirmation histologique et vérification des marges d’exérèse), taux très élevé de contrôle local et de guérison (traitement de référence). Deux autres objectifs sont importants : maintien si possible d’une fonction normale, résultat esthétique satisfaisant (surtout au niveau de la face, et en péri-orificiel), nécessitant une expertise chirurgicale dans la prise en charge des cancers cutanés et avis de RCP, dès lors qu’il y a une difficulté à respecter les marges standardisées sans grever le pronostic esthétique et fonctionnel. Une radiothérapie post-opératoire est parfois recommandée.
Marges d’exérèse : standardisée de 4 à 6 mm pour les tumeurs de bon pronostic, avec histologie correctement échantillonnée, marge élargie ≥ 6 mm voire 10 mm et plus, si facteurs de risque d’extension infraclinique. Marge profonde  : l’exérèse doit intéresser l’hypoderme en respectant les aponévroses, le périoste ou le périchondre sauf si structures au contact ou envahies par la tumeur.
La technique de chirurgie micrographique de Mohs, permet une économie de tissu sain (ajustement de la perte de substance à l’extension infra clinique), ce qui améliore le pronostic fonctionnel et esthétique avec taux de guérison élevé. Ses inconvénients sont : la durée et le coût de la procédure, mobilisant chirurgien et anatomopathologiste.
En cas de marges positives (exérèse incomplète), la reprise chirurgicale est indispensable : reprise chirurgicale classique dans les mêmes conditions (marge de 5mm) ou recours à une chirurgie micrographique. S’il est mis en évidence sur la pièce opératoire des critères histologiques amenant à reclasser le carcinome dans le groupe 2, envisager une RCP pour discuter des suites du traitement.
Dans le cas d’une reconstruction par lambeau de couverture, s’assurerdue caractère complet de l’exérèse
En cas de critère(s) pronostique(s) péjoratif(s) une discussion en RCP est recommandée pour statuer sur la largeur des marges, le type de reconstruction, la nécessité ou non d’un traitement complémentaire et les modalités de suivi.
 
Si la chirurgie est impossible (contre-indication médicale ou refus du patient) ou devant un risque chirurgical d’induction de troubles fonctionnels et/ou morphologiques majeurs du fait de la localisation et de la taille
Radiothérapie : nécessité de confirmation diagnostique histologique préalable, Elle est réservée à une minorité de CEC primitifs avec problèmes particuliers de la chirurgie conventionnelle / CEC de mauvais pronostic (récidivants ou d’évolution avancée, pour lesquels le traitement chirurgical peut être associé à la RT pour améliorer le contrôle tumoral
Quand l’indication de la radiothérapie est posée, elle est adaptée et modulée selon : l’âge, autonomie, éloignement géographique du patient, la localisation et la taille du CEC, la disponibilité et la spécificité du plateau technique du service de radiothérapie
Elle n’est pas recommandée en 1ère intention si une chirurgie d’exérèse est possible, sur certaines zones : mains, pieds, jambes, organes génitaux (à une exception près : la curiethérapie des CEC du pénis)
Elle peut-être discutée en RCP et proposée en première intention :
- quand la chirurgie n’est pas possible (contre-indication, refus du patient)
- quand la chirurgie risque d’induire des troubles fonctionnels et/ou morphologiques majeurs (amputation nasale, chirurgie du canthus interne de l’œil, résection labiale, CEC facial étendu avec perte de substance ou sacrifice du nerf facial),
La radiothérapie adjuvante est indiquée si exérèse histologiquement incomplète sans possibilité de reprise chirurgicale, engainement péri-nerveux extensif, N+
Chimiothérapie systémique : échecs de la chirurgie et/ou radiothérapie, par cisplatine. La thermochimiothérapie sur membre isolé a été proposée en néo-adjuvant ou à la place de la chimiothérapie systémique palliative dans les carcinomes des membres évolués. Méthode technique lourde (melphalan, doxorubicine seule ou associée au cisplatine, l’adjonction de TNF-alpha et d’IFN-gamma au melphalan améliore le contrôle local sans amélioration de la survie globale) avec risques régionaux significatifs (lymphoedème, phlébite) et parfois graves (dissection artérielle, nécrose cutanée étendue, surinfection). Les
La chimiothérapie palliativeest non recommandée dans les CEC évolués, hors essais cliniques controlés. Elle peut être proposée en RCP dans les formes inopérables d’emblée, par extension locorégionale, et dans les formes métastatiques, +/- radiothérapie, à condition que l’état général souvent très compromis de ces patients le permette.
L’utilisation d’anticorps monoclonaux (cetuximab) reste en cours d’évaluation.
 
Chez le sujet âgé atteint de cancer, le choix du traitement et de ses modalités tient compte d’une évaluation préalable de son état, dans ses dimensions somatique, psychologique et sociale et des critères de fragilité éventuels décelés par cette évaluation.
 
Options en RCP pour les CEC à haut risque : échographie des aires de drainage, ganglion sentinelle (essais contrôlés), curage sélectif si ganglion sentinelle +. Une suspicion clinique de métastase ganglionnaire impose un examen échographique et/ou tomodensitométrique. Toute adénopathie suspecte doit être contrôlée histologiquement. Pas de curage ganglionnaire de principe si le bilan d’extension clinique est négatif.
Chirurgie des métastases : des métastases autour de CEC primitifs ou récidivés, justifient l’exérèse chirurgicale si leur nombre / taille / extension / localisation permettent l’obtention de marges macroscopiques cliniques saines. Une RTE adjuvante complémentaire est souhaitable
La lymphadénectomie de principe n’est pas recommandée en raison d’un rapport bénéfice / morbidité défavorable. La technique du ganglion sentinelle peut être envisagée dans le cas de CEC à très haut risque, dans le cadre d’essais contrôlés. Curage de nécessité si N+ clinique ou à l’imagerie.
 
Prévention primaire : limiter l’exposition solaire pendant l’enfance / adolescence, chez les sujets à risque (phototype clair), surtout en mi-journée (entre 11 heures et 15 heures), privilégier la protection vestimentaire, crèmes solaires à condition de ne pas augmenter la durée d’exposition !
Prévention secondaire : Le dépistage systématique dans la population générale ne fait pas la preuve de réduction de la morbi-mortalité. Les patients qui ont eu un CEC sont à haut risque d’avoir un autre CEC. Le dépistage d’un CEC est recommandé après 50 ans et particulièrement chez les sujets à risque définis par les critères suivants : peau claire, exposition solaire cumulée importante, héliodermie, antécédent personnel de cancer cutané, radiothérapie, ulcération chronique, cicatrice ancienne, maladie de Verneuil etc
Devant une lésion cliniquement évocatrice de KA il faut : informer le patient que cette lésion est un précurseur de CEC avec risque faible d’évoluer vers un CEC, avec traitement simple, ambulatoire, peu invasif, peu coûteux et efficace, qu’il faut examiner toute la peau pour exclure toute lésion suspecte. Les signes de transformation d’une KA en CEC sont : sensibilité à la palpation, apparition d’une érosion ou d’une ulcération saignotant facilement, l’extension et le bourgeonnement en surface, l’infiltration en profondeur.
L’histologie est indispensable au diagnostic de CEC (comme pour tout cancer). Dans les formes de bon pronostic, une exérèse peut être réalisée d’emblée, en respectant les marges de sécurité préconisées (+ examen anatomopathologique). La biopsie est indispensable si doute clinique, traitement proposé non chirurgical, chirurgie avec reconstruction importante.
La biopsie doit inclure le derme réticulaire pour dépister une composante infiltrante.
Prise en charge des CEC invasifs par le pathologiste : La méthode d’échantillonnage macroscopique varie selon la taille et la topographie de la biopsie / pièce d’exérèse :
- taille < 0,5cm : prélèvement coupé en 2, perpendiculairement au grand axe de la pièce, ou inclus en totalité
- taille de 0,5 à 3 cm : tranches parallèles, perpendiculairement au grand axe de la pièce. Pour visualiser les extrémités, il est possible de terminer de chaque côté par une ou des tranches perpendiculaires aux autres tranches (prélèvement en croix)
- taille > 3 cm : prélèvement de la tumeur perpendiculairement à son grand axe et prélèvements en rayons de roue dans les zones où la marge de sécurité est étroite
- exérèse d’une lésion sur un bord libre (hélix, paupière, narine, lèvre) : section en tranches parallèles, perpendiculairement au bord libre et contrôle de la face externe des 2 tranches distales.
Dans le CRH préciser bien sûr les mensurations de la pièce et de la tumeur, son aspect : plan, nodulaire / en relief, verruqueux, ulcéré, ulcéro-végétant, les marges
Congélation en tumorothèque : oui (#) non (#)
Type histologique : forme commune, verruqueuse, Mixte (baso-squameux), à cellules fusiformes, acantholytique, Muco-épidermoïde (adénosquameux), desmoplasique
bien / moyennement / peu différencié / indifférencié
Epaisseurmaximale de la tumeur # mm
Niveaux d’invasion  : <4, 4, >5
Embole(s) vasculaire(s) : oui / non
Engainement(s) péri-nerveux  : oui / non
Association : à une kératose ou Bowen : oui / non
Limiteslatérales et profondes en mm
 
Bilan initial : inutile pour les carcinomes in situet les CEC à faible risque
L’examen clinique comporte l’inspection de la totalité du revêtement cutané à larecherche d’un deuxième cancer, l’évaluation du phototype et de l’héliodermie, la palpation des aires ganglionnaires de drainage et un examen clinique général
Pour les carcinomes primitifs dits à risque : en plus de l’examen clinique complet : échographie locorégionale de la zone de drainage. Tout autre examen, n’est justifié que devant des signes cliniques d’appel ou par une décision en RCP du fait de la cumulation de certains critères de risque. La procédure du ganglion sentinelle peut être envisagée dans le cadre d’essais thérapeutiques ou de protocoles d’évaluation
 
Surveillance post thérapeutique : CEC avec reliquat tumoral ou faible probabilité de contrôle complet de la lésion par la chirurgie, vérifier qu’une reprise chirurgicale n’est pas possible, Sinon après discussion en RCP : radiothérapie, chimiothérapie de réduction tumorale puis chirurgie et/ou radiothérapie, Cetuximab
 
CEC N + : curage ganglionnaire complet, le CRH indique le nombre total de ganglions examinés leur taille et l’existence ou non de rupture(s) capsulaire(s) +/- irradiation adjuvante à discuter en RCP (envahissement métastatique marqué et/ou curage incomplet ou douteux)
Métastase à distance : traitement palliatif (chirurgie, si métastase accessible, RTE ou chimiothérapie).
 
Surveillance post-thérapeutique : Carcinome in situ et CEC du groupe 1 de la classification pronostique : examen clinique une fois par an, éducation du patient à l’auto examen et à l’auto détection d’une récidive, aucun examen biologique ou d’imagerie complémentaire en dehors de signes d’appel
CEC du groupe 2 : examen clinique tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans, selon les critères de pronostic puis sur une durée à évaluer en fonction des critères de gravité, éducation du patient, échographie locorégionale de la zone de drainage, tous les 6 mois / 5 ans. Si points d’appel cliniques : TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne + aires ganglionnaires +/- cérébrale ou TEP/CT et/ou IRM cérébrale (voire hépatique / osseuse). La technique combinant TEP/FDG et TDM (avec ou sans injection), est >celles de l’imagerie conventionnelle pour la détection des métastases à distance sauf pulmonaires (TDM supérieure).
CEC au stade N+ : la surveillance après chirurgie ou traitement combinée à la recherche de récidive loco régionale ou métastase à distance fera appel à échographie, TEP scan, TDM, IRM. Les types d’examen et leur rythme seront précisés en RCP en fonction de la situation clinique.
 
Traitement du kérato-acanthome : diagnostic sur pièce d’exérèse. Dans les cas atypiques cliniquement (infiltration profonde, ulcération centrale ou absence de régression) ou histologiquement (difficiles à distinguer d’un CEC bien différencié, d’architecture cratériforme) le doute justifie une exérèse carcinologique.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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