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In situ mammaire, recommandations INCA


Carcinome in situ su sein iNCA
Les carcinomes canalaires in situ CIC représentent 85 % à 90 % des cancers du sein in situ soit 7 à 8 000 cas / an. Leur incidence est croissante du fait de la généralisation du dépistage, de bon pronostic avec une survie globale à 10 ans > 95 %, le taux de récidive invasive peut atteindre 13 % en cas de traitement conservateur sans radiothérapie.
Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) représentent 10 à 15 % des cancers du sein in situ soit approximativement 0,5 à 3,8 % de l’ensemble des cancers du sein. Du fait de cette relative rareté, la prise en charge est peu standardisée.
Stratégie diagnostique devant une anomalie : découverte d’une anomalie radiologique lors d’un dépistage organisé (ou individuel) (90 % des cas)
Examen clinique, Imagerie avec mammographie et échographie bilatérales, si facteur de risque alors IRM mammaire possible. Si ACR 4 et 5 : prélèvement biopsique systématique, si ACR 3 : biopsie à discuter
Modalités techniques du prélèvement biopsique:sicalcifications : macrobiopsie percutanée avec système à aspiration (mammotome), microbiopsie par voie percutanée si macrobiopsie techniquement non réalisable. Si masses palpables et radiologiques alors microbiopsie par voie percutanée, si impossibilité technique de réaliser une biopsie percutanée alors biopsie chirurgicale
Masse palpable : examen clinique, imagerie (mammographie et échographie bilatérales), biopsie systématique
Écoulement séro-sanglant : examen clinique, imagerie (mammographie et échographie bilatérales, si facteur de risque discuter une IRM mammaire, pas de galactographie), Pyramidectomie chirurgicale
mammaire radiologique ou clinique
Maladie de paget : examen clinique, imagerie (mammographie et échographie bilatérales, si absence d’anomalie mammographique et/ou échographique : IRM mammaire), biopsie cutanée mamelonnaire 6
Traitement  : de première intention, quand il est réalisable, est une chirurgie conservatrice du sein associée à une radiothérapie, sans examen extemporané, sans curage axillaire. Si lésion palpable ou suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie ou lésion étendue de haut
grade alors ganglion sentinelle
Si marge > 2 mm alors RTE avec dose minimale de 50 Gy en 25 fractions, sans irradiation ganglionnaire, surimpression possible dans le cadre d’essais cliniques. Elle ne doit pas être le traitement de rattrapage d’une chirurgie insuffisante. Si marge < 2 mm alors reprise chirurgicale avec soit ré-excision avec marges ≥ à 2 mm puis radiothérapie, soit mastectomie de 2e intention soit mastectomie de 3e intention si ré-excision non satisfaisante
canalaire in situ
Si tumorectomie non possible alors mastectomie totale simple, sans curage axillaire, avec reconstruction mammaire immédiate ou différée. Si mastectomie pour lésion étendue non de haut grade le ganglion sentinelle peut être discuté
Traitement de la récidive : Une récidive doit être suspectée devant l’apparition d’une nouvelle anomalie clinique ou radiologique en cours de surveillance. Des prélèvements percutanés à visée diagnostique sont alors recommandés.
Récidive in situ après traitement conservateur : Mastectomie totale, reconstruction mammaire immédiate ou différée, pas de ganglion sentinelle ni curage axillaire immédiat. Si découverte d’un cancer infiltrant sur mastectomie alors curage secondaire
Récidive invasiveaprès traitement conservateur : Mastectomie totale, curage axillaire homolatéral. Traitement médical adjuvant et/ou radiothérapie à discuter. Reconstruction mammaire immédiate ou différée à discuter en fonction des traitements associés
Récidive d’un carcinome canalaire in situ traité par mastectomie
Récidive in situaprès mastectomie : excision au large avec berges saines, pas de curage axillaire, une RTE de paroi peut être discutée
Récidive invasiveaprès mastectomie : stratégie thérapeutique à définir en RCP après bilan d’extension locorégional complet
Traitement d’un CLIS :
LIN 1 : Surveillance, si facteurs de risques ou de discordance radio-pathologique : une biopsie chirurgicale peut être discutée
LIN 2 : biopsie chirurgicale, surveillance
LIN 3  : exérèse chirurgicale
Si LIN3 de type 1(classique) alors surveillance, sans reprise chirurgicale si berges atteintes
Si LIN3 de type 2 ou 3 (avec contingent pléiomorphe et/ou bague à chatons / avec nécrose), alors obtention de berges saines pour le contingent agressif, une RTE du sein peut être discutée + surveillance
Surveillance des cancers du sein in situtraités : après traitement conservateur : examen clinique annuel, imagerie (1ère mammographie de contrôle à 6 mois de la fin de la RTE), mammographie et échographie bilatérales annuelles.
Situations particulières
—Pour les femmes jeunes, une surveillance clinique biannuelle les 5 premières années est recommandée.
—Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein6, une surveillance par IRM mammaire bilatérale annuelle est recommandée.
—Si la surveillance est difficile par mammographie et échographie (sein très dense ou très remanié et femme jeune < 40 ans), une surveillance par IRM mammaire peut être discutée.
Surveillance après mastectomie : examen clinique annuel, imagerie (mammographie et échographie controlatérales annuelles).
Situations particulières
—Chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1/BRCA2 ou à haut risque de cancer du sein, une surveillance par IRM mammaire controlatérale annuelle est recommandée.
Dans tous les cas : aucun examen de recherche des métastases n’a de place dans la surveillance des CCIS traités. Il n’y a aucune indication du dosage des marqueurs tumoraux sériques.


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