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Généralités et traitement cancers des VADS INCA


Généralités
Le tabac a un effet carcinogène linéaire, la durée important plus que l’intensité de l’exposition, la stagnation de la salive contenant des carcinogènes pourrait expliquer l’incidence accrue le long des faces latérales de langue et du plancher buccal

Les variations marquées dans l’incidence et localisation des cancers ORL selon les pays sont liés aux modes de consommation différents. Alors que les formes buccales et de l’hypopharynx ne représentent que 3% aux USA, elles représentent 50% à Bombay (mâchage de bétel et de noix d’aréca), les formes du palais dur sont endémiques en Asie où l’on fume avec le bout allumé dans la bouche. La prédominance masculine est marquée en France alors que l’incidence est similaire en Inde. L’alcool est un important cocarcinogène potentialisant l’effet du tabac. L’effet carcinogène s’applique à toute la muqueuse du tractus aérodigestif, d’où le risque de multiple primitifs qui se développent à un taux relativement constant (4 à 7%/an) Des virus sont impliqués dans la pathogenèse des cancers oraux, laryngés et nasopharyngés. Le rôle de l'Herpès simplex de type 1 (HSV1) et des papillomavirus humains est discuté, ainsi que celui des HPV, une papillomatose laryngée est associée aux HPV 6 et 11, le cancer laryngé étant associé avec HPV 16 et 18.

Cancers ORL associés au HPV dans le SIDA (1) : excès de cancers épithéliaux lors du sida par rapport à la population générale. Risque accru de cancer amygdalien chez l’homme (risque relatif de 2,6 ), mais pas chez la femme. Des études ont montré la forte prévalence de l'infection à HPV dans le SIDA, responsable de CIN et carcinomes. Les thérapies antirétrovirales de type HAART n’ont pas modifié la fréquence des papillomes ni réduit l'évolution de ces lésions vers la malignit&eacute.

Infection à HPV et pathologie maligne de la sphère ORL ;(2) : On note une prévalence de la séropositivité à HPV 16, 2 fois plus élevée chez les patients avec carcinome ORL que chez les cas témoins. Le risque de carcinome ORL est associé à la séropositivité à HPV 16, alors que le risque ne semblait pas augmenté pour les autres sérotypes avec une bonne corrélation entre la positivité d’HPV 16 dans la tumeur et le sérum (p < 0,001). Un autre article souligne l’association fréquente entre cancer de l’amygdale et HPV 16, alors que les autres cancers oraux sont HPV -, les cancers laryngés étant parfois associés à ce virus (3).

A été décrit un taux élevé de cancers amygdaliens parmi les époux de femmes atteintes de cancer du col (classiquement lié au HPV, suggérant que le HPV pourrait être impliqué dans le développement de la carcinogenèse des sites amygdaliens)
Les cancers oropharyngés sont en forte augmentation suite à une incidence de + en + élevée de l’infection oropharyngée à HPV 16 (patients plus jeunes, avec adénopathies kystiques et un carcinome basaloïde). L’expression des ARN messagers E6/E7 en est l’indicateur le plus pertinent, sinon PCR / hybridation. Le pronostic paraît meilleur si carcinome oropharyngé HPV + versus le carcinome oropharyngé secondaire à l’alcoolotabagisme. Annales françaises d’Oto-rhino-laryngologie et de Pathologie Cervico-faciale : Volume 129, Issue 1, February 2012, Pages 32–38. La présence de HPV ne change pas la prise en charge
Risques professionnels : surtout adénocarcinome sinonasal (travailleurs du nickel, travail du bois et du cuir, le thorotrast est impliqué dans les cancers des sinus paranasaux, l’amiante a été associée à des cancers laryngés. Les seules association avec des radiations sont celles entre les peintures au radium et le cancer des sinus paranasaux. La RTE ne semble pas induire de seconds cancers dans le tractus aéro-digestif

La vitamine A et le bêta-carotène jouent un rôle protecteur, ainsi qu’un régime riche en fibres et fruits
Génétique : multiples anomalies non spécifiques avec LOH en 3p, 17p, 13q, 11q, 6p, 9p, 14q, les mécanismes en causes sont non spécifiques , expression d’oncogènes (myc, ras, neu, bcl, int, ems-1, cycline D1 et hst), inactivation fréquente de p16 (par méthylation, mutation, translocation), amplification des oncogènes ras, neu, int-2, et n-myc. Amplification de EGFR, mutations de p53 dans 40 à 70% et dans 20% des in situ ou dysplasies sévères
 
Examen clinique :
Comporte en plus de l'examen de la lésionl'évaluation de l'extension locorégionale ganglionnaire par une palpation cervicale, soigneuse chez un patient au cou détendu, qui est présente dans 2/3 des cas au premier examen et qui évalue une éventuelle extension tumorale interstitielle au-delà de l'axe viscéral.
Recherche d'autres localisations des VADS par un examen des fosses nasales, conduits auditifs externes, cavité buccale et oropharynx. Les résultats seront soigneusement reportés sur un schéma daté.
Les moyens mis en œuvre, outre l'examen au miroir laryngé, sont la nasofibroscopie directe, indispensable pour étudier la mobilité laryngée, la panendoscopie directe des VADS avec coloration au bleu de toluidine peut détecter plus de 19 % de lésions tumorales synchrones.
 
Bilan préthérapeutique
Outre le bilan locorégional et à distance de la tumeur, l'appréciation de l'état général et la recherche d'une tare associée susceptible de modifier la stratégie thérapeutique sont réalisées. Une tare respiratoire, cardio-vasculaire ou hépatique est particulièrement fréquente chez ces patients au long passé alcoolo-tabagique. L'appréciation d'éventuelles tares générales se fait par un examen clinique soigneux (palpation hépatique, examen neurologique, auscultation cardiorespiratoire) et des paramètres biologiques explorant l'état sanguin, nutritionnel et les fonctions hépatiques et rénales. L'évaluation du statut nutritionnel préthérapeutique présente notamment un intérêt majeur car il existe une relation étroite entre l'état nutritionnel préthérapeutique et la morbi-mortalité après le traitement.
- un bilan dentaire effectué par un chirurgien dentiste travaillant en concertation avec l'équipe pluridisciplinaire, avec extraction des dents porteuses de caries profondes, de racines résiduelles, de malpositions dentaires et/ou de dents avec parodonte pathologique. Un cliché panoramique de la mandibule est quasi-systématique pour les tumeurs de la cavité buccale.
- lorsque l'indication de conservation dentaire sera bien posée, la mise en route d'une fluoruration topique quotidienne sera proposée aux patients devant bénéficier d'une radiothérapie externe. Ce traitement consiste soit à appliquer quotidiennement un gel fluoré au moyen de gouttières souples personnalisées, soit à utiliser un dentifrice à haute teneur en fluor.
 
L'imagerie comporte une échographie cervicale (ganglions (taille, indice de Solbiati), loge HTE (larynx)).
La tomodensitométrie (TDM) et résonance magnétique nucléaire (RMN) souffrent d'un manque de spécificité. Tumeur, infection, inflammation peuvent aboutir à des caractéristiques superposables en imagerie. Nécessité d'une preuve histologique lorsqu'un traitement est envisagé et confrontation de l'imagerie avec la clinique, la biologie et l'anatomopathologie.
Le choix entre tomodensitométrie et RMN reste controversé. La plupart des spécialistes de l'imagerie ORL recommandent une RMN de première intention en raison de sa plus grande capacité à rechercher une extension tumorale aux espaces profonds dans les tissus mous ou le long du nerf dentaire inférieur (tumeur de cavité buccale), elle permet une meilleure visualisation en 3D. Le scanner étant réservé aux cas de suspicion d'envahissement osseux mandibulaire. Cependant, malgré sa moins bonne spécificité, la tomodensitométrie bien plus disponible offre à l'heure actuelle le meilleur rapport coût/bénéfice et elle est souvent demandée en première intention. Cet examen offre une meilleure résolution spatiale explorant aussi bien les tissus mous que l'os et reste supérieur à la RMN pour la recherche d'adénopathies. Sa réalisation ne nécessitant que 15 à 20 minutes, la scanographie est moins sensible aux mouvements que la RMN. L'IRM a également ses avantages. Elle n'utilise pas de radiations ionisantes ou d'iode ; elle permet une meilleure différenciation entre tissu tumoral et muscle ; elle est plus sensible pour détecter un envahissement de la moelle osseuse et l'atteinte du canal dentaire inférieur ; elle est moins parasitée que la TDM (4). Elle doit en plus bénéficier dans les années à venir d'améliorations techniques.
Le scanner et la RMN sont de référence pour les tumeurs des tissus mous qui peuvent survenir occasionnellement (5).
Tomodensitométrie et résonance magnétique peuvent s'avérer négatives pour des lésions superficielles. Inversement, elles peuvent mettre en évidence un envahissement tumoral chez des patients asymptomatiques ou dont l'examen clinique est sans particularité.
La tomodensitométrie doit être pratiquée après retrait des prothèses dentaires, avec injection de produit de contraste, réalisation de coupes en fenêtres « parties molles » et « osseuse et cartilagineuse », ainsi qu'en Valsalva, et coupes millimétriques pour préciser la localisation de la tumeur et ses extensions. Deux séries doivent être réalisées dont une dans un plan parallèle à la mandibule. Des coupes coronales aident à définir une invasion des régions profondes. Ces dernières deviennent obligatoires en cas d'atteinte du palais mou. Lorsque des coupes coronales ne sont pas réalisables, le scanner spiralé, qui permet des reconstructions, donne de bonnes informations anatomiques. Dans les tumeurs du larynx on recherchera un envahissement de la loge HTE, une disparition du liseré graisseux paraglottique, une condensation ou une lyse cartilagineuse (aryténoïde, thyroïde et cricoïde), une perte de l'ovalité sous-glottique. Pour les petites tumeurs Tl superficielles du plan glottique, le scanner a cependant peu d'intérêt.
Des adénopathies rondes à centre clair témoignent de la présence de nécrose.
L'étude en RMN est réalisée à l'aide d'une antenne crâne ou, au mieux, avec une antenne tête et cou. La bonne information du patient sur le déroulement de l'examen et l'obtention de sa coopération sont essentielles au bon déroulement des acquisitions. L'examen va comporter des vues sagittales, coronales et axiales. Après un repérage sagittal rapide, on réalise des coupes axiales pondérées en Tl. Des coupes en spin-écho T2 sont indispensables pour une bonne différenciation tissulaire. Il est préférable, pour l'acquisition d'images en séquence Tl, d'utiliser le spin-écho plutôt que les séquences rapides (écho de gradient) plus parasitées par les mouvements. Dans le bilan des tumeurs cancéreuses, l'injection de gadolinium est de pratique courante pour bien visualiser les muqueuses et une prise de contraste anormale d'origine tumorale. Néanmoins, la présence de graisse dans les espaces parapharyngés et la langue oblige à réaliser systématiquement la même séquence avant et après injection. En effet, l'utilisation de gadolinium d'emblée risque de masquer un envahissement des espaces graisseux. Une acquisition avec technique de suppression du tissu graisseux est par ailleurs recommandée.
Lors des séquences Tl, les lésions tumorales présentent un signal d'intensité intermédiaire comparable à celui des tissus musculaires, rendant l'identification de petites lésions difficile. Lors des séquences T2, l'intensité du signal va de l'hypo à l'hyperfixation selon le degré de cellularité et le contenu en eau de la région. Pour les mêmes raisons, la prise de contraste peut être plus ou moins homogène. En général, les grosses tumeurs sont plus nécrotiques et donc plus hétérogènes.
En imagerie, le meilleur critère d'envahissement tumoral ganglionnaire est la présence d'une prise de contraste périphérique avec hypodensité centrale qui témoigne d'une nécrose tumorale. Les autres arguments sont, pour les ganglions, une taille supracentimétrique, le regroupement d'au moins trois d'entre eux de taille limite dans le territoire de drainage de la lésion primitive et un contour plutôt elliptique que sphérique.
 
Le bilan paraclinique comporte également une radiographie des poumons de face et de profil, complétée d'un examen tomodensitométrique thoracique au moindre doute (systématique pour certains, mais les études actuelles coût/bénéfice ont démontré qu'elle n'était pas supérieure aux radiographies simples) et l'échographie hépatique est systématique pour certaines équipes.
 
Lésions prénéoplasiques : leucoplasie et érythroplasie (celle-ci comporte de l’in situ ou infiltrant dans la moitié des cas). Les lésions blanches peuvent être confondues avec une mucite ; lichen plan ; irritation mécanique, thermique ou chimique ; histoplasmose ; candidose. Toute modification suspecte doit être biopsiée
Clinique : Dysphagie, odynophagie (surtout si oro- ou hypopharynx, oesophage), otalgie, dysphonie (larynx), irrégularités muqueuses, ulcération, douleur, amaigrissement, masse cervicale sont les signes les plus fréquents. En cas d’otites chroniques penser à un nasopharynx si polypes unilatéraux nasaux, obstruction nasale ou épistaxis, penser à un primitif de cavité nasale ou des sinus paranasaux. Des patients se présentent avec une masse cervicale sans porte d’entrée avec nécessité d’un bilan endoscopique, les primitfs occultes les plus fréquents sont dans le nasopharynx, base de langue, amygdale ou hypopharynx.
Des métastases N+ supraclaviculaires gauches (ganglion de Virchow) peuvent se voir avec un cancer intra-abdominal.
Traitement  : la chirurgie et la RTE sont la base du traitement des carcinomes ORL. Pour les tumeurs peu évoluées N0 (stade I ou II), exérèse large ou RTE (meilleurs résultats fonctionnels et cosmétiques, mais contrôle local moins optimal avec cependant possibilité de reprise chirurgicale en cas de récidive), les résultats sont similaires pour les 2 méthodes.
Pour les tumeurs plus évoluées (stade III ou IV), combinaisons de RTE pré- ou postopératoire avec exérèse chirurgicale complète. Possibilité pour certaines tumeurs du larynx de radiochimiothérapie conservatrice d’organe.
 
Cavité Orale : le carcinome de la lèvre est le plus fréquent de la cavité buccale (> 90% de lèvre < sur le rebord vermillon), ceux de la lèvre > sont surtout des carcinomes basocellulaires.
Langue  : ¼ des carcinomes de la cavité buccale, prédomine dans 2/3 antérieurs de langue, paroi latérale et face ventrale
 
Facteurs pronostiques des carcinomes epidermoides O.R.L.(6 ;7) :
- Facteurs liés aux patients (pas d’influence formelle de l’âge et du sexe), l’opinion concernant l’âge n’est cependant pas partagée par tous les auteurs (8). L’état général est un facteur important (indice de Karnovski ainsi que l’état nutritionnel).
- Localisations tumorales : ceci est lié au degré plus ou moins marqué de lymphophilie et à la réponse à la radiothérapie et aux chimiothérapies (les tumeurs hypopharyngées répondent plus mal).
- Le stade qui est le facteur prédominant sur lequel se base l’essentiel du traitement (dimensions et mobilité de la lésion, extension aux structures musculaires et/ou osseuses.
- Le caractère exophytique ou infiltrant (plus péjoratif).
- L’épaisseur tumorale.
- Le statut ganglionnaire ; métastase avec ou sans rupture capsulaire, site de la métastase, nombre de ganglions envahis
- Les facteurs liés aux traitements :
- Qualité des marges d’exérèse qui sont très importantes ainsi que la présence ou non de perméations néoplasiques lymphatico-vasculaires.
- Réponse à la radiothérapie et la possibilité ou non d’effectuer le traitement dans les délais habituels ou non avec ou sans interruption.
- Réponse à la chimiothérapie d’induction, à noter cependant qu’aucune preuve formelle de l’efficacité de la chimiothérapie sur la survie n’a été apportée par les nombreux essais effectués depuis 20 ans.
 
La chimiothérapie en ORL correspond à 3 catégories :
- néoadjuvante, pour réduire le stade avant chirurgie ; taux de réponse de 70 à 90% (complète dans 20 à 50%), la réponse à la chimiothérapie prédit la réponse à la RTE. La chimiothérapie néoadjuvante n’améliore pas le pronostic (9).
- chimioradiothérapie concomitante avec du platine, qui est une méthode conservatrice d’organe qui donne des résultats intéressants avec une toxicité certaine mais plus de réponses et un taux accru de contrôle local.
- chimiothérapie adjuvante, pour réduire le risque d’échec locorégional ou à distance après traitement local, mais absence d’amélioration de la survie. La chimiothérapie doit être effectuée le plus vite possible soit avant soit pendant la RTE
 
Traitements palliatifs (10).
Les traitements palliatifs s’adressent aux patients avec des tumeurs évoluées ou pour les récidives après un traitement de type curateur, l’essentiel du traitement est donc de traiter les symptômes.
La douleur compressive qui peut siéger dans les parois cervicales, la région ptérygo-maxillaire, les sinus de la face. Dans le cou, les récidives peuvent s’accompagner de compression laryngée ou pharyngo-laryngée, d’une compression neurologique dans le défilé des scalènes avec un syndrome sensitivo-moteur cervico-brachial ou du plexus cervical avec névralgie péri-auriculaire de type Arnold.
Une récidive de la fosse ptérygo-maxillaire pouvant aboutir à un trismus algique invincible, l’atteinte des sinus de la face et de l’orbite par contiguité peut être responsable d’une tuméfaction douloureuse et de troubles de la vision ou de loculo-motricité. La douleur observée dans ces cas est le plus souvent intense, constante, aggravée par les sollicitations mécaniques et domine la clinique, elle retentit de façon marquée sur l’état général et doit donc être traitée en premier lieu.
Les difficultés alimentaires : elles sont fréquentes, dysphagie douloureuse par ulcération tumorale , gêne à la mastication par trismus, perte d’appétit liée à la douleur, sténose obstructive empêchant le passage des aliments voire des liquides avec rejet par les fosses nasales.
Orostome ou pharyngostome créé par l’évolution tumorale, ces difficultés alimentaires si elles ne sont pas rapidement traitées aboutissent à une baisse parfois marquée de l’état général compromettant les éventuels traitements prévus.
Difficultés respiratoires : elles doivent être dues soit à la tumeur aboutissant à une dyspnée trachéale ou laryngée, elles peuvent être dues aussi à des fausses routes plus ou moins importantes, le plus souvent dues à un obstacle tumoral basi-lingual épiglottique ou à une paralysie pharyngo-laryngée.
Ces troubles respiratoires peuvent aboutir à des états d’urgence d’étal nécessitant un traitement immédiat.
Les moyens thérapeutiques à disposition : le traitement antalgique bien sûr qui obéit aux règles classiquement admises de la gradation des classes médicamenteuses et posologies. Il ne faut pas recourir aux opiacés
L’alimentation : le plus souvent, la procédure la plus adaptée, lors de difficultés alimentaires est la mise en place d’une sonde d’alimentation qui peut, dans certains cas, s’avérer difficile du fait de l’obstacle tumoral responsable des troubles alimentaires. Une dérivation alimentaire de type gastrostomie n’est que rarement retenue, en cas d’impossibilité de pose de sonde naso-gastrique dans une situation clinique déjà très évoluée, il est bien sûr nécessaire d’avoir recours à une diététicienne pour vérifier que le type d’aliments, leur quantité et le débit d’administration sont corrects et que les conditions matérielles sont réunies pour assurer le maintien à domicile de cette sonde naso-gastrique ou de la gastrostomie.
En cas de difficultés respiratoires la corticothérapie parentérale à forte dose est en général le premier moyen thérapeutique utilisé. Il peut être cependant nécessaire de recourir rapidement à une trachéotomie. On peut parfois aussi recourir à une désobstruction par laser. Dans certains cas, la trachéotomie peut s’avérer difficile à réaliser du fait d’un important volume tumoral cervical ou du fait d’une extension tumorale endoluminale très largement sous-glottique. Le traitement palliatif n’empêche pas de prescrire un traitement cancérologique spécifique, en particulier des protocoles d’irradiation sont en cours d’évaluation, de même qu’il est toujours possible de prescrire une chimiothérapie en tenant compte cependant des effets secondaires, parfois majeurs. Le schéma thérapeutique le plus souvent proposé, quand l’état général du patient le permet, est l’association simultanée d’une nouvelle irradiation et d’une chimiothérapie par voies générales, en particulier pour les volumineuses récidives ganglionnaires compressives.
Une ré-irradiation est possible sur récidive ou second primitif à 46 Gy avec un boost de 60 à 66 Gy, avec des résultats similaires à celui d’un traitement classique (11).

Épidémiologie : avec16 000 cas / an, les cancers des VADS sont au 5ème rang des cancers les plus fréquents en France, avec 80 % d’hommes, mortalité de 5 000 / an.

Topographie
 
Histologie la plus fréquente
 
Principaux facteurs de risque
Répartition
Cavité buccale
Carcinome épidermoïde
Synergie alcool et tabac
20-25 %
Oropharynx
 
 
10-15 %
Hypopharynx
 
 
25-30 %
Larynx
 
 
30-35 %
Sinus Ethmoïde, Fosses nasales
Adénocarcinome
 
Exposition aux poussières de bois, poussières de cuir (expositions professionnelles)
< 1 %
 
Nasopharynx, Cavum, Rhinopharynx
 
Carcinome indifférencié du nasopharynx (UCNT *)
Virus Epstein Barr (EBV) ou origine géographique (méditerranée, Asie du sud-est)
 
< 1 %

Les cancers épidermoïdes ORL représentent en France > 90 % des cancers des VADS. Le tabac et l’alcool en sont les principaux facteurs de risque (effet synergique), leur absence ne doit pas faire éliminer le diagnostic.

Chez l’homme, baisse de l’incidence (diminution de la consommation d’alcool et tabac avec - 5 % entre 2000 et 2005), augmentation d’incidence chez la femme avec + 1,6 % entre 2000 et 2005) suite à l’augmentation de la consommation alcoolotabagique.

Diagnostic et bilan initial confirme le diagnostic / type histologique de la tumeur, détermine le stade (examen clinique complet ORL + palpation inspection et palpation endobuccales, otoscopie, et l’examen des aires ganglionnaires), dépiste une autre tumeur primitive synchrone (surtout autre localisation aérodigestive dont poumon et œsophage), recherche les comorbidités et contre-indications aux différentes options thérapeutiques ; nécessité du dispositif d’annonce et éventuelle évaluation gériatrique
Les cancers des VADS sont initialement pauci-symptomatiques. Le diagnostic doit être évoqué devant tout symptôme ORL unilatéral et persistant, en particulier devant une adénopathie cervicale isolée (qui doit faire l’objet en priorité d’un bilan ORL et de la cavité buccale) et otalgie unilatérale avec otoscopie normale. Le diagnostic peut être suspecté en cas d’altération de l’état général et d’amaigrissement chez un patient à risque. L’expression première par une métastase à distance est rare.
 
Principaux signes cliniques selon la topographie tumorale
Topographie de la tumeur
Signes cliniques
Sinus, fosses nasales, cavum
 
Obstruction nasale, rhinorrhée, épistaxis, déformation faciale, diplopie, hypoacousie, anosmie
Cavité buccale, Oropharynx
 
Ulcération infiltrée souvent indolore et persistante, tuméfaction, trouble de la mobilité linguale, otalgie réflexe, mobilité dentaire ou instabilité prothétique, gingivorragie, gêne à la déglutition, odynophagie, anesthésie du V3
Hypopharynx
Dysphagie, otalgie réflexe, dysphonie, douleur
Larynx
Dysphonie, dysphagie, dyspnée
Toute topographie
Adénopathie cervicale isolée

Examens complémentaires

Endoscopiedes VADS systématique, sous AG avec biopsie, évaluation de l’extension locorégionale, recherche de second primitif synchrone des VADS (+ bronches et œsophage).
L’imagerie apprécie l’extension tumorale locorégionale + aires ganglionnaires cervicales, par TDM et/ou IRM. Le scanner cervico-facial est souvent associé à un scanner thoracique(recherche de localisations pulmonaires synchrones), +/- échographie hépatique (si perturbation du bilan hépatique). La TEP n’est pas indiquée à titre systématique, discutée si risque élevé de métastases (tumeurs du cavum ou N+ cervicales sans porte d’entrée).
Marqueurs tumoraux non indiqués
Le bilan biologique (hépatique, rénal, NFS, plaquettes, ionogramme, albuminémie) et l’évaluation cardiovasculaire sont systématiques.
L’évaluation nutritionnelle initiale (mesure de l’IMC) avec restauration d’un bon équilibre nutritionnel avant le traitement est importante et conditionne le pronostic (parfois sonde nasogastrique voire gastrotomie d’emblée).
Traitement des pathologies dentaires associées (caries, parodontopathies), aggravées par la radiothérapie (+/- chimiothérapie), sacrifices osseux et dentaires liés à la chirurgie. Donc bilan dentaire systématique avec cliché panoramique dentaire. Selon le champ irradié, mise en place de gouttières dentaires de fluoration de manière définitive.
Traitement : en accord avec le patient sur l’avis de la RCP + programme personnalisé de soins (PPS), participation à des essais cliniques.
Le traitement repose sur la chirurgie et/ou radiothérapie et/ou chimiothérapie, en veillant à minimiser le risque de séquelles fonctionnelles locales (troubles de la déglutition, phonation et respiratoire). Tout patient traité pour un cancer des VADS doit bénéficier d’un suivi bucco-dentaire biannuel et d’une évaluation des séquelles fonctionnelles avec rééducation si nécessaire.
Éducation thérapeutique du patient avec arrêt de l’intoxication alcoolotabagique (aide au sevrage)
La chirurgie est la modalité de référence des tumeurs de la cavité buccale, et la radiothérapie pour les tumeurs du cavum.
Préservation d’organe dans certains cancers localement évolués du larynx et de l’hypopharynx, pour éviter la laryngectomie totale (chimiothérapie et radiothérapie), pour conserver les fonctions physiologiques du larynx (protection des VADS avec déglutition sans fausse route et sans sonde d’alimentation, une respiration et une phonation sans trachéotomie).
La chirurgie peut être réalisée par voie externe ou endoscopique avec exérèse complète en visant à préserver la fonction de l’organe atteint. Curage ganglionnaire +/- étendu, uni ou bilatéral, fonctionnel ou radical selon le siège de la tumeur primitive et le stade de la maladie. Selon la topographie et l’étendue de la résection, une reconstruction est souvent nécessaire. Une trachéotomie provisoire et/ou une alimentation par sonde entérale peuvent être nécessaires. On peut proposer dans des centres pilotes la chirurgie robot-assistée, permettant d’éviter la voie transmandibulaire avec durées de mise en place de sondes nasogastriques et de gastrostomies inférieures, une durée d’hospitalsation plus brève. Radiothérapiepar les photons d'un accélérateur linéaire de 4-5 MV concerne la tumeur (ou le lit tumoral en postopératoire) et/ou les aires ganglionnaires cervicales. Une curiethérapie est possible si tumeurs accessibles, de petit volume et bien limitées des lèvres, face, cavité buccale à distance des arcades dentaires ou de l’oropharynx. Le volume des aires ganglionnaires à irradier est discuté selon la topographie / volume du primitif, nombre / volume / siège des N +, présence ou non de rupture capsulaire.
Radiothérapie en traitement principal : conformationnelle par modulation d’intensité (65 à 70 Gy en 6,5 à 7 semaines, à raison d’une séance par jour, 5 jours par semaine), potentialisée par une chimiothérapie (ou thérapie ciblée) dans les formes localement avancées. Des schémas de fractionnement modifiés sont parfois réalisés (hypofractionnement, hyperfractionnement ou radiothérapie accélérée).
Le volume cible comprend la tumeur primitive (volume cible tumoral macroscopique, palpé ou repéré par l’imagerie ou GTV (gross tumor volume)), une couronne de tissu sain d'environ 2 cm autour de cette tumeur (zone de sécurité ou CTV (clinical tumor volume)) et les aires ganglionnaires cervicales bilatérales, y compris les ganglions parotidiens et prétragiens lorsque la tumeur siège dans la lèvre supérieure. La tumeur primitive et les aires ganglionnaires sus-hyoïdiennes sont traitées par deux faisceaux latéraux opposés et également pondérés. Les aires ganglionnaires sous-hyoïdiennes sont traitées par un faisceau antérieur jointif avec les deux précédents. La moelle épinière et le larynx sont cachés. Actuellement on s’oriente vers la radiothérapie de conformation tridimensionnelle et la modulation d’intensité des faisceaux de rayonnements avec possibilité d'utiliser le cyberknife ou la tomothérapie
Si les aires ganglionnaires spinales doivent être irradiées à une dose supérieure à 45 Gy, des électrons de 8-10 MeV sont utilisés au-delà de cette dose. Le patient est traité en position couchée, la tête immobilisée par un masque thermoformé et des caches individualisés en cerobend ou un collimateur multilame utilisés pour cacher les régions anatomiques situées à l'intérieur du faisceau et qui ne doivent pas être irradiées.
Les facteurs de pronostic défavorable sont ; le grand volume de la tumeur primitive ; le caractère infiltrant et/ou ulcérant de la tumeur ; une hémoglobinémie basse (source d'hypoxie tumorale) ; la présence d'adénopathies, leur nombre, leur volume et leur caractère nécrotique ; quand une exérèse chirurgicale a été réalisée, l'insuffisance de la résection, les emboles vasculaires, la rupture de la capsule ganglionnaire et les atteintes périnerveuses. Elle est réalisée, après extraction des dents cariées ou incluses dans les champs d'irradiation et réalisation, en cas de dents restantes, de gouttières pour prophylaxie fluorée.
Les organes critiques sont :
- la moelle épinière cervicale qui est protégée au-delà de 45 Gy ;
- les glandes parotides et sous-maxillaires ; une xérostomie (sécheresse de la bouche) ne peut être évitée (elle peut avoir des répercussions sévères sur l'état général de patients âgés), mais une technique adéquate permet parfois de protéger les pôles supérieurs des glandes parotides et les glandes salivaires accessoires du palais osseux ;
- les articulations temporo-maxillaires dont l'irradiation à forte dose peut aboutir à un trismus ; elles sont protégées autour de 50 Gy chaque fois que possible ;
- la mandibule : le risque d'ostéonécrose croît avec le volume de mandibule irradié et la dose totale. La dose totale à délivrer est de 45-75 Gy.
- Radiothérapie externe exclusive à visée curative : 70-75 Gy dans la tumeur et les ganglions atteints, 45-50 Gy dans les territoires ganglionnaires cervicaux cliniquement indemnes.
- Association de radiothérapie externe et de curiethérapie 45-50 Gy dans la tumeur primitive et les aires ganglionnaires cervicales, puis 25-30 Gy dans la tumeur primitive par iridium 192 et, 1-2 semaines plus tard, 25-30 Gy dans les ganglions cliniquement envahis par électrons (ou curage ganglionnaire cervical). Ne pas irradier de façon systématique les ganglions N0 controlatéraux de secteur 2 haut et rétropharyngés, car risque quasi nul de récidive locale et meilleure qualité de vie Cancer. 2014 Dec 15 ;120(24):3994-4002. Radiothérapie post-opératoire : délai maximum de 7 semaines post chirurgie.
Si la résection est suffisante, pas de RTE si tumeur pTl -pT2. Si T > 5 cm (pT3) ou si atteinte osseuse / tissus mous = pT4, dose > 55 Gy. Si N+ dose en N de 50-60si R- vs 65-70 Gy si Si marges aetteintes dose de 70 Gy. Pour des cancers de la cavité buccale, une curiethérapie postopératoire avec surdosage local) peut être proposée. En cas de haut risque de rechute locorégionale, une chimiothérapie de potentialisation de la radiothérapie peut être associée.
Si lésion incurable, 20 Gy en 5 fractions et 5 jours ou de 30 Gy en 10 fractions et 12 jours peut être délivrée à visée antalgique, décompressive ou hémostatique.
La radiothérapie est classiquement délivrée à un rythme de 5 fractions de 1,8 ou 2 Gy par semaine. La repopulation tumorale débute classiquement au bout de 3 à 4 semaines de traitement et, en cas d'interruption du traitement, on augmente la dose totale de 0,6 Gy / J de retard pour compenser cette accélération de la repopulation.
En cas d’irradiation dentaire, la protection par gouttière fluorée est nécessaire.
Chimiothérapie : La chimiothérapie utilisée seule n'est pas, sauf exception, curative. Utilisée en association, elle peut être :
- Néo-adjuvante, ou d'induction, c'est-à-dire délivrée avant le traitement locorégional (très utilisée mais faible niveau de preuve). Deux ou 3 cycles de cisplatine (100 mg/m² à J1) et de 5FU en perfusion continue (1 g/m² de Jl à J5) + taxotère. - Adjuvante, c'est-à-dire délivrée après le traitement locorégional. Elle peut être utilisée avec pour objectif de réduire les taux de rechutes locorégionales et de disséminations métastatiques. Les médicaments les plus utilisés sont le cisplatine, le 5FU, la bléomycine et le méthotrexate.
- Concomitante ou chimioradiothérapie, c'est-à-dire délivrée en même temps que la radiothérapie. Elle peut avoir un effet synergique avec la radiothérapie. Les médicaments les plus utilisés sont le cisplatine, le 5FU et la mitomycine C. Ils agissent en potentialisant l'action des radiations sur les cellules hypoxiques (cisplatine) ou en gênant la réparation des lésions sublétales occasionnées par les radiations. Le cisplatine est le plus utilisé et peut être délivré 1 à 2 heures avant la séance de radiothérapie, toutes les 3 semaines, chaque semaine, voire tous les jours. Cependant, les effets des radiations et des médicaments sur les tissus sains, notamment les muqueuses, s'ajoutent, ce qui peut nécessiter des interruptions de traitement.
L'expérience accumulée avec les essais randomisés et une méta-analyse font que seule la chimioradiothérapie concomitante (fort niveau de preuve et très utilisée) est actuellement utilisée pour traiter les cancers ORL localement évolués. La chimiothérapie est le traitement de base des métastases à distance des cancers de la cavité buccale.
Chimiothérapie ciblée : Le cetuximab (Erbitux) peut être proposé dans les stades II/III en association hebdomadaire à la radiothérapie avec amélioration de la survie sans rechute de 24.4 vs 14.9 mois et de la survie médiane (49 vs 29 mois), surtout pour l'oropharynx (12). (fort niveau de preuve et très utilisée).
Prise en charge d’une rechute locale ou locorégionale : Près de 90 % des rechutes ont lieu dans les 2 premières années après prise en charge initiale. La récidive est asymptomatique dans près de 40 % des cas. Elle doit être histologiquement confirmée et complétée d’un nouveau bilan d’extension (clinique, radiologique). Le bilan radiologique inclut une TDM et/ou IRM +/- TEP.
Le Traitement est discuté en RCP selon le stade à la rechute, résécabilité, traitements antérieurs avec chirurgie de rattrapage si possible et/ou une radiothérapie (+/- chimiothérapie), voire une chimiothérapie palliative.
Les progrès de la chirurgie réparatrice (avec les lambeaux myo-cutanés) ont permis d'élargir les indications de la chirurgie de rattrapage. Dans certains cas, on peut envisager des ré-irradiations avec des champs limités, surtout avec les techniques modernes (Cyberknife, Tomothérapie).
Les traitements symptomatiques ne doivent pas être négligés, notamment la prise en charge antalgique et le maintien d'un statut nutritionnel soit par sonde naso-gastrique, soit, ce qui est préférable, par mise en place d'une sonde de gastrostomie par voie endoscopique.
Les échecs ganglionnaires, s'ils sont diagnostiqués précocement, peuvent faire parfois l'objet d'une exérèse chirurgicale ou d'une reprise d'irradiation. La chimiothérapie est rarement efficace, même à court terme, sur ces récidives survenant en terrain irradié.
Les diffusions métastatiques pulmonaires ou hépatiques peuvent, dans certains cas sélectionnés, être traitées par voie chirurgicale, sinon elles le sont par chimiothérapie. Les métastases osseuses sont traitées cas par cas par irradiation.
- Curiethérapie  : elle délivre une dose élevée dans la tumeur en n'irradiant qu'à faible dose les tissus sains péritumoraux. Il s'agit d'une irradiation continue de bas débit de dose (habituellement entre 0,3 et 0,6 Gy/h, soit environ 10 Gy/j). La dose totale délivrée étant, en cas de curiethérapie exclusive, de 65-70 Gy, cette irradiation n'excède habituellement pas une semaine. Les avantages radiobiologiques de la curiethérapie par rapport à une irradiation externe classique sont :
- la dose totale est délivrée dans un temps très court pendant lequel la repopulation tumorale est inexistante
- la délivrance de la dose à faible débit favorise la réparation des lésions des tissus sains à réponse tardive, qui sont responsables des complications
- la réoxygénation des cellules hypoxiques, classiquement radiorésistantes, pourrait se produire durant une irradiation continue, ce qui rendrait la tumeur plus radiosensible (ce phénomène peut aussi s'observer après plusieurs semaines d'une irradiation fractionnée classique en raison de la diminution du volume tumoral) ;
- les cellules tumorales pourraient progresser dans le cycle cellulaire durant une irradiation de bas débit de dose et être bloquées en phase G2, radiosensible
- des études cliniques récentes ont montré qu'un meilleur taux de guérison sans complication serait obtenu avec une dose totale relativement forte (65-70 Gy) et un débit de dose relativement faible (0,3-0,6 Gy/h).
La technique la plus courante consiste à implanter dans la tumeur des tubes en plastique d'un diamètre de 1,6 à 1,7 mm. Ces tubes sont secondairement chargés par des fils d'iridium 192 de 0,3 mm de diamètre. La mise en place se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale avec intubation trachéale, en atmosphère non radioactive puisque le chargement des fils radioactifs dans les tubes en plastique est différé de plusieurs heures, qui sont mises à profit pour réaliser des radiographies (ou une scanographie de l'implant) utilisées pour effectuer la dosimétrie par ordinateur. Les tubes en plastique doivent être implantés selon les règles de système de Paris, c'est-à-dire en lignes radioactives parallèles et équidistantes entre elles. Il s'agit d'un système prévisionnel qui détermine, en fonction de la forme et des dimensions du volume cible, le nombre, la position et la longueur des lignes radioactives afin d'obtenir une distribution optimale de la dose dans le volume cible. Ces lignes sont le plus souvent disposées en deux plans « en triangles » ou « en carrés ». La dose minimale au centre du volume implanté est appelée dose de base (elle est en fait la moyenne des doses en des points situés géométriquement au centre des triangles ou des carrés). La dose totale est par convention prescrite sur une surface isodose représentant 85 % de la dose base. Si les règles d'implantation du système de Paris sont respectées, cette surface isodose entoure le volume cible qui reçoit en tous points une dose totale au moins égale à la dose prescrite, la variation de la dose à l'intérieur de ce volume étant minimale. La technique est surtout utilisée pour implanter des tumeurs d'un diamètre n'excédant pas 5 cm de la langue mobile, du plancher buccal, des lèvres et des faces internes de joue.
 
Traitement palliatif : maladie trop avancée (non résécable ou métastatique) ou contre-indications à une prise en charge curative. Si bon score de performance, monochimiothérapie / polychimiothérapie (+/- thérapie ciblée) selon traitements antérieurs et après discussion en RCP.
Les indications de la radiothérapie palliative ou du traitement photodynamique avec agent photosensibilisant sont plus restreintes. Une chirurgie à visée symptomatique peut être parfois indiquée.
Effets secondaires liés au traitement :
Après chirurgie : Complications précoces : infection, hémorragie, fistule salivaire (orostome, pharyngostome) : avec arrêt de l’alimentation orale et prise en charge en milieu spécialisé.
Complications tardives : Lymphoedème facial traité par kinésithérapie (massages, drainage lymphatique), fistule salivaire (+/- tardive, cf. plus haut), séquelles masticatoires après hémimandibulectomie (par désaxation de la mandibule restante), dysphonie (par amputation, fixité linguale ou par rhinolalie ouverte après résection vélique) ou trouble de la déglutition (par amputation basilinguale (fausses routes alimentaires vers le larynx) ou vélique (reflux alimentaire nasal) avec rééducation orthophonique et prise en charge phoniatrique, surtout après laryngectomie partielle +/- pneumopathies d’inhalation, sclérose et/ou douleurs cervicales, aggravées par les curages et la radiothérapie ( kinésithérapie). Douleur des épaules après curage (atteinte du nerf spinal et/ou racines nerveuses cervicales) : rééducation par kinésithérapie et traitement antalgique.
Complications liées à la trachéotomie : déplacement de la canule, bouchons voire obstruction de la canule, sténose trachéale, complications des implants phonatoires.
Après radiothérapie : - Effets aigus. Une radiomucite est classiquement observée à partir de 20-30 Gy et se traite par des bains de bouche ; une alimentation adaptée et l'arrêt de la consommation d'alcool et de tabac sont impératifs dès le début du traitement. Une xérostomie s'observe dès le début de la radiothérapie, persiste plusieurs années et est souvent définitive, surtout en cas de dose et/ou volume élevés. La xérostomie favorise les caries dentaires, dont la prévention consiste en l'application quotidienne de gouttières fluorées et les candidoses. Il a récemment été montré que la délivrance avant chaque séance de radiothérapie d'amifostine (200 mg/m² par voie intraveineuse) réduisait l'intensité de la xérostomie.
Une agueusie ou au moins une dysgueusie est aussi habituelle. Elle se corrige en règle spontanément en quelques mois. Une dysphagie nécessite parfois la mise en place d'une sonde d'alimentation naso-oesophagienne. La radiodermite aiguë est habituellement limitée depuis l'emploi des radiations de haute énergie. La radiodermite exsudative est maintenant exceptionnelle ; elle survient au-delà de 50 Gy et contre-indique les applications de crèmes corticoïdes. Sinon : candidose oropharyngée, dénutrition : suppléments nutritionnels.
Complications tardives Fréquentes : xérostomie - surveiller les complications locales de la xérostomie, notamment les surinfections candidosiques et l’augmentation du risque de caries. Hyposialie, pathologies dentaires : bilan dentaire semestriel et bonne hygiène orale avec traitements fluorés au long court en prévention des caries. Fibrose cervicale : kinésithérapie
(massages, rééducation). Lymphoedème cervical (jabot sousmental) : kinésithérapie (massages, drainage lymphatique). Hypothyroïdie : si irradiation thyroïdienne : dosage annuel de la TSH)
Plus rares : limitation de l’ouverture buccale avec mécanothérapie précoce. Une nécrose des tissus mous s'observe parfois, pouvant aboutir à la fistulisation, rare après radiothérapie externe, surtout en cas de tumeur très infiltrante, de forte dose totale ou de dose par fraction élevée. Elle est plus fréquente, mais de guérison plus rapide, après curiethérapie ; les facteurs favorisants sont alors la dose totale, le débit de dose, le volume irradié et l'espacement entre les sources radioactives. L'ostéoradionécrose de la mandibule est plus rare et est favorisée par la dose totale, la dénudation osseuse, une extraction dentaire moins de dix jours avant l'irradiation (particulièrement si curiethérapie). Elle peut être prévenue par le port d'une gouttière plombée individualisée durant toute la durée de la curiethérapie. Le traitement de la nécrose consiste en des antibiotiques et des corticoïdes et des aspirations locales. En cas d'échec, une oxygénothérapie hyperbare peut être proposée. La chirurgie, en particulier mandibulaire, est réservée aux échecs des traitements médicaux.
Sténose carotidienne : avis spécialisé. Dysphonie ou dysphagie : rééducation orthophonique et prise en charge phoniatrique.
Les complications postradiques peuvent être importantes et sont évolutives dans le temps.
Chimiothérapie et thérapies ciblées : Les principaux symptômes devant faire évoquer une toxicité
médicamenteuse concernent
- les troubles digestifs : anorexie, diarrhées, nausées, vomissements, mucite ;
- les troubles rénaux (nécrose tubulaire aiguë évoluant favorablement en 4 à 6 semaines, ou une insuffisance rénale chronique) ;
- les troubles auditifs (hypo-acousie, bourdonnements) ou neurologiques (neuropathies) ;
- les troubles hématologiques (neutropénie, anémie et thrombopénie) ;
- les affections cutanées et les phanères.
Suivi bucco-dentaire : biannuel, après chirurgie ou radiothérapie avec ou sans chimiothérapie. Les détartrages, soins dentaires, la pose d’appareillage dentaire ou d’implants doivent être réalisés sous couvert d’antibiotiques et d’un suivi de la bonne cicatrisation.
Rééducation orthophonique et kinésithérapie après évaluation de la déglutition / phonation avec rééducation éventuelle. Les troubles de la déglutition / dysphagie peuvent entraîner une altération de l’état nutritionnel du patient, avec risque de pneumopathie d’inhalation (parfois insidieuse). L’évaluation d’une dysphagie peut être réalisée par un examen de la déglutition sous contrôle par nasofibroscopie ou une radioscopie de déglutition.
La rééducation de la parole a pour objectif d’optimiser la mobilité des structures de phonation restantes. Elle doit être envisagée précocement en cas de chirurgie à risque : glossectomie, laryngectomie partielle ou résection large de la cavité buccale et de l’oropharynx, par des orthophonistes formés.
Après laryngectomie totale, avec ou sans prothèse trachéo-oesophagienne, une rééducation vocale par voix oesophagienne est indiquée.
Concernant les soins dentaires voir les référentiels du site oncolor
Soins dentaires avant chimiothérapie
Soins dentaires avant curiethérapie
Soins dentaires avant chimiothérapie
Remise en état dentaire avant chirurgie
Suivi carcinologique : recherche de récidives locales ou à distance, d’une seconde localisation (tumeur primitive métachrone) de maladies non cancéreuses (broncho-pneumopathies, affections cardiovasculaires, etc.).
L’éducation du patient sur les signes évocateurs d’une récidive ou d’une deuxième localisation est systématique. Le caractère permanent et/ou progressif de tout symptôme est suspect (perte de poids ou nouvelle douleur).
Examen clinique : Consultations fréquentes et régulières sur les trois premières années et s’étendant sur au moins 5 années, car près de 90 % des rechutes ont lieu dans les deux premières années après la prise en charge initiale. Le premier bilan clinique est réalisé dans un délai de quatre à huit semaines puis : tous les deux mois la première année, tous les trois mois la deuxième année, tous les quatre mois la troisième année.
L’examen clinique des VADS inclut la palpation des aires ganglionnaires cervicales et une nasofibroscopie si nécessaire. Il recherche également une perte de poids, la présence de signes fonctionnels (avec une appréciation de la phonation, déglutition et respiration).
Il apprécie l’état nutritionnel, dentaire et la consommation alcoolo-tabagique.
Une imagerie de référence à 3 mois après la fin du traitement initial peut être utile (TDM cervicale et/ou IRM cervicale (selon la localisation tumorale et les examens initialement pratiqués). Pour le suivi ultérieur, la TDM et/ou IRM ne sont pas systématiques mais orientées
par la clinique. La panendoscopie (avec éventuelles biopsies) n’est pas intégrée à titre
systématique dans le schéma de surveillance. Elle est réalisée après une imagerie afin de guider d’éventuelles biopsies.
La recherche d’une localisation métachrone peut être réalisée par : une radiographie de thorax annuelle, complétée d’une TDM thoracique en cas de doute, une fibroscopie œsophagienne au Lugol 2 % tous les 2 ans ou a minima en cas de point d’appel clinique.
Les cancers de l’oropharynx et de la cavité buccale sont ceux pour lesquels les deuxièmes localisations sont les plus fréquentes, habituellement oesophagiennes.
Les localisations initiales laryngées augmentent le risque de localisation métachrones bronchopulmonaires. La TEP n’est pas un examen de routine pour les carcinomes épidermoïdes.
Elle se discute au cas par cas pour les carcinomes indifférenciés du cavum.
Biologie : Aucun marqueur biologique n’est recommandé dans le suivi des patients.
 
Indications de la radiothérapie des cancers épidermoïdes des VADS : INCA
Oropharynx / Hypopharynx :vu le risque élevé de N+, traitement complémentaire systématique des aires ganglionnaires cervicales, par chirurgie / irradiation (unilatérale si primitif latéralisé, bilatéral si base de langue / voile du palais quel que soit le stade.
Stades précoces (T1,2 - N0 : stades I et II) : RTE en monothérapie ou après chirurgie, si risque élevé de récidive voire curiethérapie.
Stades avancés (stades III et IV) : RTE en association à une chimiothérapie concomitante à base de sels de platine ou de cetuximab (la chimiothérapie ou cetuximab en concomitant dans l’hypopharynx n’a pas encore fait ses preuves) ou après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive, après chimiothérapie d’induction, chez les patients répondeurs dans l’hypopharynx. RTE exclusive peut être indiquée chez les patients âgés ou en mauvais état général ou en cas de contre-indication.
Larynx : Pour les stades précoces, le traitement ganglionnaire complémentaire n’est pas systématique.
Stades précoces (T1,2 - N0 : stades I et II) : atteinte glottique : RTE après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive ou en monothérapie. Pour les T1 : RTE « champs étroits », limitée au larynx. Pour les T2, la chirurgie tumorale conservatrice est le traitement de référence, la RTE est une alternative possible.
En l’absence de chirurgie ganglionnaire si T1 pas d’irradiation prophylactique, si T2 : RTE discutée en RCP.
Après chirurgie ganglionnaire : RTE si N+ avec facteurs de risque de récidive.
atteinte supraglottique : RTE après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive ou en monothérapie. RTE ganglionnaire si N+ avec facteurs de risque de récidive, systématique en l’absence de chirurgie ganglionnaire.
Stades avancés (stades III et IV) : RTE en association à une chimiothérapie concomitante à base de sels de platine ou de cetuximab (la chimiothérapie ou cetuximab en concomitant dans le larynx n’a pas encore fait ses preuves) ou après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive, après chimiothérapie d’induction, chez les patients répondeurs dans le larynx. RTE exclusive peut être indiquée chez les patients âgés ou en mauvais état général ou en cas de contre-indication.
RTE ganglionnaire si N+ avec facteurs de risque de récidive, systématique en l’absence de chirurgie ganglionnaire
Cavité buccale : la chirurgie est le traitement de référence. RTE dans des situations restreintes.
Stades précoces (T1,2 - N0 : stades I et II) : Une curiethérapie exclusive peut être discutée pour les tumeurs bien délimitées, accessibles et à distance de la mandibule. RTE après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive, elle peut être réalisée par une curiethérapie de barrage.
Prophylaxie ganglionnaire systématique, surtout chirurgicale. RTE ganglionnaire si N+ avec facteurs de risque de récidive, systématique en l’absence de chirurgie ganglionnaire
Stades avancés (stades III et IV) : La chirurgie est le traitement de référence de ces tumeurs.
RTE en traitement primaire, si tumeur non résécable et/ou patient non opérable, avec chimiothérapie concomitante à base de sels de platine ou de cetuximab ou après chirurgie, en cas de risque élevé de récidive. RTE exclusive peut être indiquée chez les patients âgés ou en mauvais état général ou en cas de contre-indication
Prophylaxie ganglionnaire systématique, surtout chirurgicale. RTE ganglionnaire si N+ avec facteurs de risque de récidive, systématique en l’absence de chirurgie ganglionnaire
 
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