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Chirurgie prophylactique du cancer du sein avec prédisposition génétique


Cancer du sein et prédisposition génétique : Environ 25 % des femmes atteintes de cancer du sein ont un antécédent familial de cancer du sein. Dans 10 % des cas, un syndrome héréditaire est très probable. Parmi les « facteurs » génétiques, certains ont une pénétrance forte (BRCA1, BRCA2, p53, PTEN, CDH1) d’autres plus modérée (ATM, CHECK2, PALB2). Les allèles de très forte pénétrance sont rares en population générale (< 1 % des femmes). Les moins rares concernent BRCA1 et BRCA2 avec mutations dans 2 à 5 % des cancers du sein.
Les cancers du sein liés à BRCA1 sont souvent « triple négatif » ou basal-likeet souvent plus évolutives que les formes sporadiques, mais de pronostic similaire aux triple négatifs BRCA1 négatifs Cancer. 2011 Jul 15 ;117(14):3093-100. Les cancers du sein liés à BRCA2 n’ont pas de phénotype spécifique, mais sont de lus haut grade, RH +.
Les mutations BRCA1/2 exposent à un risque cumulatif pour la vie entière de 90% pour le cancer du sein. Le risque devenant significatif à partir de 40 ans pour BRCA1, moindre pour BRCA2 mais croissant de façon continue avec l’âge
Chirurgie prophylactique du cancer du sein avec prédisposition génétique patiente indemne : Malgré son caractère mutilant, la mastectomie bilatérale prophylactique reste la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein chez une femme indemne porteuse d’une mutation BRCA1/2. Les autres options sont la surveillance mammaire, l’ovariectomie et les traitements médicaux dans le cadre d’essais.
La mastectomie bilatérale prophylactique sans procédure de ganglion sentinelle (car excellent pronostic des rares lésions découvertes sur pièces de mastectomie prophylactique), peut être envisagée sur demande de la patiente correctement informée, après concertation du chirurgien / oncogénéticien et psychologue après période de réflexion pour la patiente.
On peut proposer une IRM mammaire
La mastectomie est soit avec : résection de peau et de la PAM soit conservation de l’étui cutané +/- PAM (= mastectomie sous-cutanée) (meilleur résultat cosmétique) +/- reconstruction mammaire, avec, cependant un risque résiduel de cancer faible, surtout si préservation cutanée et de la PAM. En cas de mastectomie sous-cutanée des prélèvements rétro-PAM sont étudiés à part, des lésions atypiques, voire malignes faisant réviser a posteriori(pas d’examen extemporané) la conservation de la PAM ou du cône mamelonnaire. NB : la technique de conservation de la PAM n’est proposée que si la reconstruction associée peut remplacer « volume pour volume » le sein naturel (sans nécessité de réduction importante de l’étui cutané pour l’adapter au volume reconstruit). Les conservations cutanées et de PAM se compliquent dans 5 à 25 % de nécrose (surtout si résection de cicatrice antérieure, incision complexe, facteurs habituels de risque vasculaire : tabac, diabète. Nécrose de la PAM dans 6 à 30 % des conservations, totale dans la moitié des cas. Les autres complications de la conservation de PAM sont la décoloration (43 %), les malpositions et distorsions.
La reconstruction par implants prothétiques est plus simple sans autre abord ni cicatrice que celui de la mastectomie et sans la morbidité des sites donneurs.
Les lambeaux libres donnent un résultat plus proche du sein naturel : volume, degré de ptose, consistance, mobilité, évolution à long terme, voire sensibilité, mais chirurgie lourde en moyens humains et matériels (microchirurgie), avec souvent 2 équipes chirurgicales pour limiter le temps opératoire qui reste long, de 7 à 10 heures et un site cicatriciel supplémentaire.
Après reconstruction : surveillance clinique, avec inspection et palpation des sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal sans imagerie systématique recommandée.
Surveillance mammaire en l’absence de mastectomie bilatérale prophylactique par IRM (malgré un taux significatif de faux positifs, mais absence d’irradiation) et mammographie/échographie annuel. Ce bilan est recommandé après 30 ans ou plus tôt si formes très précoces dans la famille. Les femmes qui choisissent la surveillance mammaire doivent comprendre : qu’il ne s’agit pas d’éviter la maladie, que la plupart des lésions identifiées lors de cette surveillance seront des cancers invasifs à risque de décès sans doute faible mais non nul, que la surveillance mammaire régulière ne garantit pas la découverte d’une tumeur de petite taille, que les cancers d’intervalle sont possibles en particulier pour les porteuses de mutations BRCA1.
Après mastectomie prophylactique : le faible risque de cancer ultérieur, de localisation surtout superficielle et le caractère anxiogène (chez ces patientes qui ont voulu une mastectomie prophylactique) d’une surveillance lourde font que l’on propose une surveillance clinique avec inspection et palpation des sites mammaires et ganglionnaires indépendants.
Ovariectomie prophylactique à partir de 40 ans en l’absence de désir de grossesse, avec réduction du risque de l’ordre de 40 - 50 % pour BRCA1 et incertaine pour BRCA2 (comme les tumeurs liées à BRCA2 sont souvent RE+, on s’attend à ce que la réduction du risque soit plus prononcée pour BRCA2 que pour BRCA1), en effet la réduction porte surtout les tumeurs RE+). Une méta-analyse de 2009 confirme l'effet préventif de l'annexectomie quel que soit le type de mutation. Cette chirurgie ovarienne est beaucoup plus souvent acceptée que la chirurgie préventive mammaire.Il n’y a pas de contre-indication au THS à doses minimales, de courte durée (3,2 ans en moyenne), après chirurgie ovarienne chez les non ménopausées si symptômes liés au climatère (non recommandé après 50 ans). Il n’y a pas lieu de contre-indiquer la pilule contraceptive chez les porteuses de mutation BRCA1 ou BRCA2. Chez les femmes jeunes, une prescription d’analogues de la LHRH sur 3 mois avant décision d’ovariectomie prophylactique, peut aider à prendre conscience du retentissement de la privation hormonale avant décision de ce geste chirurgical irréversible.
Les moyens médicaux : Les traitements par SERM sont efficaces en termes de réduction d'incidence des cancers du sein (surtout RE+) chez les femmes à haut risque familial. Cependant, ni les bénéfices, ni les risques (risques thromboemboliques) n'ont été clairement évalués, en particulier chez les porteuses de mutation BRCA1 / BRCA2.
Les traitements préventifs par inhibiteurs d'aromatase sont à l'étude.
Femme avec mutation BRCA1/2, avec cancer du sein (risque controlatéral élevé X 4 - 6 par rapport aux cas sporadiques) : La mastectomie controlatérale immédiate, ou retardée par rapport au traitement du premier cancer, est envisageable (elle réduit de 95% le risque de récidive controlatérale, mais le bénéfice éventuel sur la survie de la chirurgie préventive ou d’un diagnostic précoce du cancer controlatéral n’est pas documenté).
Traitement antérieur radiochirurgical conservateur d’un côté et MT prophylactique de l’autre, la technique de reconstruction doit donner un résultat morphologique aussi proche que possible du sein traité, car il est déconseillé de réaliser une symétrisation sur sein conservé irradié (risque de complications cicatricielles et glandulaires, techniques de plastie glandulaire difficiles à réaliser du fait de la mauvaise plasticité de la glande irradiée, risque de sein « pierreux » après ces plasties, et donc mauvais résultats esthétiques).
Sein traité déjà reconstruit, on propose la même technique de reconstruction pour la chirurgie prophylactique controlatérale, mais pas toujours souhaitée par la patiente, si reconstruction initiale par lambeau musculo-cutané (geste lourd en termes fonctionnels)
Sein traité avec mastectomie totale +/- irradiation, ou totalisation du traitement radiochirurgical antérieur : on tient compte du manque de tissu cutané du côté déjà traité, et des résultats différents d’une même technique de reconstruction sur un sein irradié d’un coté et indemne de l’autre.


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