» OVAIRE cancer de l'ovaire avec prédisposition génétique

cancer de l’ovaire avec prédisposition génétique



Cancers ovariens familiaux


Syndrome de Gorlin . Fibromes ovariens liés au syndrome, chez l'enfant ou la femme jeune, bilatéraux (75%), multinodulaires et calcifiés (++).


Syndrome de Peutz-Jeghers  : Le risque de tumeur ovarienne est multiplié par 27 et ce sont principalement des tumeurs de Sertoli et des cordons sexuels à tubules annelés (dont 1/3 seraient liées au syndrome). La plus grosse série (Young) en comportait 36% (27/74). Les critères distinctifs de ces tumeurs des cordons sexuels à tubules annelés sont un âge moyen plus faible (27 ans contre 34 ans), une bilatéralité et de petits nodules plutôt qu'une seule masse tumorale.


Syndrome de Lynch (syndrome HNPCC)  :. Si mutations de MLH1, MSH2 et MSH6, risque cumulatif de cancer ovarien < 1 %avant 40 ans est de respectivement 20%, 24% et 1 %. Les tumeurs sont endométrioïdes (35%) ou à cellules claires (17%) avec le type séreux sous-représenté (25%) par rapport à la population générale. Quelques cancers primitifs péritonéaux lors de chirurgie tubo-ovarienne prophylactique. Les tumeurs sont de faible stade FIGO (47% de stade 1). Une protéine MMR est perdue dans 92% des tumeurs.


Y penser si : tumeurs à un âge plus faible (<50 ans) ou tumeurs ovariennes et endométriales synchrones.


Environ 10 % des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique (souvent liés à une mutation des gènes BRCA1/2) et surviennent avant 60 ans. Les tumeurs de l’ovaire liées à BRCA1/2 seraient de meilleur pronostic que les cancers sporadiques, en relation avec leur sensibilité particulière à la chimiothérapie par les sels de platine. Les femmes atteintes d’un syndrome HNPCC/Lynch sont à risque accru de cancer de l’endomètre et de cancer de l’ovaire.


Cancers ovariens / pelviens liés à BRCA : En l'absence d'intervention, 60% des femmes atteintes vont développer un cancer mammaire et 20 à 40% un cancer pelvien, surtout de haut grade (séreux ou endométrioïde (20%)). La chirurgie prophylactique tubo-ovarienne découvre une tumeur maligne débutante dans 8%, mais ceci dépend de l'âge (fréquence augmentée avec l’âge). L'âge moyen des patientes symptomatiques est de 50 ans. Près de 80% des cancers débutants sont trouvés dans la trompe distale sous forme d'un carcinome séreux tubaire intra-épithélial. Dans les cancers symptomatiques (avancés), l'incidence du carcinome séreux tubaire intra­épithélial est identique à celle des patientes sans mutation germinale (environ 40%).


On soupçonne un syndrome BRCA+ si : atteinte simultanée de trompes et ovaires sur chirurgie prophylactique (10 à 15% des cancers séreux de haut grade sont BRCA+, 30 à 40% des cas avec du carcinome séreux tubaire intra-épithélial sont BRCA+). Histologie pseudo-endométrioïde ou transitionnelle, nécrose, index mitotique plus élevé et TIL (lymphocytes infiltrant la tumeur) ou histologie séreuse/indifférenciée, atypies nucléaires marquées, index mitotique élevé, noyaux géants et bizarres et lymphocytes intra-épithéliaux au premier plan.


Les trompes (et en particulier le pavillon) doivent être largement échantillonnées (coupes étagées des pavillons + coupes en rondelles du conduit tubaire). Les critères histologiques de carcinome séreux tubaire intra-épithélial (classés par importance croissante) sont les suivants : N/C élevé, épaisseur variable, nuçléoles proéminents, augmentation de la taille nucléaire, déformations réciproques des noyaux, perte de la polarité cellulaire, desquamation. Protéine p53 (diffusément positive ou complètement absente), Ki-67 élevé (> 70% dans quelques foyers au moins), expression diffuse de la cycline E et de la p16.


Il n’existe pas à ce jour de modalités de surveillance avec une efficacité démontrée.


La contraception orale est associée à une réduction importante et prolongée du risque de cancer de l’ovaire, y compris pour les populations BRCA1/2, mais la chirurgie prophylactique annexielle reste la seule validée. De plus, l'annexectomie bilatérale en préménopause réduit le risque de cancer du sein d'environ 50 %.


Chirurgie prophylactique dans la prise en charge du cancer de l’ovaire avec prédisposition génétique (mutation BRCA1/2) : L’annexectomie bilatérale par laparoscopie transombilicale est recommandée (Grade B) (risque faible de cancers tubaires), sans aucune autre prévention à ce jour. Elle réduit nettement l’incidence du cancer ovarien mais n’évite pas un éventuel carcinome péritonéal primitif, elle réduit aussi le risque de cancer du sein et augmente la survie globale. L’âge de l’intervention se discute généralement après 40 ans avec la patiente, en concertation avec le chirurgien, l’oncogénéticien, un psychologue, après période de réflexion pour la patiente.


Risque d’accident à la mise en place aveugle de l’aiguille d’insufflation et/ou du premier trocart (plaie digestive, et surtout vasculaire). La mise en place à vue, par minilaparotomie, de ce premier trocart n’annule pas le risque de complications (plaies digestives, hématome, infection ombilicale) mais elles sont découvertes plus rapidement qu’après introduction aveugle.


En attendant l’annexectomie, une contraception orale (hors contre-indication) doit être discutée.


La voie laparoscopique est recommandée. L’exploration du péritoine doit être systématique et complète. En revanche, la cytologie péritonéale et les prélèvements péritonéaux systématiques ne sont plus recommandés en l’absence d’anomalie macroscopique.


L’hystérectomie n’est pas systématiquement recommandée (elle simplifie un THS) et met les patientes sous tamoxifène à l’abri d’une néoplasie endométriale utérine (risque accru si BRCA muté), évite de rares carcinomes papillaires séreux utérins, disparition du risque de cancer sporadique du col et de l’endomètre et inutilité d’une surveillance pelvienne ultérieure. L’hystérectomie entraîne un surcroît de morbidité par rapport à l’annexectomie bilatérale seule (mortalité périopératoire d’hystérectomie pour lésion bénigne, estimée entre 5-15/10000 hystérectomies, taux de complications entre 17 et 20% (infections fréquentes, hémorragies les plus graves).


Les symptômes de privation hormonale peuvent être soulagés par un THS, oestrogénique en cas d’hystérectomie associée, oestroprogestatif sinon. Chez les femmes jeunes, une prescription d’analogues de la LHRH sur 3 mois, avant la décision d’ovariectomie prophylactique, peut aider à prendre conscience du retentissement de la privation hormonale avant la décision de ce geste chirurgical irréversible.


Les études anatomopathologiques des pièces d’annexectomie prophylactique chez les porteuses de mutation BRCA1/2 rapportent un taux élevé de lésions pré-invasives du pavillon tubaire. Certaines équipes voient dans ces « STIC » (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma) l’origine d’un nombre significatif des tumeurs séreuses pelviennes. Dans ces conditions, chez les femmes refusant la castration ovarienne mais ne souhaitant plus de grossesse, une salpingectomie bilatérale peut constituer une procédure envisageable en attendant que ne soit réalisée dès que possible, l’ovariectomie.


Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l’absence de chirurgie prophylactique. Une surveillance clinique, échographique et biologique (CA125) est cependant proposée pour les femmes non prêtes à la chirurgie annexielle.


Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n’y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique particulière.


Famille sans mutation BRCA1/2 identifiée : pour les femmes de familles sein-ovaire, l’attitude est la même que pour les femmes avec mutation, à discuter au cas par cas.


Pour les familles sein seul, l’annexectomie n’est pas recommandée.


Syndrome HNPCC/Lynch : l’hystérectomie est recommandée à la place du traitement conservateur en cas d’indication de chirurgie utérine (fibrome). Lorsque l’indication d’une annexectomie est retenue, il est recommandé d’y associer une hystérectomie prophylactique.


L’hystérectomie/annexectomie doit être envisagée en cas de chirurgie pour cancer colique


« localisé » chez une femme ménopausée (accord professionnel).


L’indication d’une hystérectomie/annexectomie prophylactique est une option qui doit être systématiquement évoquée et discutée avec les patientes atteintes d’un syndrome HNPCC/Lynch avéré après accomplissement du projet parental.


 


Syndrome HNPCC/Lynch : risque accru de cancer de l’endomètre (risque au cours de l’existence entre 40 et 60 % surtout si mutation de MSH6) / ovaire (risque au cours de l’existence entre 10 et 12 %), chez des sujets plus jeunes de 10 ans en moyenne par rapport aux cancers sporadiques, de pronostic similaire avec peu de données sur la chirurgie prophylactique pour la prévention des cancers gynécologiques lors de HNPCC / Lynch. La chirurgie pelvienne de prévention semble néanmoins efficace (réalisée en même temps que la colectomie) mais risque accru de fistule recto-vaginale si proximité de l’anastomose colorectale et de la suture vaginale. L’interposition d’épiploon et la réalisation d’une dérivation transitoire pourraient diminuer ce risque. Ce syndrome chez des patientes avec indication de chirurgie gynécologique fait recommander l’hystérectomie à la place du traitement conservateur en association à l’annexectomie.


 



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