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Cancer de la prostate + radiothérapie de prostate INCA


Synthèse Cancer de la prostate INCA
1. Le diagnostic de cancer de la prostate est porté sur l’examen anatomopathologique. La biopsie peut être demandée devant une anomalie constatée au toucher rectal (TR) et/ou une élévation du PSA sérique total. Des signes urologiques ou généraux peuvent également être associés.
2. Le PSA sérique total est le seul marqueur biologique inclus dans le bilan initial.  Au-delà de l’examen clinique et anatomopathologique, le bilan de l’extension locorégionale et à distance peut comprendre une TDM ou IRM abdominopelvienne avec injection et une scintigraphie du corps entier si ces examens ont une incidence sur la prise en charge. Une échographie rénale peut être demandée en cas de tumeurs avec rupture capsulaire (T3/T4) et/ou symptomatique.
3. À titre curatif, plusieurs attitudes thérapeutiques peuvent être proposées : chirurgie (prostatectomie totale), radiothérapie (externe ou curiethérapie).
À l’issue du bilan initial, dans certains cas, une attitude de « surveillance active » initiale est une option possible. Elle consiste à évaluer régulièrement l’évolution de la maladie (TR et dosage du PSA total tous les 6 mois, biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans) pour retarder l’initiation du traitement curatif jusqu’à l’apparition de tout événement indicatif d’une progression tumorale : stade clinique au-delà de T2a, temps de doublement du PSA inférieur à 3 ans, PSA > 10 ng/ml, > 2 biopsies positives, score de Gleason > 7, longueur du tissu tumoral > 3 mm sur au moins une biopsie.
L’abstention surveillance peut être proposée chez les patients asymptomiques et non éligibles au traitement curatif et consiste à différer l’initiation du traitement hormonal ou hormonal + RTE jusqu’à l’apparition de symptômes ou d’une élévation rapide des PSA.
Une hormonothérapie par analogue de la LHRH (+/- anti-androgènes) de durée variable peut être prescrite en association à un traitement curatif ou en monothérapie selon le stade de la tumeur.
La chimiothérapie peut être indiquée pour les cancers métastatiques hormonorésistants.
Après traitement curatif, une première consultation est réalisée entre 6 semaines et 3 mois puis elle sera reconduite annuellement. La surveillance paraclinique repose sur la cinétique du PSA total. En cas d’élévation anormale après traitement conservateur, une biopsie prostatique peut être proposée. Aucune imagerie systématique n’est recommandée pour les patients asymptomatiques.
Après hormonothérapie, le suivi clinique et du PSA total sera semestriel.
Pour les traitements curatifs, les principaux effets indésirables constatés sont des troubles urinaires (chirurgie et radiothérapie), sexuels (chirurgie et radiothérapie) et digestifs (radiothérapie) +/- réversibles ou accessibles à un traitement symptomatique.
 
Indications de la radiothérapie dans le cancer de la prostate INCA
Tumeur localement avancée et tumeur localisée : T2c ou Gleason ≥ 8 ou PSA > 20 ng/ml (haut risque). Indication de la radiothérapie conformationnelle de la loge prostatique avec hormonothérapie. Pour les tumeurs T2C avec Gleason <8, ou certains stade T3 sélectionnés (hommes jeunes, signes fonctionnels urinaires, faible risque d‘extension métastatique), une approche chirurgicale doit être discutée.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas de préciser la place de l’irradiation
prophylactique des aires ganglionnaires pelviennes.
Il n’y a pas d’indication pour la curiethérapie chez ces patients.
Tumeur localisée : T2b ou score de Gleason = 7 ou PSA entre 11 et 20 ng/ml (risque intermédiaire). Les traitements de référence chez ces patients sont la prostatectomie totale et la RTE conformationnelle. Une RTE exclusive avec escalade de dose ou associée à une hormonothérapie courte (4 à 6 mois) est possible en première intention indiquées.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas de préciser la place d’une
irradiation prophylactique des aires ganglionnaires pelviennes chez ces patients.
Tumeur localisée : T1c -T2a et score de Gleason ≤ 6 et PSA ≤ 10 ng/ml (faible risque)
Pour les patients avec espérance de vie > 10 ans, un traitement à visée curative peut être proposé.
Le choix de la stratégie thérapeutique au sein des différentes options curatives (chirurgie, RTE, curiethérapie) ou d’une surveillance active tient compte des bénéfices et risques associés à chacune selon notamment l’âge au diagnostic, les caractéristiques locales de la tumeur (volume prostatique ou existence de troubles mictionnels), les facteurs de morbidité associés, les divers contre indications et les préférences du patient.
La radiothérapie de la loge prostatique est l’une des stratégies thérapeutiques de première intention indiquées chez ces patients.
Le traitement repose sur : une RTE conformationnelle. L’irradiation des aires ganglionnaires
pelviennes n’est pas indiquée ou une curiethérapie exclusive par implants permanents de grains d’iode 125. Ses indications sont limitées à un volume prostatique < 50 cc et en l’absence de troubles mictionnels francs.
Tumeurs avec atteinte ganglionnaire pelvienne (tous T, N1, M0) : L’hormonothérapie prolongée est le traitement de référence. Une RTE de la loge prostatique étendue aux ganglions pelviens peut être indiquée si envahissement ganglionnaire limité, avec taux de PSA et score de Gleason faible. Son indication sera d’autant plus justifiée que le risque d’évolution métastatique apparaît faible.
Tumeurs métastatiques : Une irradiation à visée palliative et/ou antalgique des sites tumoraux peut être indiquée.
Après prostatectomie totale :
Radiothérapie adjuvante : indiquée si tumeur pT3 N0 M0 et positivité des marges de résection.
Chez ces patients, les données actuellement disponibles ne permettent pas de préciser le bénéfice de la radiothérapie adjuvante systématique versus une radiothérapie différée à la rechute biologique. Les données actuelles ne permettent pas de préciser le bénéfice individuel d’une radiothérapie adjuvante systématique des tumeurs pT3 N0 M0 en cas de marges de résection négatives (discussion en RCP).
Si tumeur pT2 N0 M0 avec marge tumorale de résection positive (R1 ou R2), une radiothérapie adjuvante est discutée en RCP.
Radiothérapie différée à la rechute biologique : si arguments en faveur d’une rechute locale plutôt que métastatique, une irradiation de la loge de prostatectomie est indiquée.
Elle doit alors être proposée précocement, lorsque deux dosages successifs montrent une élévation du PSA > 0,2 ng/mL.
 
Deux principales techniques sont possibles suivant les ressources dont on dispose en matière
d’équipement ou d’accès à l’imagerie :
Traitement avec simulation virtuelle : radiothérapie conformationnelle en trois dimensions.
Traitement avec simulation virtuelle : radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité.
La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité est recommandée pour les doses au-delà de 76 Gy.


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