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Chirurgie carcinologique digestive


Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales.
Chirurgie carcinologique, volume opératoire et spécialisation
La chirurgie garde une place prépondérante dans la stratégie thérapeutique, souvent multidisciplinaire, de la plupart des cancers digestifs. La qualité des techniques chirurgicales est par conséquent l’une des garanties nécessaire pour obtenir de bons résultats à court et à long terme. De façon de plus en plus factuelle dans la littérature, la qualité de ces résultats semble corrélée d’une part au nombre de patients opérés par centre ou par chirurgien, et d’autre part à l’expérience et à la spécialisation du chirurgien.
L’influence positive de l’effet volume sur la qualité des résultats est suggéré dans la littérature à la fois de façon générale quel que soit l’organe traité ou de façon plus spécifique par organe, pancréas, oesophage, estomac, foie, colon et rectum. Toutes les études sur ce sujet ne sont pas concordantes puisque certaines ne montrent aucune relation entre le volume de patients opérés par centre ou par chirurgien et les résultats à court et long terme pour les cancers colorectaux, du pancréas, de l’oesophage, du foie et de l’estomac. On relève également dans ces études une grande hétérogénéité des seuils utilisés : pour les cancers colorectaux, les seuils annuels varient de 7 à 61 par an pour les centres dits à bas débit et de 18 à 201 pour les centres dits à haut débit ; pour les cancers gastriques, les seuils annuels varient de 6 à 30 patients par an. L’importante variabilité des seuils utilisés par type d’organe dans ces articles, ne permet pas de définir un seuil minimal de patients, critère qui n’est pas, en lui même, garant d’un résultat de qualité.
Par ailleurs, ce critère ne saurait être applicable qu’à la chirurgie pour cancer en excluant les mêmes gestes effectués pour des pathologies bénignes.
A la suite des travaux réalisés dans le cadre du plan cancer, un seuil d’activité annuel minimale par structure de soin a été défini et publié dans l’arrêté ministériel du 29 mars 2007. Pour notre spécialité, ce seuil a été fixé à 30 patients opérés quel que soit l’organe, seuil en deçà duquel, hors urgence, le centre n’a pas l’autorisation d’opérer un patient pour cancer.
La spécialisation et l’expérience du chirurgien sont également des facteurs influençant la qualité des résultats du traitement chirurgical. La prise en compte de ce critère est difficilement applicable puisque la définition de la spécialisation est variable d’un pays et d’un continent à l’autre. Ce critère est inapplicable en France puisque cette notion de spécialisation par organe n’a jamais été définie ni pour le chirurgien ni pour la structure de soin.
De nombreux arguments dans la littérature montrent que l’équipe chirurgicale et le chirurgien ont une influence sur les résultats de la chirurgie pour cancer.
Cancer et chirurgie coelioscopique : Il est recommandé de faire des essais contrôlés randomisés afin d’évaluer les mesures suivantes :
1. Eviter toute manipulation tumorale avec les instruments
2. Faire une incision d’extraction suffisamment large pour éviter tout contact de la tumeur avec les berges de l’incision et protéger de la paroi avec une jupe ou extraire la pièce opératoire dans un sac
3. Fixer les trocarts pour prévenir la fuite de gaz à travers leurs orifices
4. Laver la cavité péritonéale au sérum physiologique ou avec un agent tumoricide (par
exemple la povidone iodée à 10%) et aspirer les épanchements avant l’ablation des
trocarts
5. Exsuffler le pneumopéritoine trocarts en place
6. Laver les orifices de trocarts et le site d’extraction au sérum physiologique ou à la
povidone iodée
Oeophage et Jonction OesogastriqueDans le cancer de l’oesophage et de la JOG, l’obtention d’une résection complète R0 avec des marges tumorales longitudinales (supérieure et inférieure) et circonférentielle indemnes de tout envahissement néoplasique est recommandée.
Si cet objectif ne peut être envisagé a priori, un traitement médical exclusif doit être proposé.
Marge longitudinale :
Marge supérieure Une marge longitudinale supérieure per-opératoire d’au moins 8 cm est recommandée pour les carcinomes épidermoïdes et pour les adénocarcinomes de l’oesophage et de la JOG.
Il est recommandé de faire systématiquement un examen extemporané de la recoupe chirurgicale, du fait de la possibilité de « skip lesions » dans le carcinome épidemoïde et d’un envahissement longitudinal sous-muqueux dans l’adénocarcinome
Marge inférieure : Une marge longitudinale inférieure d’au moins 5 cm est recommandée pour les cancers de l'oesophage et de la JOG. Un examen extemporané de la marge de section est recommandé pour les volumineuses tumeurs de la JOG infiltrantes et peu différenciées
Marge circonférentielle latérale > 1mm est recommandée. Une médiastinectomie postérieure monobloc est recommandée afin de diminuer le taux d’envahissement de la marge circonférentielle.
Curage ganglionnaire et voie d’abord :
Curage ganglionnaire :Le prélèvement d’au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandé pour l'évaluation correcte du statut ganglionnaire. Il est aussi recommandé d’utiliser le nombre de ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme facteurs pronostiques.
Un curage du compartiment abdominal standard (ganglions para-cardiaux droit et gauche, de la petite courbure et du pédicule gastrique gauche) est recommandé quelle que soit la localisation tumorale oesophagienne.
Un curage abdominal étendu (ganglions du tronc coeliaque et de l’origine des artères hépatique commune et splénique) peut être proposé en cas de tumeur des 2/3 < ou du cardia.
Un curage 3 champs n’est pas recommandé pour les tumeurs du tiers moyen et < de l’oesophage et celles de la JOG. Le curage 3 champs est néanmoins recommandé pour les tumeurs du tiers >de l’oesophage
Voies d’abord
Pour les tumeurs de l’oesophage sus-carinaire un abord 3 voies est recommandé.
Pour les tumeurs de l’oesophage thoracique sous-carinaires et de la JOG de type I de Siewert, l’oesophagectomie transthoracique en bloc avec un curage 2 champs étendu est recommandée. L’oesophagectomie transhiatale avec curage 2 champs, abdominal et médiastiastinal inférieur constitue une alternative en cas de contreindication à la thoracotomie ou de risque opératoire élevé.
Pour les tumeurs de type II, 2 gestes sont possibles : soit la gastrectomie totale avec oesophagectomie partielle soit l’OGPS (par voie transthoracique ou transhiatale). Pour les tumeurs de type III une OGT, avec curage similaire à celui du cancer de l’estomac, est recommandée
Pour les tumeurs de le JOG de type II (et de type III), une exérèse par TPLG n’est pas recommandée.
Préparation de la pièce pour l’examen anatomopathologique : Il est recommandé que le chirurgien lui-même prépare la pièce opératoire avant envoi pour examen anatomopathologique (afin d’évaluer la qualité carcinologique de l’exérèse), mesure les marges supérieure et inférieure in situ et ex-situ, et envoie ou repère les groupes ganglionnaires séparément, à l’exception du tissu cellulo-ganglionnaire péri-tumoral qui doit être laissé en place afin d’évaluer la marge circonférentielle.
Estomac :
Etendue de l’exérèse gastrique en cas de cancer invasif ? En cas de cancer gastrique distal (antral), une gastrectomie distale est recommandée avec une marge de résection > d’au moins 5 cm. En cas de cancer du corps de l’estomac, une gastrectomie totale est recommandée
Etendue du curage ganglionnaire dans le cancer invasif ? curage D2 avec splénectomie non recommandé. Le curage D1,5 (D1 + curage cœliaque coronaire stomachique hépatique, et en cas de gastrectomie proximale splénique sans splénectomie) est recommandé afin d’obtenir un staging ganglionnaire suffisant (minimum de 25 ganglions).
Un curage D1 peut être recommandé si cancers de stade I, et risque opératoire élevé (minimum de 15 ganglions. Un curage plus étendu que D2 (D2+, D3, D4), ne peut être recommandé hormis protocoles d’études cliniques.
Cancer superficiel de l’estomac : Le cancer superficiel de l’estomac (CSE) se limite à la muqueuse et à la sous muqueuse, quelque soit le statut ganglionnaire.
Etendue de l’exérèse gastrique : superposable à celle du cancer invasif
Curage ganglionnaire : superposable à celui du cancer invasif. Si cancer intra-muqueux, le curage au-delà de D1 est inutile (jamais de métastase ganglionnaire en N2), si cancer sous-muqueux, le curage D1,5 (sans splénectomie et emportant au moins 10 ganglions) est recommandé pour un staging précis.
Cancer de l’estomac localement avancé : résection R0 recommandée avec marge > de 5-6 cm et marge < de 2-3 cm. Si ces marges ne peuvent être respectées, si N+ macroscopique ou tumeur peu différenciée, une extemporanée de la tranche de section est recommandée. Après résection R1, ré-intervention discutée en RCPsi possibilité raisonnable d’obtenir une résection R0) et si N0. Gastrectomie totale systématique non recommandée sauf linite gastrique.
Une résection élargie aux organes de voisinage est recommandée chez des patients sélectionnés si M0 si résection R0 envisageable, et tumeur non indifférenciée.
Chirurgie palliative : En palliatif (stade IV), gastrectomie possible après discussion en RCP si tumeur symptomatique avec2 ou moins de critères de gravité : âge > 70 ans, un des critères de non curabilité des cancers gastriques (métastases hépatiques ou ganglionnaires à distance ou péritonéales ou résection qui ne peut être que R2). La place de la dérivation gastrojéjunale palliative est discutée en RCP par rapport à la prothèse endoscopique
Foie et voies biliaires
En 2008, le traitement de référence à visée curative des tumeurs primitives ou secondaires du foie et de la voie biliaire est la résection chirurgicale. La résection hépatique n’est utile : a) que si d’éventuelles métastases extra-hépatiques sont résécables ; b) que si la résection est complète. On sélectionne les patients potentiellement résécables à l’issue du bilan préopératoire, discute une coelioscopie exploratrice chez des patients à haut risque de non-résecabilité et propose aux candidats à la résection, un traitement carcinologique adapté : marge de résection, étendue et nature de la résection, picking ganglionnaire ou lymphadénectomie systématique, chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante.
Notions générales
L’utilisation de l’échographie per-opératoire est recommandée car elle peut modifier la prise en charge thérapeutique
Principes généraux de la résection hépatique. Le principal impératif carcinologique est l’obtention d’une marge de résection R0. Une résection hépatique emportant 3 segments hépatiques (type hépatectomie gauche) est une résection majeure. Une résection hépatique est anatomique si elle permet la résection en bloc de la tumeur et du territoire portal concerné centré sur un pédicule glissonien. Le principal risque peropératoire de la chirurgie hépatique est l’hémorragie (les transfusions et morbidité postopératoire sont des facteurs pronostiques de survie à long terme). L’hémorragie est minimisé par une technique adaptée, une voie d’abord large, le recours à des clampages vasculaires (du clampage sélectif à l’exclusion vasculaire). La tactique opératoire doit être programmée à l’avance pour préserver le futur foie restant (fonction, volume, optique de ré-intervention ultérieure), surtout en cas d’hépatectomie large ou de foie pathologique (hépatopathie chronique, foie de chimiothérapie) en utilisant éventuellement des clampages vasculaires adaptés. L’insuffisance hépato-cellulaire est la principale cause de mortalité des hépatectomies. Outre l’infection et l’hémorragie, la fonctionnalité du foie résiduel est un facteur d’insuffisance hépato-cellulaire (importance d’évaluer le volume de foie restant). L’embolisation portale (pour augmenter ce volume résiduel), est un moyen de prévention de l’insuffisance hépato-cellulaire en particulier sur les foies pathologiques.
Carcinome hépatocellulaire : Marge de résection R0 (mais dont la taille ne peut être précisée de façon factuelle) recommandée. La résection anatomique du CHC est recommandée en raison du mode d’extension de cette tumeur en tenant compte du volume de foie résiduel et de la fonction hépatocellulaire. La voie d’abord antérieure (sans mobilisation première du foie) est recommandée en cas de volumineux CHC du foie droit.
Curage ganglionnaire systématique non recommandé dans le CHC si hépatopathie chronique, il est recommandé si CHC fibrolamellaire sur foie sain.
La destruction par radiofréquence des CHC de petite taille (<5cm) et uniques est une alternative à la résection chirurgicale selon la localisation tumorale, son accessibilité, son aspect macroscopique, ses rapports avec les éléments vasculo-biliaires et de la fonction hépatocellulaire. Dans des cas sélectionnés (CHC £3cm centraux sur cirrhose), la RF est recommandée car elle a des résultats équivalents à la résection au prix d’une moindre morbimortalité.
Métastases hépatiques des cancers colorectaux (MHCR) : Le curage ganglionnaire systématique ou un picking ganglionnaire non recommandés si MHCR. Si N+ pédiculaire et résécabilité des MHCR de classe I, la chirurgie avec lymphadénectomie ne peut être contre indiquée. Si N+ coeliaque, et résécabilité de classe II, chirurgie non recommandée.
Un site extra-hépatique associé à des MHCR (incluant les adénopathies pédiculaires) n’est pas une contre-indication à la résection hépatique s’il peut être réséqué en totalité
Une marge de sécurité R0 pour les MHCR, quelle que soit sa taille, est recommandée car elle permet d’améliorer significativement la survie et de diminuer la survenue de récidive
Une résection anatomique ne peut pas être recommandée pour les MHCR car elle n’augmente pas le taux de résection R0. L’étendue de l’exérèse doit mettre en balance l’impératif de marge R0 avec le volume hépatique résiduel
L’utilisation de la radiofréquence peropératoire est recommandée dans certaines conditions (moins de 3 lésions, < 3 cm et à plus de 0,5 cm des voies biliaires) si elle permet d’élargir en peropératoire les indications de résection hépatique R0.
Cholangiocarcinome intrahépatique (CIH) : Le curage ganglionnaire et le picking ganglionnaire systématiques dans le Cholangiocarcinome intra-hépatique (CIH) ne sont pas recommandés. Une extension ganglionnaire macroscopique est une contre-indication à la chirurgie. Aucune recommandation ne peut être faite sur d’éventuelles modifications du geste chirurgical en fonction de l’aspect macroscopique du CIH.
La résection R0 est recommandée pour les CIH, mais la résection anatomique, la résection du segment I et de la voie biliaire principale ne sont pas recommandées
Cholangiocarcinome du hile ou tumeur de Klatskin : Un curage ganglionnaire pédiculaire est recommandé de manière systématique au cours d’une résection pour cancer du hile. L’intérêt d’un picking des ganglions paraaortiques ne peut faire l’objet de recommandation factuelle.
La résection hépatique avec marges R0 est recommandée pour les cancers du hile . Le principe d’une résection mono-bloc du hile hépatique afin de ne pas mobiliser la tumeur est recommandé.
Carcinome de la vésicule biliaire (CVB) : Etendue de l’exérèse :
- Pour les tumeurs Tis ou T1a, la cholécystectomie seule est recommandée.
- Pour les tumeurs T1b, compte tenu du taux élevé de N+, la résection du lit vésiculaire (IVb-V) et un curage ganglionnaire du pédicule hépatique sont recommandés.
- Pour les tumeurs T2, T3, T4, N+, objectif de marges de résection R0 en adaptant l’étendue de la résection hépatique.
- Si nécessité de résection secondaire après coelioscopie, nécessité d’exérèse systématique des orifices de trocart.
- Une conversion est recommandée en cas de suspicion percoelioscopique d’un cancer de la vésicule biliaire.
Curage ganglionnaire : Le curage ganglionnaire du pédicule hépatique est systématique dans le CVB ³T1b
- La présence de N+ pédiculaires ne contre indique pas la résection à visée R0
- Curage systématique para-aortique non recommandé car n’améliore pas la survie des patients N+. Si N+ para-aortique, pas de résection étendue car survie très faible.
Résection de la voie biliaire principale (VBP) : La résection de la VBP n’est pas recommandée systématiquement.
- Une extemporanée de recoupe du canal cystique est recommandée.
- Résection de la VBP dans les tumeurs volumineuses sans envahissement direct du pédicule hépatique ou de tumeur limitées au canal cystique ou au collet vésiculaire.
Résection vasculaire et duodénopancréatectomie céphalique (DPC)
La résection de veine porte ne peut être recommandée en routine (mais peut s’inscrire dans une stratégie agressive, après concertation multidisciplinaire dans le cadre
d’équipes expertes pour obtenir une résection R0). Aucune recommandation ne peut être donnée concernant la place de la DPC dans le CVB. La place de ces résections combinées reste à définir.
Pancréas
Adénocarcinome de la tête du pancréas : Contre-indications de la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) si :
- extension métastatique hépatique, péritonéale ou ganglionnaire à distance (aorticocave), extension artérielle (tronc coeliaque, artère mésentérique supérieure, artère hépatique), envahissement veineux complexe (circonférentiel, avec cavernome) ou avec extension à la lame rétroportale envahissant la gaine artérielle.
Le staging préopératoire de l’adénocarcinome de la tête du pancréas repose surtout sur la TDM abdominale spiralée avec injection vasculaire artérioparenchymateuse et portale et coupes fines (2 à 3 mm) centrées sur l’étage sus-mésocolique. En présence d’une tumeur clairement résécable sur les données de cet examen, il n’est pas recommandé de réaliser d’autres examens (dont la laparoscopie à titre systématique).
Aucune recommandation factuelle sur l’intérêt d’un curage ou même d’un « picking » ganglionnaire aortico-cave systématique ne peut être faite. La mise en évidence à ce niveau d’un ganglion macroscopiquement suspect implique de l’examiner en histologie extemporanée ; si celle-ci montre que le ganglion est métastatique, une pancréatectomie est contre-indiquée.
Technique de la DPC
En dehors des cas de doute sur l’envahissement de la lame rétro-portale, circonstance dans laquelle on doit commencer par le contrôle premier de l’artère mésentérique supérieure avant toute section digestive ou pancréatique (accord d’experts), une résection R0 pour adénocarcinome céphalique doit comporter les étapes suivantes
- section de la voie biliaire principale sous le confluent biliaire supérieur ; squelettisation” de l’artère hépatique et de la veine porte pédiculaire,
- section pancréatique isthmique avec examen histologique extemporané systématique de la tranche de section,
- dissection et mobilisation circonférentielle de l’axe veineux mésentéricoportal,
- mise à nu de l’hémi-circonférence droite de l’artère mésentérique supérieure, ce qui permet l’exérèse complète de la “lame rétro-portale” ou “pancréas rétro-vasculaire”.
Au cours de la DPC pour adénocarcinome de la tête du pancréas, une lymphadénectomie régionale est recommandée et doit emporter les ganglions péripancréatiques antérieurs et postérieurs, hépatiques propres et communs, pédiculaires hépatiques, et situés au bord droit du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
La lymphadénectomie « étendue » qui emporte tous les relais cœliaques, ceux situés au bord gauche de l’artère mésentérique supérieure, et les ganglions aortico-caves n’est pas recommandée.
Il est recommandé selon l’habitude du chirurgien de réaliser soit une DPC avec conservation du pylore soit une DPC avec gastrectomie distale car elles ont une morbi-mortalité équivalente et un pronostic à distance identique. Néanmoins, la DPC avec antrectomie est recommandée si la localisation de la tumeur (partie haute de la tête) expose à une résection R1 en cas de conservation pylorique
Il est recommandé d’élargir en monobloc la duodénopancréatectomie céphalique :
- à l’axe veineux mésentérico-porte, lorsque l’extension néoplasique est limitée à l’axe veineux car l’élargissement peut permettre une résection curative (R0), avec : a) une mortalité et une morbidité post-opératoires et b) une survie comparables à celles des DPC sans résection veineuse de nécessité ,
- au côlon droit, en cas d’envahissement du mésocolon.
Il est recommandé que la pièce opératoire soit préparée par le chirurgien avec un repérage des limites de résection et d’un éventuel envahissement vasculaire
 
Adénocarcinome du pancréas gauche : Une pancréatectomie caudale pour adénocarcinome canalaire est contre-indiquée en cas d’extension métastatique hépatique, péritonéale ou ganglionnaire à distance (aortico-cave), ou d’extension artérielle (artère mésentérique supérieure, artère hépatique).
Une extension veineuse au confluent splénomésaraïque ou artérielle au tronc cœliaque peut faire discuter une exérèse chez un patient à faible risque opératoire, à la condition que ces résections vasculaires permettent une exérèse R0. Une laparoscopie est recommandée pour rechercher des métastases hépatiques ou péritonéales d’un adénocarcinome du pancréas corporéo-caudal.
Une résection R0 pour adénocarcinome corporéo-caudal devrait comporter les étapes
suivantes :
- section de l’isthme à proximité de l’artère gastroduodénale,
- “squelettisation” de l’artère hépatique et de l’axe veineux mésentérico-porte,
- ligature proximale des vaisseaux spléniques,
- curage du bord gauche du tronc coeliaque et de l’AMS
- mobilisation de la pièce par décollement du mésogastre postérieur ou, en cas de doute sur une extension au fascia para-rénal gauche, ouverture de la loge rénale gauche. La préparation de la pièce opératoire doit suivre les mêmes règles que pour une DPC.
Tumeurs endocrines du pancréas : Une pancréatectomie guidée par la localisation de la tumeur (pancréatectomie céphalique, gauche ou médiane) et associée à une lymphadénectomie, est recommandée pour : les tumeurs endocrines non fonctionnelles > 3 cm, les tumeurs associées à des N+ détectables en préopératoire ou en peropératoire, ou les tumeurs secrétantes (sauf insulinome)
Une énucléation est recommandée pour les tumeurs non sécrétantes ou les insulinomes < 3 cm, sauf risque opératoire élevé ou N+ en peropératoire.
Un élargissement, principalement aux vaisseaux, et la résection de métastases hépatiques synchrones peuvent être justifiés et doivent être discutés.
La résection n’est pas recommandée en cas de tumeur endocrine peu différenciée, dont le MIB (index mitotique) est élevé.
Adénocarcinome ampullaire : Une ampullectomie est indiquée pour une tumeur non ulcérée, limitée à l’ampoule, N0 en écho-endoscopie, et sans caractère infiltrant sur les biopsies, sous couvert d’extemporanée intéressant au minimum les limites canalaires de résection. Une DPC est indiquée dans les autres cas (sauf risque opératoire élevé). Elle doit répondre aux mêmes critères qualités que la DPC pour adénocarcinome pancréatique. Les facteurs pronostiques sont : l’aspect morphologique polypoïde ou ulcéré, la taille tumorale, le statut ganglionnaire (nombre de ganglions examinés et envahis), la différenciation histologique, l’invasion de la paroi duodénale / pancréas, emboles vasculaires et/ou d’infiltrations péri-nerveuses, présence d’un adénome associé.
Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale (à l’exclusion des cancers du hile) : Dans le cadre des cholangiocarcinomes pédiculaires, une résection de la VBP pédiculaire associée à une DPC est recommandée si la tumeur atteint le bord supérieur du pancréas, ou s’il s’agit d’un kyste du cholédoque dégénéré.
Une résection limitée à la VBP pédiculaire associée à une lymphadénectomie locorégionale est indiquée pour les tumeurs sus-pancréatiques, sous couvert d’une extemporanée affirmant le caractère sain des limites de résection
Les facteurs pronostiques sont : taille tumorale, aspect morphologique papillaire ou infiltrant, la ou les marge(s) de résection biliaire, le statut ganglionnaire (nombre de ganglions examinés et envahis), emboles vasculaires et/ou d’infiltrations péri-nerveuses, la différentiation histologique.
Adénocarcinome du duodénum : Une résection segmentaire du duodénum peut être envisagée pour les localisations proximales (D1) et distales (D3-D4) peu infiltrantes. Une DPC est recommandée dans les autres cas
Côlon : Ligature première des vaisseaux : Dans le cadre des colectomies pour cancer, une ligature « première » des vaisseaux n’est pas recommandée de manière systématique. La ligature des vaisseaux à l’origine est recommandée afin de permettre l’examen du maximum de ganglions possible et donc une meilleure stadification tumorale. En l’absence de donnée spécifique dans la littérature, c’est la recherche de ce nombre maximal de ganglions à examiner qui doit guider les ligatures vasculaires dans les territoires de drainage mixte. Ainsi, il est recommandé qu’une colectomie droite pour cancer de l’angle colique droit emporte les vaisseaux coliques supérieurs droits à leur origine, alors qu’une exérèse aussi poussée peut se discuter pour une petite tumeur du cæcum. Le même raisonnement conduit à recommander une section à leur origine des vaisseaux coliques supérieurs droits et gauches pour l’exérèse d’un cancer du colon transverse
Marges de résection intestinale : Une fois les impératifs de curage ganglionnaire respectés, une marge longitudinale d’au moins 5 cm est recommandée. Pour les tumeurs infiltrantes, marge longitudinale de 10 cm si possible sans risque chirurgical supplémentaire
Exclusion luminale de la tumeur et préparation des berges anastomotiques : En l’absence d’arguments factuels sur son utilité, l’exclusion endoluminale de la tumeur ne peut faire l’objet d’une recommandation spécifique, un essai clinique est souhaitable. Le badigeonnage des berges anastomotiques avec une solution tumoricide (povidone iodée, chlorexidine-cetremide) n’est pas recommandé à titre systématique. La protection pariétale au cours d’une colectomie pour cancer est recommandée.
Ovariectomie prophylactique : non recommandée à titre systématique. Il faut explorer les ovaires lors d’une colectomie pour cancer avec, au moindre doute, soit une biopsie avec extemporanée, soit une exérèse bilatérale en cas de métastases synchrones.
Résection « en bloc » des organes de voisinage : Exérèse élargie monobloc (sans séparation des organes) si envahissement locorégional lorsque la résection peut être réalisée à visée curative (R0).
Intestin grêle et appendice
Adénocarcinome de l’intestin grêle Dans le cadre des cancers de l’intestin grêle, une résection à visée curative (R0) avec curage ganglionnaire extensif, (même au prix d’un sacrifice intestinal plus important que ne l’exigerait la simple exérèse de la tumeur) est recommandée Seul le risque de grêle court peut conduire à limiter la résection intestinale au risque d’une résection R1 plutôt que R0. Un traitement chirurgical agressif doit être envisagé chez les patients ayant des métastases hépatiques potentiellement résécables.
Tumeurs endocrines de l’intestin grêle Il est recommandé de réséquer les tumeurs endocrines de l’intestin grêle selon les règles carcinologiques de curage, y compris en présence de métastases hépatiques non résécables. Il est aussi recommandé que le sacrifice intestinal imposé par le curage ganglionnaire, parfois important, ne soit limité que par le risque de grêle court. Concernant la fréquence des formes multifocales, la place de l’entéroscopie per opératoire ne peut faire l’objet de recommandation factuelle d’autant que cette stratégie n’a pas été comparée à la capsule ou à l’octréoscanner.
Tumeurs endocrines de l’appendice Dans le cadre des tumeurs endocrines de l’appendice :
Une colectomie droite complémentaire avec curage ganglionnaire est recommandée :
- pour toutes les tumeurs > 2 cm
- en cas d’envahissement histologique du méso appendiculaire
- en cas d’envahissement ganglionnaire
- pour les tumeurs de la base appendiculaire avec une marge histologique positive ou en
cas d’envahissement du cæcum
- pour les tumeurs de haut grade de malignité (index mitotique élevé)
- en cas de contingent adénocarcinomateux associé (tumeur adénocarcinoïde)
- lorsqu’il existe des emboles veineux ou lymphatiques.
En cas de tumeur carcinoïde de moins de 1 cm, sans élément histopronostique péjoratif
(70 à 95% des cas), l’appendicectomie simple est recommandée.
Pour les tumeurs comprises entre 1 et 2 cm sans élément pronostique péjoratif et en cas
d’appendicectomie Nx (sans exérèse du méso), les données de la littérature ne
permettent pas de faire des recommandations factuelles spécifiques. La décision doit
être prise dans le cadre d’une concertation multidisciplinaire.
Rectum
Niveau de la ligature de l’axe artériel Dans le cadre de la chirurgie rectale pour cancer, il est recommandé de lier l’axe artériel au niveau de l’artère mésentérique inférieure en restant à distance de l’aorte ou immédiatement après la naissance de l’artère colique supérieure gauche.
Règles de l’exérèse extrafasciale du mésorectum Il est recommandé que l’exérèse du mésorectum soit de type extra-fascial, c’est-à-dire menée au contact de la face externe du fascia recti, et se fasse sous contrôle de la vue, en évitant toute dissection manuelle.
Menée de cette manière, l’exérèse du mésorectum emporte au moins 5 cm de mésorectum et de rectum sous le pôle inférieur de la tumeur pour les cancers du haut rectum ; et la totalité du mésorectum pour les cancers du moyen et du bas rectum.
Il est recommandé d’apprécier l’intégrité du mésorectum (paramètre conditionnant le taux de récidive et la survie des patients) sur la pièce fraîche de résection rectale.
Il est recommandé qu’en salle d’opération le chirurgien : a) vérifie l’intégrité du mésorectum, b) mesure la marge distale, c) reporte ces données dans le CRO et sur une fiche spécifique de demande anatomopathologique.
La dissection en avant du fascia de Denonvilliers est recommandée en cas de tumeur antérieure du rectum. Elle n’est pas recommandée en cas de tumeur
Faut il réaliser une lymphadenectomie latérale ? Il n’est pas recommandé de réaliser une lymphadénectomie latérale dans les cancers du rectum. En cas de présence d’adénopathie en dehors du fascia recti, il est recommandé
de la prélever et la repérer par des clips.
Le lavage du moignon rectal est-il utile ? En l’absence de bénéfice clinique démontré sur le contrôle local et la survie, le lavage du moignon rectal n’est pas recommandé de manière systématique.
Quelles sont les marges d’exérèse nécessaires pour une résection rectale
carcinologique ? Pour les tumeurs du bas rectum, il est recommandé d’obtenir une marge de résection distale macroscopique d’au moins 1 cm (mesurée par la chirurgien en salle d’opération sur pièce épinglée et vérifiée par l’anatomopathologiste), avec ou sans traitement néoadjuvant, afin d’obtenir une marge distale R0 (grade B).
Conservation sphinctérienne dans les cancers du très bas rectum : Anoproctectomie et
résection inter sphinctérienne
Pour les cancers du très bas rectum, il est recommandé de réaliser une anoproctectomie avec résection inter-sphinctérienne si le respect des règles carcinologiques (résection R0), l’expertise chirurgicale, et le choix éclairé du patient le permettent.
Impératifs chirurgicaux carcinologiques de l’amputation abdomino-périnéale
En cas d’AAP pour cancer du bas rectum, une exérèse extrafasciale complète du mésorectum est recommandée.
Afin de limiter le risque de perforation ou de résection en zone tumorale ou à proximité,
il est recommandé : a) au cours du temps abdominal, de ne pas pousser la dissection rectale abdominale jusqu’au plan intersphinctérien pour éviter de se rapprocher de la tumeur, de la stopper avant d’arriver sur le plancher pelvien et passer au temps périnéal ; b) au cours du temps périnéal, de réaliser une dissection cylindrique sectionnant les muscles releveurs.
Carcinose péritonéale d’origine colorectale
Une association chirurgie de cytoréduction complète et chimiothérapie intrapéritonéale précoce est recommandée chez des patients sélectionnés (carcinose résécable, carcinose limitée, âge physiologique inférieur à 65 ans) et au sein de centres ayant une expertise suffisante.
En cas de stratégie thérapeutique à visée curative, la chirurgie de cytoreduction complète ou sub-complète de toutes les lésions de carcinose est recommandée .
L’évaluation de la taille des nodules tumoraux résiduels à l’issu de la chirurgie de cytoréduction doit être précisée.
En accord avec la conférence de consensus d’experts de San Diego (2006), une chimiothérapie intrapéritonéale utilisant la Mitomycine C ou l’Oxaliplatine ou le Cysplatine, la température idéale du bain étant de 41° à 43°C et la durée du bain entre 30 et 120 minutes, est recommandée.
En cas de découverte fortuite de lésions de carcinose péritonéales dans un centre ne pratiquant pas la CHIP, il est recommandé de faire une simple biopsie à visée diagnostique des lésion de carcinose, la description détaillée de ces lésions sans chirurgie d’exérèse, et d’adresser le patient dans un centre pratiquant la CHIP. En cas d’occlusion, si une stratégie à visée curative est envisagée, il est recommandé de faire une biopsie d’une lésion de carcinose, une description de la carcinose et un geste chirurgical simple pour lever l’occlusion.
Pseudomyxomes péritonéaux d’origine appendiculaire
En cas de pseudomyxome péritonéal, une chirurgie de cytoréduction complète des lésions combinée à une chimiothérapie intrapéritonéale périopératoire est recommandée. Il est également recommandé que cette prise en charge soit faite dans des centres experts.
En cas de pseudomyxome péritonéal d’origine appendiculaire, une chirurgie de cytoréduction la plus complète possible est recommandée avant une chimiothérapie intrapéritonéale périopératoire.
Tumeurs stromales gastro-intestinales
Chirurgie des GIST non métastatiques
Le traitement standard des GIST localisées résécables est la chirurgie.
- Biopsie
Il n’existe pas de consensus dans la littérature concernant la nécessité d'établir
systématiquement un diagnostic pré-opératoire par microbiopsie. Techniquement ces
microbiopsies peuvent être réalisées à l'aiguille dans le cadre d'une écho endoscopie ou par
voie percutanée ou chirurgicale (NP 3). Les avantages et les risques potentiels de la biopsie
doivent être pesés lors d’une réunion multidisciplinaire. Les risques théoriques sont
l’essaimage abdominal par voie coelioscopique ou percutanée transpéritonéale et le risque
hémorragique. Dans le cas d’une tumeur bénigne de l’oesophage, le risque de la rendre non
énucléable en raison de la rupture de la continuité muqueuse doit être pris en compte. Les
avantages concernent principalement les extrêmes : tumeurs localement évoluées afin de
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permettre un traitement néo adjuvant adapté, ou petites tumeurs pour lesquelles une
surveillance peut être discutée.
Un consensus a été obtenu sur les points suivants. Pour une petite tumeur facilement résécable
la biopsie n’est utile que si une surveillance est envisagée. Pour une tumeur évoluée il est
préférable d’avoir un diagnostic histologique pour décider du plan de traitement. En effet, les
GIST ne sont pas les seules tumeurs viscérales susceptibles d’être volumineuses et non
associées à des adénopathies. Par exemple les autres sarcomes dont les authentiques
leiomysarcomes mais aussi les PNET peuvent avoir un aspect comparable sur l’imagerie. Si
une biopsie préopératoire est programmée, la procédure doit de préférence être effectuée par
une équipe pluridisciplinaire expérimentée car ces tumeurs sont très fragiles et peuvent
facilement saigner.
- Etendue de l’exérèse
L'objectif de la chirurgie est la résection macroscopiquement complète de la tumeur, sans
effraction tumorale avec des marges de tissu sain [696, 697]. En cas de petites tumeurs
intramurales (<2cm), les interventions d'énucléations sont déconseillées. Mais dans certaines
localisations difficiles (oesophage, duodénum, et rectum), une résection localisée sans
effraction peut être considérée à condition d'avoir informé le patient des avantages et des
inconvénients potentiels et d'assurer un suivi régulier.
La chirurgie sous laparoscopie doit être évitée en raison du risque plus élevé de rupture
tumorale et de dissémination péritonéale consécutive (Accord d’experts). Néanmoins, une
résection sous laparoscopie peut être réalisée dans les cas de petites tumeurs intramurales,
dont la séreuse est indemne. La résection doit alors être effectuée avec des marges saines, sans
effraction tumorale et avec une extraction protégée.
- Marges
Les marges doivent être négatives au niveau des tranches de section du viscère dont provient
la tumeur. Il n’y a pas actuellement de consensus sur la marge de sécurité nécessaire entre le
bord de la tumeur et la tranche de section chirurgicale. Elles peuvent évidemment atteindre la
cavité péritonéale du côté tumoral (séreuse envahie) et ceci doit être différencié dans le
compte rendu par l’anatomopathologiste. L’influence de la présence de marges positives sur
le taux de récidive et la survie globale est appréciée différemment dans la littérature [698-
700]. Comme les GIST ont tendance à être appendues à l'organe primitif, et non pas à
s'infiltrer de façon diffuse, les experts considèrent que la résection atypique de l'estomac, avec
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marges de sécurité ("wedge resection") ou la résection segmentaire d’organe constituent le
traitement approprié (NP 2). Cependant, concernant les tumeurs primitives oesophagiennes,
duodénales et rectales, la résection atypique est souvent techniquement irréalisable et les
résections anatomiques constituent donc le traitement de choix (NP 2). Les organes adjacents
envahis doivent être réséqués en bloc, de façon à éviter la rupture de la capsule tumorale et
l'essaimage intra-abdominal.
- Reprises d’exérèses après chirurgie incomplète (marges envahies)
Il n’existe pas de standard dans cette situation.
Lorsque la séreuse n’est pas envahie, et que la tumeur est potentiellement curable par la
chirurgie, une reprise d’exérèse doit être discutée en réunion multidisciplinaire en cas de
tranches de sections viscérales positives.
Lorsque la séreuse est envahie, le pronostic est lié à l’essaimage péritonéal et non plus à la
tranche de section viscérale et une reprise d’exérèse n’est pas nécessaire (NP 3).
- Lymphadénectomie
À la différence des adénocarcinomes, les GIST ne métastasent que rarement vers les
ganglions lymphatiques loco-régionaux et les récidives ganglionnaires sont exceptionnelles, si
bien que la lymphadénectomie n'est exigée que dans les cas d'atteinte ganglionnaire évidente
(Accord d’experts).
- Résection versus observation
Comme chaque GIST est désormais considérée comme potentiellement maligne, toutes les
GIST doivent être réséquées, même les petites lésions intramurales de plus de 2cm du tube
digestif (Accord d’experts).
Comme les lésions intramurales du tube digestif ne sont pas toutes des GIST, il convient
tenter d’obtenir un diagnostic anatomo-pathologique avant de décider d’une abstention
opératoire. Lorsqu’elles ne sont pas accessibles à une ponction, les lésions de 2 cm peuvent
être surveillées lorsque leur exérèse serait mutilante en tenant compte du contexte clinique du
patient (acceptabilité de la surveillance, âge…).


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