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CRH cystectomie


Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :
Cystectomie
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N° de dossier (IPP) : _ _ _ _ _ _ _ N° d’examen : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Préleveur : _ _ _ _ _ _ _ Pathologiste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d’intervention : _ _ / _ _ / _ _ _ Date du Compte rendu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal domicile : _ _ _ _ _ _ Code postal commune de naissance : _ _ _ _ _ _
Renseignements cliniques/ modalités de prélèvement _ absence de renseignements
HISTORIQUE / ANTECEDENTS
Antécédent tumoral vésical :
Siège : MD1
Classification OMS 2004 : MD2
Classification OMS 1973 : MD3
Stade : MD4
Traitement adjuvant antérieur : MD5
Autre cancer connu : MD6
INTERVENTION
Type d’intervention MD7
Examen extemporané _ non _ oui
Ganglions ilio-obturateurs droits MD8
Recoupe urétérale droite MD8 Recoupe urétérale gauche MD8
Recoupe urétrale MD8
Concordance examen extemporané oui_ non_ Si non commentaires :
TECHNIQUE
Pièce arrivée fraîche _ oui _ non Fixateur _ formol _ AFA _ Bouin _ autre
Photographie _ oui _non
Prélèvement pour congélation _ oui _non
Techniques spéciales _HIS _FISH _caryotype _PCR
Examen macroscopique
Siège des prélèvements : texte libre Nombre de blocs : |__|__|
Dimensions
Vessie : hauteur|__|__| cm diamètre transversal|__|__| cm diamètre antéro-postérieur |__|__| cm
Urètre |__|__| cm Prostate |__|__| x|__|__| cm Exérèse totale oui_ non_
Utérus|__|__|x|__|__| cm Collerette vaginale|__|__|x|__|__| cm Paroi|__|__| x|__|__| cm
Rectum|__|__| x|__|__| cm
Nombre de tumeurs MD9
Tumeur la plus volumineuse ou la plus péjorative
Taille |__|__|(extension horizontale) x|__|__| (extension en profondeur) cm
Siège MD1
Aspect MD10
Extension macroscopique de voisinage oui_ non_
Items : items identifiés comme indispensables à la prise de décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu déroulant correspondant
Version 1 : Mars 2007 2/7
Examen microscopique
Tumeur résiduelle : oui _ non_
Architecture tumorale : MD12
Type histologique
Tumeur urothéliale : Classification OMS 2004 MD1 Classification OMS 1973 MD3
Tumeur non urothéliale MD11
Infiltration pariétale MD2
Extension urothéliale : oui_ non_
Si oui Uretère droit MD13 Uretère gauche MD13 Urètre MD13
Extension aux organes de voisinage _ oui non_
Si oui : Prostate MD14 Vésicule séminale droite MD15 Vésicule séminale gauche MD15
Utérus MD15 Vagin MD15
Commentaires
Lésions associées _ oui _ non
Anomalies intra-urothéliales MD16
Anomalies intra –urothéliales non tumorales MD17
Emboles vasculaires _ non _ oui
Commentaires
Extension ganglionnaire Curage _ Non
Nombre de ganglions positifs/total droits|__|__| Franchissement capsulaire oui_ non_
Taille de la plus grosse métastase : |__|__|cm
Nombre de ganglions positifs/total gauches|__|__| Franchissement capsulaire oui_ non_
Taille de la plus grosse métastase : |__|__|cm
Limites chirurgicales
Saines : _ oui _ non
Si non : Limite urètrale MD18
Limite urétérale gauche MD18
Limite urétérale droite MD18
Limites péri-vésicales MD19
Autre
Si infiltration, préciser : _ prostate _utérus _ annexes _ vagin
Commentaires :
Examen immunohistochimique _ Oui _ Non
Anticorps utilisés et résultats MD20
Items : items identifiés comme indispensables à la prise de décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu déroulant correspondant
Version 1 : Mars 2007 3/7
Commentaires
Conclusion
Type histologique
Classification OMS 2004 :
Classification OMS 1973 :
Stade UICC 2002 : pT |__| ….. N X M X RX
Signature du Pathologiste
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Items : items identifiés comme indispensables à la prise de décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu déroulant correspondant
MENUS DEROULANTS
MD1 : Siège
1. Col
2. Trigone
3. Face postérieure
4. Face latérale droite
5. Face latérale gauche
6. Dome
7. Face antérieure
8. Dans un diverticule
9. Urètre prostatique
10. Orifice urétéral droit
11. Orifice urétéral gauche
MD2 : Classification OMS 2004 des tumeurs urothéliales
1. Carcinome urothélial infiltrant de bas grade
2. Carcinome urothélial infiltrant de haut grade
3. Carcinome urothélial infiltrant variant _MD 2’
4. Carcinome à petites cellules
5. Papillome urothélial
6. Papillome inversé
7. Tumeur papillaire de faible potentiel de malignité
8. Carcinome urothélial papillaire non infiltrante de bas grade
9. Carcinome urothélial papillaire non infiltrante de haut grade
10. Carcinome urothélial in situ
MD2’ : Variants
1. Avec métaplasie malpighienne %
2. Avec métaplasie glandulaire %
3. A type de nids
4. Microkystique
5. Micropapillaire %
6. Lymphoépithéliome-like %
7. Lymphome –like
8. Plasmocytoïde
9. Sarcomatoïde
10. A cellules geantes
11. Indifférencié
MD3 : Tumeurs urothéliales classification OMS73
1. Papillome
2. Papillome inversé
3. Carcinome urothélial de grade 1 papillaire
4. Carcinome urothélial de grade 2 papillaire
5. Carcinome urothélial de grade 3 papillaire
6. Carcinome urothélial de grade 1 infiltrant
7. Carcinome urothélial de grade 2 infiltrant
8. Carcinome urothélial de grade 3 infiltrant
MD4 : Stade
1. Tumeur papillaire pta
2. Carcinome in situ ptis
3. Infiltration du chorion pt1
4. Infiltration du chorion superficiel pt1a
5. Infiltration du chorion profond pt1b
6. Infiltration du muscle pt2
7. Infiltration musculeuse superficielle pt2a
8. Infiltration musculeuse profonde pt2b
9. Infiltration microscopique du tissu péri-vésical (pt3a)
10. Infiltration macroscopique du tissu péri-vésical (pt3b)
11. Infiltration organes de voisinage pt4a
12. Infiltration paroi pelvienne ou abdominale pt4b
MD5 : Traitement antérieurs
1. BCG
2. Mitomycine
3. Radiothérapie
4. Chimiothérapie systémique
5. Radio-chimiothérapie
MD6 : Autre cancer connu
1. Prostate
2. Col
3. Utérus
4. Colon
MD7 : Type d’intervention :
MD7 voie d’abord
1. Laparoscopie
2. Chirurgie ouverte
MD7’type d’éxerèse
1. Cysto-prostatectomie avec prostatectomie totale
2. Cysto-prostatectomie avec prostatectomie sub-totale
3. Pelvectomie antérieure
4. Cystectomie totale
5. Cystectomie partielle
6. Pelvectomie totale
MD7’’type curage
1. Aucun
2. Curage ganglionnaire iliaque et obturateur gauche
3. Curage ganglionnaire iliaque et obturateur droit
4. Curage iliaque et obturateur bilatéral
5. Curage autre préciser :
MD8 : Extemporanées
1. Saine
2. Douteuse
3. Métastase
4. Carcinome in situ
5. Carcinome infiltrant
MD9 : Nombre de tumeurs
1. Pas de tumeur visible
2. Unique
3. Multiple – si multiple : nombre |__|
4. Diffuse
MD10 : Aspect de la tumeur
1. Pédiculée
2. Sessile
3. Infiltrante
4. Ulcéreuse
5. Linite
MD11 : Tumeurs non urothéliales
Tumeurs épithéliales
1. Papillome malpigien
2. Carcinome malpighien
3. Carcinome verruqueux
4. Adénocarcinome
5. Adénome villeux
Tumeurs neuroendocrines
6. Carcinome neuroendocrine
7. Carcinoïde
8. Phéochromocytome
Tumeurs mélaniques
9. Naevus
10. Mélanome
Tumeurs conjonctives
11. Léiomyome
12. Hemangiome
13. Rhabdomyosarcome
14. Léiomyosarcome
15. Angiosarcome
16. Ostéosarcome
17. Histiocytome fibreux malin
18. Autres
Tumeurs hématopoïétiques et lymphoïdes
19. Lymphome
20. Leucémie
21. Plasmocytome
Tumeurs diverses
22. Métastases et extension de tumeurs d’autres organes
MD12 : Architecture de la tumeur
1. Papillaire
2. Infiltrante
3. Plane
MD13 : Extension aux uretères et à l’urètre
1. Absente
2. Dysplasie
3. Carcinome in situ
4. Carcinome infiltrant
MD14 : Extension à la prostate
1. Absente
2. Carcinome in situ urétral
3. Carcinome in situ urètre +canaux
4. Extension stroma
5. Extension directe par le col
MD15 : Extension aux organes de voisinage
1. Absente
2. Extension directe
3. Métastase
MD16 : Anomalies intra-urothéliales tumorales :
1. Absence
2. Carcinome in situ péritumoral
3. Carcinome in situ à distance
4. Dysplasie
MD17 : Anomalies intra-urothéliales non tumorales
1. Granulome post-résection
2. Granulomes post-immunothérapie
3. Lésions post-radiques
MD18 : Limites chirurgicales uretères et urètre
1. Saine
2. Non évaluable
3. Carcinome in situ
4. Carcinome infiltrant
MD19 : Limites chirurgicales paroi vésicale
1. Saine – si saine préciser la clairance minimale |__|__| cm
2. Carcinome infiltrant
MD20 : Anticorps utilisés et résultats
1. AE1 AE3
2. CK7
3. CK20
4. MIB1
5. P53
6. PSA
7. PSAP
8. P504S
9. P63
10. CD31


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