» chimiothérapie, traitement oncologique, autres traitements et (...) Traitement des tumeurs endocrines du tube digestif

Traitement des tumeurs endocrines du tube digestif


Tumeurs endocrines digestives :
Explorations préthérapeutiques des tumeurs endocrines digestives :
Les explorations suivantes ne s’appliquent pas aux tumeurs bénignes ayant été réséquées en totalité d’emblée, notamment les tumeurs endocrines appendiculaires et rectales bien différenciées < 1 cm.
Examens morphologiques initiaux Références : Scanographie abdomino-pelvienne. Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (Octréoscan®). Echo-endoscopie pour les tumeurs de siège gastrique, duodénal, pancréatique ou rectal, sauf si ne change pas la prise
en charge (métastases hépatiques non résécables, tumeur invasive)
Imagerie complémentaire sur les foyers de fixation à l’Octréoscan®. Si suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison (SZE) : gastroscopie avec examen attentif du duodénum (recherche de gastrinome) et examen attentif du fundus avec biopsies fundiques (hyperplasie des cellules ECL et ECLomes)
En cas de métastases hépatiques non résécables : biopsie d'une métastase avant traitement antitumoral
Recherche de métastases extra-hépatiques en cas de métastases hépatiques, surtout si chirurgie prévue : scanographie thoracique, scintigraphie osseuse standard si les tumeurs ne fixent pas l’Octréoscan ® et IRM du rachis
En cas de métastases hépatiques paraissant résécables : IRM hépatique
En cas de métastases hépatiques endocrines avec primitif inconnu : si appendicectomie antérieure, vérifier l’absence de tumeur endocrine appendiculaire ; sinon écho-endoscopie de la région duodénopancréatique, gastroscopie avec examen attentif du duodénum et de la papille, coloscopie, entéroscanner ; penser à un primitif non digestif (scanographie thoracique).
Alternatives :
En cas de suspicion de tumeur endocrine du grêle : entéroscanner
En cas de métastases hépatiques endocrines avec primitif inconnu : fibroscopie bronchique
Le TEP-scan pourrait être indiqué si carcinome endocrine avec Octréoscan® négatif.
Examens biologiques References : Calcémie, phosphorémie, glycémie. Si hypercalcémie, doser PTH et, si PTH basse, doser PTHrp. Chromogranine A sérique
Si tumeur endocrine duodéno-pancréatique fonctionnelle : dosage du peptide en fonction de la symptomatologie fonctionnelle + tests dynamiques adaptés (test à la sécrétine si suspicion de SZE – attention au risque de décompensation du SZE lors de l’arrêt des antisécrétoires, épreuve de jeûne si suspicion d’insulinome)
Si tumeur de l’intestin grêle et du côlon droit : 5HIAA urinaires de 24 h x 2 à 3 jours sous régime approprié
Echographie cardiaque à la recherche d’une cardiopathie carcinoïde en cas de syndrome carcinoïde ou élévation des taux urinaires de 5HIAA
Tumeurs endocrines fundiques : gastrinémie, rechercher gastrite atrophique fundique et maladie de Biermer (biopsies fundiques à distance + immunomarquage chromogranine A pour documenter une hyperplasie des cellules endocrines), en leur absence, rechercher SZE et NEM 1
Alternatives : Tumeur duodéno-pancréatique : des dosages systématiques de gastrine, insuline, peptide C, glucagon, VIP, somatostatine, 5HIAA, calcitonine, sous-unité alpha des hormones glycoprotéiques, polypeptide pancréatique, ACTH sont préconisés par certains, mais leur utilité pour la prise en charge n’est pas démontrée pour les tumeurs non fonctionnelles
Recherche d’une prédisposition génétique Références : En cas de tumeur duodéno-pancréatique ou gastrique, recherche systématique d’une NEM 1 : Interrogatoire personnel et recueil des antécédents familiaux. Calcémie ionisée basale et PTH basale
Etre attentif à tout foyer extra-digestif à l'Octréoscan® : loge thymique, hypophyse
Dans les situations à risque élevé de NEM 1 : SZE, tumeurs duodéno-pancréatiques multiples, histoire familiale évocatrice, hyperparathyroïdie ou toute autre atteinte pouvant être liée à la NEM 1 : Faire faire en plus, avec l’aide d’un endocrinologue, une recherche d’hyperparathyroïdie, d’adénome hypophysaire, de tumeur surrénalienne, de tumeur endocrine bronchique ou thymique
Recherche de mutations constitutionnelles du gène de la ménine après consentement éclairé
Alternatives  : En cas de tumeur endocrine de la région duodéno-pancréatique apparemment sporadique : recherche systématique de mutations constitutionnelles du gène de la ménine après consentement éclairé et bilan exhaustif systématique de NEM 1 (cf situations à risque élevé de NEM 1)
Critères d’opérabilité des tumeurs endocrines digestives. Recherche de co-morbidités
Le contrôle de l’hypersécrétion hormonale et de ses conséquences biologiques (tumeur et sécrétions associées – hypercalcémie de l’hyperparathyroïdie par exemple) doit être obtenu avant la chirurgie. L’anesthésiste doit être prévenu d’éventuels traitements indispensables pendant les périodes per et post-opératoires (inhibiteur de la pompe à protons en cas de SZE, analogues de la somatostatine en cas de syndrome carcinoïde ou de VIPome, contrôle de la glycémie en cas d’insulinome...).
Les indications chirurgicales peuvent dépendre de l’existence ou non d’une NEM 1
Si métastases hépatiques bien différenciées, toujours envisager leur résection si possibilité de résection de la totalité de la tumeur primitive et secondaire, en s’aidant éventuellement d’autres techniques de destruction tumorale (radiofréquence …)
Traitement des tumeurs endocrines digestives :
Traitement des symptômes :
Le traitement des symptômes est prioritaire ; il doit être débuté dès la phase des explorations.
Références : SZE : inhibiteur de la pompe à protons à doses adaptées à la réponse clinique, endoscopique et sécrétoire. Insulinome : diazoxide. Syndrome carcinoïde, diarrhée par VIPome, glucagonome symptomatique : analogue de la somatostatine (octréotide ou lanréotide) à doses adaptées aux symptômes.
Alternatives : Insulinome : si persistance des hypoglycémies ou intolérance au diazoxide : analogue de la somatostatine sous surveillance (risque d’hypoglycémie), perfusion continue de glucosé. Syndrome carcinoïde : interféron alfa
Traitement antitumoral en cas d’échec du traitement symptomatique, notamment chirurgie ou chimio-embolisation
Traitement antitumoral en l’absence de métastases hépatiques :
Tumeurs duodéno-pancréatiques Références : En l’absence de NEM 1 : indication de chirurgie, même en cas d’extension régionale, sauf risque opératoire trop élevé En cas de NEM 1 : chirurgie limitée à des situations particulières : tumeurs > 2 cm ou dont la taille augmente, insulinome, glucagonome, VIPome ou autre tumeur fonctionnelle symptomatique malgré le traitement symptomatique
Explorations peropératoires systématiques : exploration de toute la cavité abdominale (tumeurs de site inhabituel), échographie hépatique et pancréatique, transillumination duodénale endoscopique si SZE
Alternatives : En cas de NEM 1, la chirurgie peut concerner les tumeurs de toutes tailles SZE : duodénotomie systématique (diagnostic et résection des gastrinomes duodénaux)
Tumeurs du grêle Référence : Chirurgie même si mésentérite rétractile et carcinose péritonéale (sauf si risque de grêle court ou en cas d'altération de l’état général), avec exploration de toute la cavité abdominale et de l’ensemble du grêle (multiplicité des tumeurs dans le grêle (20%), tumeurs exocrines associées (côlon))
Tumeurs du rectum < 2 cm et bien différenciées et limitées à la muqueuse/sous-muqueuse et N0 périrectales (écho-endoscopie) et < 2 mitoses / 10 hpf : résection endoscopique (mucosectomie si possible avec capuchon, suivie de la pose de clips ou d'un tatouage pour retrouver la cicatrice si besoin) ou exérèse chirurgicale par voie trans-anale sinon : chirurgie carcinologique type adénocarcinome
Tumeurs appendiculaires Références
≤ 1 cm : pas de traitement complémentaire après appendicectomie
> 2 cm : colectomie droite après recherche de métastases
Entre 1 et 2 cm : discussion de chirurgie complémentaire (colectomie droite) si base appendiculaire envahie, N+, extension dans le méso-appendice, emboles veineux ou lymphatiques ou si adénocarcinoïde.
Tumeurs gastriques Références : Si gastrite atrophique fundique ou SZE/NEM 1
≤ 1 cm : destruction ou résection endoscopique (mucosectomie si besoin)
> 1 cm ou extension au delà de la musculeuse (écho-endoscopie) : discussion de résection chirurgicale ou endoscopique ou antrectomie (uniquement si gastrite atrophique fundique) en fonction du terrain, de l’extension des tumeurs et de leur nombre. Très exceptionnellement gastrectomie totale.
En dehors du cadre d’une gastrite atrophique fundique ou d’un SZE/NEM 1 : chirurgie carcinologique type adénocarcinome
Alternatives : Tumeurs fundiques multiples avec gastrite atrophique fundique ou SZE/NEM 1 : analogue de la somatostatine (non validé)
Tumeurs coliques Référence : Chirurgie carcinologique type adénocarcinome
Tumeurs peu différenciées quel que soit le siège Référence : Pas de consensus entre les experts. Alternatives : Soit chirurgie si paraît curative, suivie éventuellement d’une CT adjuvante par CDDP-étoposide. Soit chimiothérapie d’emblée par CDDP-étoposide + radiothérapie (cf infra)
Traitement antitumoral si métastases hépatiques :
Résection des métastases synchrones ou métachrones des carcinomes bien différenciés si celles-ci et la tumeur primitive sont résécables en totalité, de croissance « lente », donc
après un temps d'évaluation de la croissance tumorale, et en l’absence de métastases extra-hépatiques non résécables
En cas de carcinome bien différencié, le traitement des métastases hépatiques qui ne sont pas résécables est en général indiqué si elles sont évolutives selon les critères OMS ou RECIST (imagerie à 3 mois, puis tous les 6 mois par scanographie ou IRM) ou si elles restent symptomatiques malgré le traitement symptomatique. Il faut discuter un traitement antitumoral d’emblée en cas de métastases extra-hépatiques (notamment osseuses) ou d’envahissement hépatique > 50%. Le type de traitement dépend entre autre de la localisation de la tumeur primitive (duodéno-pancréatique vs autre) et de la vitesse de croissance des métastases
En cas de tumeur peu différenciée, il y a indication immédiate de chimiothérapie.
Evaluation de l’effet antitumoral : la surveillance des traitements antitumoraux médicaux est clinique, biologique et morphologique ; elle est effectuée tous les 3 à 4 cycles pour les carcinomes bien différenciés et tous les 2 cycles pour les carcinomes peu différenciés. Le traitement est arrêté en cas de progression ou de toxicité ; arrêt à discuter en cas de stabilité prolongée.
Métastases hépatiques résécables Référence : Résection chirurgicale de la tumeur primitive et des métastases, éventuellement complétée par d’autres techniques de destruction tumorale
Pas de traitement adjuvant à visée antitumorale
Alternatives : Tumeurs duodéno-pancréatiques bien différenciées : CT (adriamycine-streptozotocine) si contre-indication chirurgicale. Destruction par voie percutanée des métastases hépatiques (radiofréquence). Chimio-embolisation
Métastases hépatiques non résécables :
Carcinomes endocrines duodéno-pancréatiques bien différenciés métastatiques :
Traitement de la tumeur primitive : indications très sélectionnées de chirurgie en fonction des complications potentielles et des possibilités ultérieures de transplantation
Traitement des métastases hépatiques : Références : Métastases non progressives et non symptomatiques, envahissement hépatique < 50% : surveillance
Métastases progressives et/ou symptomatiques malgré le traitement symptomatique et/ou envahissement hépatique > 50% : en l’absence de métastases extra-hépatiques (os …) :
CT (adriamycine-streptozotocine ou 5FU-streptozotocine si contre-indication à l’adriamycine) ou chimioembolisation dans centre spécialisé
 En présence de métastases extra-hépatiques : CT (adriamycine-streptozotocine ou 5FU-streptozotocine si contre-indication à l’adriamycine)
Alternatives : Analogues de la somatostatine à visée antitumorale, Interféron. Pas d’indication à l’association analogue de la somatostatine-interféron, Dacarbazine associé ou non à d’autres drogues (5FU, épirubicine). Témozolomide per os, Folfiri, 5-FU continu ou fluoropyrimidine orale
Embolisation artérielle hépatique associée ou non à CT périphérique (adriamycine-dacarbazine et 5 FU-STZ en alternance)
Transplantation hépatique si métastases non évolutives, non résécables et en l’absence de métastases extrahépatiques, si sujet jeune.
Radiothérapie métabolique avec les analogues radioactifs de la somatostatine (non disponible en France, en ATU pour l’indium)
Autres carcinomes endocrines bien différenciés métastatiques digestifs
Traitement de la tumeur primitive : résection de la tumeur primitive intestinale et de son extension ganglionnaire pour éviter des complications ultérieures, sauf contre-indication liée à l’état général Traitement des métastases hépatiques :
Références : Métastases non progressives et non symptomatiques, envahissement hépatique < 50% : surveillance
Métastases progressives et/ou symptomatiques malgré le traitement symptomatique et/ou envahissement hépatique > 50% : en l’absence de métastases extra-hépatiques :
en l’absence de contre-indication à la chimioembolisation : chimioembolisation dans centre spécialisé si contre-indication à la chimioembolisation : CT (5 FU-Streptozotocine) ou interféron
En présence de métastases extra-hépatiques : CT (5 FU-Streptozotocine) ou interféron
Alternatives : Analogues de la somatostatine à visée antitumorale (stabilisation), 5-FU continu ou fluoropyrimidine orale, Dacarbazine associé ou non à d’autres drogues
Embolisation artérielle hépatique (ou ischémie répétée par occludeur) associée ou non à CT périphérique (adriamycine-dacarbazine et 5-FU-STZ en alternance)
Chimioembolisation même en cas de métastases extra-hépatiques
Témozolomide per os
Radiothérapie métabolique (MIBG) si fixation franche ou avec un analogue radioactif de la somatostatine (non disponible en France, en ATU pour l’indium)
Transplantation hépatique si métastases non évolutives, non résécables et en l’absence de métastases extrahépatiques, si sujet jeune
Carcinomes endocrines peu différenciés : Référence : CT (CDDP-étoposide) d’emblée. Alternative : Irinotécan-CDDP
Traitement des métastases osseuses : Radiothérapie et chirurgie à discuter. Traitement symptomatique
Surveillance post-thérapeutique
Métastases hépatiques : Après résection, refaire scanographie ou IRM à 3 mois et Octréoscan® (si l’examen était initialement contributif) à 3-6 mois et marqueurs biologiques initialement anormaux tous les 3 mois pendant 6 mois, puis tous les 6 mois
Diagnostic des métastases osseuses en cas de signes cliniques d'appel par scintigraphie osseuse ou Octréoscan® +
imagerie complémentaire en fonction de la localisation
Echographie cardiaque à la recherche d’une cardiopathie carcinoïde tous les 6 mois en cas de syndrome carcinoïde ou d’augmentation des 5HIAA
En l’absence de métastases hépatiques : nécessité de surveillance prolongée selon les facteurs pronostiques. Après chirurgie à visée curative, refaire dans les 3-6 mois l’Octréoscan® si contributif initialement. L’échographie hépatique est l’examen de base de dépistage des métastases hépatiques (disponibilité, coût). Ses performances sont néanmoins plus faibles que celles des autres techniques d’imagerie (scanographie, IRM, Octréoscan®)
Tumeurs peu différenciées (toutes localisations) : surveillance clinique rapprochée (1 à 3 mois) et, au moins tous les 3 mois, échographie hépatique + autres examens en fonction de la localisation et du traitement effectué Tumeurs rectales bien différenciées < 2 cm et n’atteignant pas la musculeuse, R0, N0, < 2 mitoses par 10 grands champs => pas de suivi
Tumeurs appendiculaires < 1 cm ou 1 à 2 cm et base non envahie, N0 dans le méso-appendice et absence d’emboles veineux ou lymphatiques et nature non adénocarcinoïde => pas de suivi
Autres situations => suivi minimal annuel comprenant interrogatoire, examen clinique, contrôle de l’efficacité du traitement symptomatique éventuel + dosage des marqueurs initialement anormaux et chromogranine A (et 5HIAA x 2-3 jours si tumeur du grêle ou du côlon droit) + échographie hépatique + suivi local en fonction de l’organe. Si syndrome héréditaire, surveillance spécifique adaptée.
L’intérêt de l’Octréoscan® à titre systématique pour la surveillance des malades opérés à visée curative n’est pas validé.
Traitement des récidives des tumeurs endocrines digestives Références : Traitement symptomatique : prioritaire
Mêmes traitements antitumoraux que les traitements indiqués ci-dessus en cas de métastases évolutives, après vérification de l’absence de contre-indications (toxicité cardiaque cumulée de l’adriamycine, toxicité rénale très fréquente induite par la streptozotocine …)
En cas de récidive des métastases hépatiques, réévaluer les possibilités de résection chirurgicale
Radiothérapie : os, décompression …


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