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Cellulite


Cellulite péri-maxillaire d'origine dentaire  : Fréquentes et première complication locorégionale des foyers infectieux dentaires.
Il s'agit d'une infection plus ou moins circonscrite des tissus mous péri-maxillaires par des germes d'origine bucco-dentaire.
Etiologie : Les cellulites compliquent le plus souvent une nécrose pulpaire, l'infection diffusant à travers l'os alvéolaire pour gagner les régions souspériostées et au-delà les loges musculaires ou graisseuses.
D'autres causes dentaires sont possibles : complications de parodontopathie, évolution de péricoronarite, après traitement endodontique, post-chirurgie buccale (surtout les extractions de dents de sagesse).
Des causes non-dentaires peuvent donner des tableaux équivalents : Lors de fractures ouvertes de la mandibule, après l’infection d’un organe de la sphère bucco-faciale ; plus rarement, lors d’une infection néoplasique, une surinfection peut entraîner une cellulite, infection de kyste.
Clinique
- le stade oedémateux succède à un épisode dentaire de périodontite, il associe douleurs, tuméfaction inflammatoire sous-muqueuse et sous-cutanée (peau tendue, légèrement érythémateuse), trismus modéré. A la palpation : tension élastique, peau chaude, douloureuse, masse non mobile sur le plan profond. à l’examen endobuccal, on retrouve la tuméfaction qui comble le vestibule jusqu’à la gencive.
La voussure vestibulaire est en règle maximale en regard de la dent causale à ce stade, un trismus peut être présent, il est d’autant plus important que la dent responsable est plus postérieure au niveau de la mandibule.
Les signes généraux commencent à s’installer – fébricule, céphalées –.
Si le traitement médical et étiologique n’est pas instauré, cette cellulite évolue vers la collection.
- le stade suppuré est très caractéristique : douleurs intenses continues avec trismus, lancinantes, à prédominance nocturne, entraînant l’insomnie, entravant l’alimentation, la déglutition et l’élocution, signes généraux, tuméfaction volumineuse gardant le godet adhérente au plan profond, la peau devient rouge, tendue, luisante, chaude ; la palpation est douloureuse avec fluctuation au palper bidigital.
Biologie : hyperleucocytose, surtout des polynucléaires, VS accélérée
- l'évolution se fait le plus souvent vers la fistulisation spontanée qui pourra précéder le passage à la chronicité, elle peut se faire aussi vers la diffusion aux tissus cellulaires d’une région voisine, vers l’atteinte des éléments anatomiques de la région sous forme, en particulier, d’ostéite ou d’atteinte des muscles masticateurs sous forme de myosites provoquant par la suite des limitations à l’ouverture buccale difficiles à réduire.
Formes topographiques : très nombreuses selon la localisation de l'apex dentaire par rapport aux corticales osseuses et aux insertions musculaires.
Schématiquement, on peut distinguer
A la mandibule les formes : mentonnières ou sous-mentonnières dues aux incisives qui peuvent faire discuter d’autres diagnostics : kyste sébacé surinfecté, kyste dermoïde ou kyste du tractus thyréoglosse ;
– en dedans, il peut exister des cellulites du plancher susmylo- hyoïdien qui intéresse la région sublinguale ;
La dent de sagesse inférieure, par sa localisation particulière au carrefour de plusieurs régions provoque le plus grand nombre de formes topographiques de cellulite :
– en dehors et en avant sous forme du classique abcès migrateur de Chompret et l’Hirondel ; cette affection est secondaire à une péricoronarite de la dent de sagesse, La collection chemine dans le tissu cellulaire entre la table osseuse externe et le buccinateur ; le soulèvement muqueux vestibulaire, parfois discret, est centré en regard de la dent causale. Puis se développe une tuméfaction génienne appliquée sur la partie moyenne de la face externe de la mandibule, alors que les régions mentonnières et angulaires sont libres.
L’examen clinique et radiographique de l’arcade dentaire homolatérale ne retrouve pas de dent mortifiée et objective le foyer causal ; la pression de la collection externe qui permettrait de voir sourdre du pus dans la région de la DS est caractéristique.
-en dehors et en arrière, elle est responsable de cellulites massétérines ; un trismus très serré gêne l’examen, , douleurs violentes qui rendent l’examen difficile : la collection fait corps avec la face externe de l’angle mandibulaire, tandis que la tuméfaction vestibulaire se situe en dehors du bord antérieur de la branche montante. La séquelle classique de ce type d’abcès est la constriction permanente due à l’involution fibreuse des masses musculaires régionales.
- en dedans (retentissement précoce et rapidement évolutif sur la filière respiratoire, signes fonctionnels importants (douleur, trismus, dysphagie)), les affections apicales de la dent de sagesse et aussi les péricoronarites provoquent des atteintes de la loge sous-mylo-hyoïdienne ;
– en dedans et en arrière, l’infection peut atteindre la région para-amygdalienne ; c’est le phlegmon d’Escat qui est caractérisé par l’importance des signes généraux et fonctionnels et par la pauvreté des signes locaux ;
– vers le haut, la proximité de l’attache des fibres basses du muscle temporal sur le bord antérieur de la branche montante de la mandibule et du sac péricoronaire de la dent de sagesse inférieure explique l’atteinte infectieuse de la loge temporale.
Au maxillaire, les localisations sont essentiellement externes :
– les cellulites labiales supérieures et nasogéniennes sont dues à des atteintes infectieuses des incisives et des canines.
Le risque de l’atteinte de cette région est la thrombophlébite de la veine faciale dans le sillon nasogénien.
Les cellulites géniennes hautes sont liées aux molaires et prémolaires ;
– les cellulites de la fosse ptérygo-maxillaire sont dues aux périodontites de la dent de sagesse supérieure, elles sont graves par le manque d’extériorisation de l’infection qui fait errer le diagnostic.
Côté interne, au niveau du palais, étant donné l’absence de tissu celluleux, on parle d’abcès sous-périostés.
Ils sont en général dus à l’incisive latérale et aux racines palatines des molaires et prémolaires.
Le tissu celluleux est un tissu de remplissage, un amortisseur, un tissu de glissement permettant le jeu des muscles faciaux, des muscles masticateurs, de la langue, de la mandibule et de l’oeil. Il est compartimenté en région par des muscles et des cloisons musculo-aponévrotiques s’insérant sur le maxillaire et la mandibule avec des points de passage possibles d’une région à l’autre.
Il est absent au niveau du palais où la fibro-muqueuse palatine adhère à l’os.
Ces coulées cellulo-adipeuses faciales sont en continuité avec les coulées cervicales.
Enfin, les coulées cervicales communiquent avec les régions médiastinales.
Le médiastin postérieur et les régions rétro-oesophagiennes sont sans barrière anatomique et le médiastin antérieur est en continuité avec le tissu celluleux lâche périvasculaire.
Diagnostic : L'origine dentaire est confirmée par l'examen clinique (antécédents, découverte d'une dent mortifiée). Cet examen est difficile en cas de trismus.
Dans tous les cas la radiographie, indispensable, confirme la pathologie apicodentaire ou l'existence d'une dent de sagesse en désinclusion.
Il est habituellement aisé d'éliminer un phlegmon sous-mandibulaire, une pathologie d'origine salivaire (sous-mandibulite), une ostéite.
Evolution
- fistulisation ou chronicisation avec persistance d'un nodule sous-cutané
- aggravation des signes locaux et généraux en particulier sur des terrains favorisants (diabète, baisse de l'immunité)
- diffusion réalisant une cellulite faciale associant des signes locorégionaux (infiltration pelviglosse, infiltration cervicale), et des signes généraux de type choc septique. L'évolution peut être fatale en l'absence de traitement rapidement bien conduit.
Traitement
- traitement médical : il repose sur une antibiothérapie (en l'absence d'allergie : pénicilline et ses dérivés + acide clavulanique). On y associe du métronidazole + des antalgiques. Un traitement anti-inflammatoire ne sera jamais prescrit de manière isolée. La pose d'une vessie de glace est un excellent complément antalgique et anti-inflammatoire
- le traitement chirurgical sera, dans les cas simples (cellulite oedémateuse), l'extraction de la dent causale sous anesthésie locale. Dans les cas compliqués, une anesthésie générale est indispensable permettant l'évacuation, le lavage et le drainage de l'abcès par voie cutanée et/ou vestibulaire ainsi que l'extraction de la ou des dents causales.
Si le traitement conservateur est retenu, le traitement d’urgence est le même que pour la périodontite.
En cas d’abcès (cellulite collectée), il faut en plus draîner (drainage filiforme si petite collection sous-cutanée et est à visée esthétique, sinon incision si collection importante). L’incision est précédée par une ponction du pus pour faire une analyse bactériologique et un antibiogramme. Elle est superficielle, à la partie déclive de la collection, < 2 cm.
Cellulites diffuses : cause dentaire similaire aux autres cellulites, périodontites, traitement endodontique d’une molaire inférieure infectée, extraction simple. Forme plus grave (rôle des toxines et gaz dans la diffusion de l’infection. La cellulite est diffuse d’emblée avec altération nette de l’état général (forte fièvre, dissociation du pouls et de la température, frissons, insomnie, diarrhée), puis en 1 à 2 j un tableau de toxi-infection maligne (39°C, faciès grisâtre, sueurs profuses, polypnée, hypotension artérielle, vomissements, oligurie , subictère). On recherche une pâleur anormale de la peau, un oedème extensif, de petites zones de crépitations sous-cutanées, puis la tuméfaction faciale, d’abord molle et peu douloureuse, devient ligneuse et hyperalgique, puis marbrée avec oedème est massif et larges zones de crépitations sous-cutanées. Un trismus serré est pratiquement constant.
Vers J 5 / 6, abcédation, la peau se sphacèle et se perfore. Les artères dénudées peuvent se rompre et entraîner des hémorragies cataclysmiques. L’oedème est tel que, sans traitement, le patient peut décéder par compression des voies aériennes supérieures. La diffusion de l’infection vers l’endocrâne mais surtout vers le médiastin sont redoutables.
– Examens complémentaires : la radiographie panoramique met en évidence la dent causale. L’imagerie moderne (scanner et imagerie par résonance magnétique) permet de visualiser les zones d’oedème et la diffusion de l’infection et surtout l’atteinte médiastinale après avoir fait une radiographie pulmonaire.
Pronostic grave (30 % de mortalité) malgré la prise en charge en urgence dans un service spécialisé qui assure les soins et la réanimation.
L’intubation trachéale précoce est nécessaire pour lever une éventuelle souffrance respiratoire et éviter une pneumopathie.
Antibiothérapie d’emblée à doses élevées en IV associant : pénicilline 20 000 U/kg/j IV continu + métronidazole à 20 à 30 mg/kg/j en 3 perfusions lentes.
En cas d’allergie à la pénicilline, on choisit de préférence la téicoplanine (Targocid) à la dose de 400 mg en intraveineux.
La corticothérapie peut réduire l’oedème et assurer une meilleure pénétration des antibiotiques à la dose de 200 à 500 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone par jour IV + anticoagulants (risque accru de thromboses veineuses).
Avulsion de la dent causale obligatoire.
Chirurgie : si cellulite diffuse gazeuse, pour libérer les VADS et éviter une médiastinite, avec incisives étagées dans la région cervicale pour éviter la propagation des collections purulentes vers le médiastin. Oxygénothérapie hyperbare.
Cellulites chroniques : compliquent des formes aiguës sans traitement étiologique avec persistance du foyer infectieux causal. Nodule ferme recouvert de peau normale, adhérant à l’os et sans zone de fluctuation avec fistulisation.
Traitement difficile, car antibiothérapie souvent inefficace. Le traitement de la fistule repose, lui aussi, sur le traitement de la cause dentaire : extraction de la dent causale, curetage des tissus péri-apicaux.
Actinomycoses cervicofaciales : évoluent en mode subaigu, rares, dues à de multiples foyers dentaires et non à une seule dent.
Clinique : placard très dur pseudonéoplasique avec multiples tuméfactions donnant un aspect mamelonné, qui se fistulisent successivement, laissant sourdre un pus rempli de grains jaunes.
Le diagnostic est basé sur la bactériologie des grains jaunes ou sur une biopsie.
Antibiothérapie au long cours, les macrolides semblent plus efficaces que les pénicillines. Le traitement doit durer 8 semaines.
Thrombophlébites : les formes faciales et craniofaciales sont des complications très rares, mais extrêmement graves, de foyers infectieux dentaires avec des signes locorégionaux variables selon le système veineux intéressé et des signes généraux signant une septicémie.
Comme pour les cellulites, le scanner et la résonance magnétique mais aussi l’angiographie aident au diagnostic et permettent de visualiser l’extension des thromboses.
La radiographie panoramique et les rétroalvéolaires montrent le foyer infectieux initial dentaire.
Traitement en service spécialisé avec prise en charge en réanimation pour rétablir les diverses fonctions vitales et surveillance neurologique, voisin de celui des cellulites diffuses.


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