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Accidents d’évolution des dents de sagesse


Accidents d’évolution des dents de sagesse : surviennent lors de leur éruption physiologique (en moyenne, entre 18 et 25 ans, la désinclusion est plus tardive) avec infection qui peut entraîner des complications graves, locorégionales ou à distance. Possibilité d’accidents mécaniques sur la denture de voisinage.
Normalement, la verticalisation aboutit à l’éruption de la dent en bonne position sur l’arcade ; l’épithélium gingival se continue sans interruption avec l’épithélium péricoronaire qui disparaît au moment de la mise en place définitive de la couronne.
Au maxillaire, l’absence d’obstacle osseux permet à la DS de faire plus facilement son éruption, soit en bonne position, soit plutôt en vestibuloversion sur le versant inféro-externe de la tubérosité.
Au final, la DS présente une couronne +/- exposée sur l’arcade avec cavité péricoronaire +/-prolifération bactérienne, stagnation salivaire, accumulation de débris alimentaires et suppuration qui ne peut s’évacuer complètement en raison du capuchon muqueux qui fait obstacle en persistant partiellement sur la couronne de la dent.
Dent de sagesse supérieure : de forme variable, souvent naine, à la partie postéro-externe de la tubérosité du maxillaire entre la 2e molaire supérieure en avant, l’espace ptérygomaxillaire, en arrière et plus particulièrement, à ce niveau, la sangle musculotendineuse formée par les ptérygoïdiens, le ligament ptérygomaxillaire et le buccinateur, qui cravate la tubérosité maxillaire.
En dehors, elle est contiguë au muscle buccinateur et à la boule graisseuse de Bichat.
En dedans, le voile du palais est situé à l’aplomb de la tubérosité du maxillaire et de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde.
En haut et en avant, elle est en rapport avec le fragile plancher du sinus maxillaire.
Dent de sagesse inférieure : moins inconstante dans sa forme que son homologue supérieure ; ses rapports anatomiques sont complexes.
En avant, la 2e molaire est le rapport primordial rencontré par la DS : guide dans son évolution normale, ou obstacle plus ou moins infranchissable.
Comme au niveau de l’arcade maxillaire, l’environnement parodontal de cette dent est important à prendre en compte.
En arrière, c’est la corticale osseuse dense du trigone rétromolaire ou du bord antérieur de la branche montante mandibulaire qui la recouvre parfois en tout ou partie.
En bas, elle est en rapport avec le canal mandibulaire et son contenu vasculonerveux, expliquant les difficultés chirurgicales rencontrées lors des avulsions et ce, d’autant qu’il existe une dysmorphose radiculaire, une malposition ou une inclusion dentaire.
En haut, elle est bien entendu en rapport avec ses homologues antagonistes ; en cas de rétention ou d’inclusion, elle n’est pas recouverte par de l’os alvéolaire, mais par un os compact comme nous l’avons vu.
En dehors, la DS est classiquement à distance de la corticale externe et ce, d’autant qu’elle est plus évoluée sur l’arcade.
L’angle mandibulaire est recouvert par la puissante sangle massétérine et les espaces de glissement celluleux situés au contact de la face externe de la branche montante mandibulaire.
En dedans, la DS est en relation plus ou moins intime avec la corticale interne sur laquelle est plaqué le nerf lingual ; ses apex se situent sous la ligne d’insertion du muscle mylohyoïdien ; elle est toute proche de l’espace para-amygdalien qui est le carrefour stratégique des régions celluleuses cervicofaciales en continuité avec les espaces médiastinaux.
Cette situation au sein d’un carrefour de régions anatomiques profondes est importante à retenir.
Accident d'évolution des dents de sagesse inférieures : Les dents de sagesse inférieures (38 et 48) apparaissent à l'état de germe en cours de croissance et font théoriquement leur éruption en fin de croissance en arrière des deuxièmes molaires définitives.
Il est fréquent que cette éruption ne se fasse pas, la dent restant alors incluse soit par anomalie de position (dent horizontale) soit par manque de place sur l'arcade du fait d'un encombrement dentaire (dysharmonie dentomaxillaire).
L'éruption peut être incomplète ou particulièrement longue : la dent est alors en désinclusion, partiellement recouverte par son sac péri-coronaire qui peut être source d’infection +/- importante (péricoronarite). La flore retrouvée est très polymorphe, voisine à la fois de celle retrouvée dans les périodontites et dans les parodontites.
La symptomatologie liée à l'évolution de ces dents de sagesse peut être très variable :
- découverte fortuite sur une radiographie panoramique d'une dent incluse dont l'extraction n'est pas justifiée en l'absence de symptomatologie
- déplacement mécanique des dents de l'arcade mandibulaire secondaire à la poussée postérieure provoquée par l'éruption de la dent. Ces déplacements parfois minimes peuvent provoquer des troubles occlusaux qui peuvent être à l'origine d'une dysfonction des articulations temporo-mandibulaires. Il n'est pas toujours évident de rattacher ce type de complications à une dent de sagesse incluse. L'extraction de principe des germes des dents de sagesse après traitement orthodontique met à l'abri de ce problème.
- complications tumorales : apparition d'un kyste coronodentaire développé aux dépens du sac péri-coronaire de la dent de sagesse
- complications nerveuses : douleurs de type névralgique, en fait très exceptionnelles
- complications iatrogènes secondaires à une extraction de dent de sagesse mandibulaire : névralgies du nerf alvéolaire inférieur et/ou du nerf lingual, fracture pathologique de l'angle mandibulaire
- les complications infectieuses représentent l'essentiel des accidents d'évolution des dents de sagesse :
Accidents muqueux : succèdent ou accompagnent une péricoronarite avec de ulcérations de la région du trigone rétromolaire, des gingivostomatites de gravité variable, allant de la gingivite érythémateuse aux formes ulcérées et ulcéromembraneuses (peut se propager à une hémi-arcade, voire aux 2 avec altération de l’état général, asthénie, fièvre et anorexie liée à la douleur, et adénopathie. Ces gingivostomatites peuvent se compliquer d’une angine ulcéromembraneuse de Vincent homolatérale et de pharyngites.
Péricoronarite avec inflammation au niveau du trigone rétro-molaire du capuchon muqueux à l'origine de douleurs (douleur violente, unilatérale, proche du pilier antérieur du voile, irradiant vers l’oreille avec dysphagie, gêne à la mastication, insomnie et fébricule) et trismus.
À l’examen, gêné souvent par un léger trismus, on découvre dans la région rétromolaire inférieure une muqueuse œdématiée et érythémateuse. Le bord de la muqueuse est sphacélée et peut laisser apercevoir une cuspide de la dent de sagesse en désinclusion.
L’érythème et l’oedème débordent +/- en dedans vers le pilier du voile et en dehors vers le sillon gingivojugal. La pression très douloureuse de la muqueuse en regard de la dent de sagesse peut faire sourdre une sérosité louche ou franchement purulente.
On distingue :
Péricoronarite aiguë congestive : inflammation du sac péricoronaire lors de l’éruption de la dent. Douleur spontanée rétromolaire avec muqueuse rouge, oedématiée, laissant apparaître une partie de la couronne de la DS. La pression est douloureuse et peut faire sourdre un liquide sérosanglant. Les empreintes des cuspides de la dent antagoniste peuvent être observées sur ce capuchon muqueux. Dès ce stade, le panoramique évalue l’évolution de la dent incriminée, ainsi que de la situation des autres DS. L’évolution est variable : soit l’accident guérit avec la mise en place de la dent sur l’arcade ; soit se constitue un des tableaux suivants.
Péricoronarite aiguë suppurée : succède à la péricoronarite congestive ou en constitue l’épisode inaugural. Le sac péricoronaire est infecté, douleurs plus intenses, insomniantes, avec otalgies violentes, +/- trismus, dysphagie, gêne à la mastication, voire fébricule.
Malgré le trismus, on peut observer une muqueuse rouge, œdématiée jusqu’au pilier antérieur et au sillon gingivojugal, adénopathie régionale douloureuse. La pression très douloureuse du capuchon muqueux laisse sourdre du pus. Chaque accident permet à la dent de se dégager un peu plus lorsqu’il régresse ou bien évolue vers une abcédation ou le passage à la chronicité.
Péricoronarite chronique : les douleurs s’atténuent, avec quelques périodes de réchauffement qui sont parfois traitées médicalement sans geste sur la porte d’entrée. Une adénopathie sous-maxillaire est fréquente, indolore, halitose.
La radiographie rétro-alvéolaire ou, mieux, le panoramique, confirme la présence de la dent de sagesse en désinclusion et montre une image radio-claire en croissant, bien limitée, située entre la couronne et la muqueuse, caractéristique d’un granulome marginal postérieur.
Après traitement la péricoronarite guérit, mais si l’avulsion de la dent de sagesse n’est pas réalisée dans les semaines qui suivent, le foyer constitué par le kyste marginal postérieur va devenir un foyer infectieux dentaire chronique.
Traitement : local en détergeant le capuchon muqueux avec de l’eau oxygénée et de l’acide trichloracétique puis bains de bouche à base de chlorhexidine + antibiothérapie (amoxycilline 3 g/24 h ou pristinamycine, si infection peu importante : spyramicine + métronidazole).
Dans les semaines qui suivent, extraction chirurgicale de la dent de sagesse.
Complications locorégionales :
Abcès sous-périostés et sous-muqueux : suite à la périodontite aiguë, l’infection partant du péri apex, traverse les structures alvéolaires et osseuses pour s’extérioriser sous le périoste sous forme de voussure tendue, fluctuante, douloureuse recouverte d’une muqueuse hyperhémiée.
Les signes généraux peuvent s’installer (température, asthénie, céphalées).
La collection rompt le périoste et la muqueuse avec fistule.
Le traitement consistera en un drainage avant l’installation de la fistule associé à une antibiothérapie .
Le traitement essentiel reste le traitement étiologique de la périodontite ou l’avulsion de la dent causale.
Accidents ganglionnaires : Les premiers relais ganglionnaires des régions molaires et rétromolaires sont les ganglions sous-angulomandibulaires et sous-maxillaires.
Adénite congestive : banale et attire l’attention du patient chez qui s’installe une péricoronarite aiguë. Les ganglions sont augmentés de volume, sensibles à la palpation, souples. Cette adénite peut évoluer vers la suppuration.
Adénite suppurée : La péricoronarite causale ne cède pas et se surinfecte. Le ganglion satellite devient douloureux, grossit rapidement et devient rénitent. Une réaction inflammatoire localisée masque ses contours. Des signes généraux (fièvre, asthénie) s’installent. Non traitée, ou chez un malade aux défenses immunitaires altérées, elle peut évoluer vers un adénophlegmon.
Adénophlegmon : diffusion de l’infection aux espaces celluleux adjacents de l’adénite. Tuméfaction très douloureuse, insomniante, sous-mandibulaire mal limitée dissimulant les reliefs de la mandibule, trismus serré par atteinte du masséter, voire par un torticolis par contracture du muscle sterno-cléidomastoïdien, signes généraux nets avec fièvre, frissons et asthénie. Localement, la peau est inflammatoire. La zone ganglionnaire, centrale, est dure et extrêmement sensible, la zone périphérique est oedémateuse et garde le godet.
Le diagnostic différentiel est celui d’une cellulite sousmylohyoïdienne en début d’évolution, qui reste à vrai dire le diagnostic le plus évoqué de nos jours.
Lésions de la face distale de la 2ème molaire : Ces accidents sont d’autant plus probables que la DS est en situation mésioversée et bloquée par la 2ème molaire. L’appui continu de la couronne de la 3ème molaire sur la face distale de la 2ème peut provoquer des lésions carieuses du collet ou de la couronne.
Lorsque l’appui et les phénomènes de pression s’effectuent plus bas au niveau de la racine de la dent, ils peuvent provoquer une rhizalyse et conduire à la mortification ; bien souvent se constitue également une alvéolyse localisée aboutissant à la création d’un foyer parodontal difficile d’accès pour les soins d’hygiène.
Troubles de l’articulé dentaire :
La pression d’éruption des DS, surtout lorsqu’elles sont en position mésioversée, peut être à l’origine de rotations et chevauchement au niveau des secteurs prémolaires et molaires ; il s’agit d’une dysharmonie dentomaxillaire postérieure.
Il en est de même des troubles des articulations temporomandibulaires (celles-ci peuvent être dues à une modification de la cinétique mandibulaire lors du contact douloureux du capuchon muqueux inflammatoire par la dent antagoniste).
Lésions muqueuses mécaniques : L’éruption en position vestibulaire de la DS supérieure est responsable de traumatismes de la muqueuse jugale.
Fragilisation de l’angle mandibulaire : La présence d’une DS inférieure incluse au niveau de l’angle mandibulaire rompt les lignes de résistance de cette région et constituerait logiquement une zone de fragilité par laquelle passe le trait de fracture.
Kystes marginaux et latéraux : se forment à partir du sac péricoronaire. Le kyste marginal postérieur se développe à la face distale de la couronne de la DS inférieure et forme, sur la radiographie, un croissant clair encochant la branche montante.
Le kyste marginal antérieur se situe à la face antérieure de la couronne d’une DS inférieure en version mésiale et forme un croissant radioclair sous la couronne de cette dent ; il est difficile de le distinguer d’un foyer parodontal, bien banal dans cette situation.
Le kyste latérodentaire se développe à la face vestibulaire des racines ou de la couronne de la dent. Sur la radiographie, l’image kystique est superposée à celle des racines.
Kystes dentigères (péricoronaires) : par accumulation de sérosités entre la couronne de la dent déjà formée et l’épithélium de l’émail devenu inactif, ou bien, ils pourraient se former en dehors du follicule dentaire, aux dépens d’îlots épithéliaux de voisinage inclus dans le conjonctif. Souvent, un retard d’éruption dentaire asymétrique, une tuméfaction, volontiers de siège mandibulaire, un épisode infectieux périmaxillaire conduisent à demander le bilan radiographique. Image radioclaire, régulière, presque toujours uniloculaire, avec un liseré de condensation périphérique ; elle englobe la couronne de la dent incluse, les parois du kyste venant s’insérer à son collet.
On peut observer une rhizalyse des dents adjacentes, traduisant l’évolution lente et progressive du kyste, et parfois un refoulement des germes ou des dents adjacentes de la dent causale.
Selon la taille du kyste, la dent peut se trouver en situation ectopique, refoulée dans le condyle mandibulaire, le coroné ou dans le sinus maxillaire, avec un kyste qui l’occupe en entier.
L’examen anatomopathologique de toute la pièce opératoire est indispensable pour confirmer le diagnostic et surtout éliminer une greffe améloblastique.


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