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Pathologie sportive des sacro-iliaques


Les sacro-iliaques répartissent les pressions. Celles-ci peuvent être de 6 kg force/cm² et aller jusqu'à 1 tonne. Elles sont majorées par l'hyperlordose et par l'appui unipodal, la course. En raison de sa largeur plus grande en haut qu'en bas, dans sa partie articulaire, le sacrum peut être considéré comme un coin qui vient s'encastrer verticalement entre les deux ailes iliaques, suspendu à elles par des ligaments.
Clinique : douleur de la partie supéro-interne de la fesse, parfois prise à tort pour une pathologie lombaire. Des douleurs référées en avant et vers le membre inférieur sont également retrouvées. L'intensité, l'impotence fonctionnelle et le rythme sont directement liés à l'étiologie, absence de signe neurologique ou duremérien.
Les tests de provocation de la douleur : soit directement, avec palpation de la SI, soit indirectement, par pression sur les ailes iliaques (cisaillement) ou du sacrum (trépied) ou en appui monopodal. Le but est de réveiller la douleur connue du sportif par mise en pression ou en tension de la SI.
Les tests statiques : signes indirects : inégalité de longueur des membres inférieurs, positionnement des épines iliaques postéro-supérieur, modification de la rotation des membres inférieurs en position couchée.
Les tests dynamiques recherchent la limitation de mobilité d'une SI l'une par rapport à l'autre, test de mobilité en flexion antérieure, en position debout et en position assise.
 
Le dérangement intra-articulaire : déclenchement mécanique, par traumatisme direct (chute, plaquage, réception, pratique de la moto, du judo…) ou d'un traumatisme indirect (lancer, shoot, pivot…) avec mouvement forcé de l'articulation.
L'imagerie élimine surtout les diagnostics différentiels. Radiographie simple avec incidence postéro-antérieure et compression. On élimine ainsi une hémi-sacralisation et une synostose unilatérale.
Le traitement associe des anti-inflammatoires et des antalgiques, ostéopathie en traitement local. La kinésithérapie agit de manière secondaire, avec la correction posturale en prévention. Parfois, une infiltration radioguidée peut avoir sa place.
Les arthropathies mécaniques : tableau mécanique pur, souvent unilatéral avec début et évolution progressifs.
L'arthrose sacro-iliaque : atteinte primitive du cartilage et réaction osseuse secondaire. Diagnostic très difficile au stade de début. Le diagnostic différentiel se pose avec une ostéochondrose, une sacro-iliite, une ostéose iliaque condensante ou d'autres arthropathies.
Le traitement : symptomatique, anti-inflammatoires, infiltrations. Les infiltrations donnent des résultats irréguliers. Un débridement est possible, certains ont proposé une arthrodèse.
Les ostéochondroses des SI touchent les sujets jeunes, évolution vers une guérison clinique et radiologique avec parfois une dysmorphie localisée avec séquelles et lésions chondrales secondaires, voire arthrose secondaire. La lésion est uni ou bilatérale. Le diagnostic se fait sur l'IRM (oedème de l'os sous-chondral). Le terme d'ostéochondrose est aussi employé pour définir les lésions chroniques des noyaux d'ossification au cours de la croissance des jeunes sportifs.
Le diagnostic différentiel de ces ostéochondroses doit s'effectuer par rapport à l'arthrose et aux contusions avec des lésions localisées en rapport avec un macrotraumatisme et présentant un début brutal.
L'ostéose iliaque condensante du postpartum a des particularités d'imagerie avec une dominante de l'atteinte du versant iliaque. Une sacro-iliite débutante est un diagnostic difficile.
La souffrance des SI chez certains sportifs (coureurs d'endurance) semble en rapport avec une ossification des ligaments sacro-iliaques antéro-supérieurs avec souffrance mécanique de la SI et, parfois, des douleurs référées. Le scanner retrouve une ossification ligamentaire avec un respect de l'articulation elle-même. Si l'on retrouve d'autres enthésites ou souffrances ligamentaires, il faut éliminer une atteinte inflammatoire.
Les sacro-iliites entrent dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire axial (spondylarthrite ankylosante). D'origine immune, elle touche la synoviale, également les enthèses. Chez le sportif, au stade de début, pas de tableau typique (douleur mixte, typique, réveillant en 2ème partie de la nuit, dérouillage long ou bilatéralité), d’où de fréquents retards du diagnostic. En présence de : irite, orteil en saucisse, oligo-arthrite, urétrite, psoriasis, le diagnostic peut être évoqué. En réalité, au stade initial d'une souffrance de la SI chez un sportif, le diagnostic de spondylarthrite n'est pas facile. En dehors d'un terrain favorable HLA-B27+, la biologie est souvent normale au début. L'imagerie (IRM et écho-Doppler pour les enthésites) est une aide au diagnostic, on recherche une atteinte inflammatoire débutante et associée des corps vertébraux ou de la colonne postérieure. Chez le sportif, une enthésite inflammatoire est souvent considérée, au début, comme une tendinopathie mécanique. En IRM, c'est l'aspect quantitatif de l'inflammation (oedème osseux), plus que la spécificité qui oriente vers un processus inflammatoire.
Diagnostic différentiel
Les tumeurs bénignes ou malignes peuvent toucher le bassin.
Fracture de fatigue du sacrum chez le coureur à pied.
Les pathologies musculaires : touche les fessiers, pelvi-trochantériens.
Le syndrome du pyramidal est à part (cadre de sciatique tronculaire avec syndrome tunnellaire ou souffrance musculaire pure, suite à une position assise prolongée ou choc direct. Douleur unilatérale de la fesse, avec irradiation vers le grand trochanter ou, parfois, dans la partie postérieure dans la cuisse. Pas de signe neurologique, duremérien ou rachidien lorsque la souffrance musculaire est isolée. La palpation de la partie haute du bord externe du sacrum retrouve une sensation douloureuse, plus rarement à l'insertion trochantérienne.
Les manœuvres réveillant la douleur sont l'adduction de la hanche fléchie à 90°, la flexion antérieure du tronc, pied en rotation interne ou, encore, la mise en rotation interne par étirement, ou la rotation externe contrariée du membre inférieur en décubitus ventral genou à 90°. Le traitement utilise les décontracturants, la kinésithérapie et, dans quelques cas, les
infiltrations.
Les pathologies ligamentaires régionales : syndrome ilio-lombaire de début souvent brutal, suite à un effort de torsion du tronc, de soulèvement avec lombalgie basse et irradiation unilatérale à la fesse et au membre inférieur. Le plus souvent, la topographie est postérieure mais il peut exister une symptomatologie douloureuse antéro-interne ou antéro-externe. Douleur du quart interne de la crête iliaque, au-dessus et en dedans de l'épine iliaque postérosupérieure, avec un point exquis. La pression sur cette zone peut réveiller une véritable sonnette. L'examen retrouve un syndrome lombaire avec une attitude antalgique, une limitation de la flexion et une douleur provoquée à l'inclinaison controlatérale du rachis. Il n'existe pas de syndrome duremérien ou neurologique. Le traitement consiste en une infiltration locale de corticoïde au niveau de la zone douloureuse.


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