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Kyste de ligament croisé antérieur


Le kyste infiltrant dégénératif du LCA : de connaissance récente, méconnus initialement en IRM comme ruptures du LCA. Adulte > 40 ans, nette prédominance masculine. Début insidieux, parfois douleur poplitée initiale caractéristique, brutale lors d'un relevé après station assise ou accroupie prolongée. Douleur rarement externe ou vaguement intra-articulaire, mécanique (s'accroît après effort, diminue lors des phases de repos), non liée au remplissage de l'activité articulaire (pas / peu d'hydarthrose), qui gêne la flexion, parfois dès 90-100° après l'effort, l'accroupissement est toujours douloureux. Sinon : ressaut, accrochage, blocage postérieur au relevé après flexion en charge. L'examen physique est sub-normal en dehors, parfois, d'une petite limitation de l'amplitude articulaire. Le genou ne contient pas ou peu d'épanchement.
Le bilan radiographique est souvent normal. Sur des clichés d'échancrure intercondylienne, parfois de petites lacunes corticales (expansions kystiques intra-osseuses, sur les zones d'insertion du LCA : condyle latéral, surface pré-spinale et épines tibiales).
L'échographie n'est pas encore contributive, par voie postérieure. L'insertion condylienne latérale du LCA est accessible par voie poplitée avec gros LCA, ballonisé et hypo-échogène. Seules les expansions kystiques postérieures refoulant le plan capsulaire sont bien analysées, sous la forme d'une masse hypoéchogène ou anéchogène, bien limitée.
Le scanner et l'arthro-scanner : peu significatif avec comblement de l'échancrure inter-condylienne sans spécificité, l'arthro-scanner peut montrer une petite déhiscence de la paroi synoviale au contact du LCA, avec opacification tardive du kyste.
L'IRM fait le diagnostic (aspect élargi, globulisant le LCA sur tout son trajet, avec un renflement fusiforme plus net à l'insertion haute du ligament). En T1 : élargissement du LCA en isosignal par rapport au muscle. En T2 (ou T2 saturation de graisse), le ligament, augmenté de diamètre à son tiers moyen, est hyperintense. Au sein de l'hypersignal, on distingue les fibres ligamentaires refoulées par l'infiltration kystique. Le ligament d'allure fusiforme garde une direction tout à fait normale. L'injection de contraste paramagnétique réhausse le signal des parois kystiques, mais cette augmentation du signal est faible et incomplète. Il existe également des formes de kyste infiltrant avec une expansion kystique en avant du pied du LCA et des formes mixtes avec expansion kystique postérieure, associée à l'infiltration kystique du ligament. L'IRM peut montrer de fines microgéodes intra-osseuses, situées au niveau du massif spinal et au niveau de l'insertion fémorale du LCA. Ces géodes sont parfois entourées d'une réaction œdémateuse du spongieux.
Diagnostic différentiel
Synovite villo-nodulaire : locale ou diffuse, elle est hypo-intense en T1 et T2, avec dépôts d'hémosidérine. Dans les formes localisées, pas de réhaussement après injection de contraste paramagnétique. Dans les formes diffuses, hypersignal hétérogène de la masse après injection. La synovite villo-nodulaire ne donne jamais cet aspect d'infiltration du ligament croisé rencontré dans le kyste du LCA.
L'angiome : très différent du kyste infiltrant, avec contenu hétérogène, prise de contraste intense après injection de gadolinium.
Le kyste méniscal : à développement intra-capsulaire au sein de l'échancrure ressemble davantage au classique kyste de la tente des ligaments croisés.
Le synovialosarcome et les chondromatoses synoviales localisées à l'échancrure sont exceptionnels.
 
Interprété hors du contexte clinique, l'aspect balonnisé et en hypersignal sur la séquence T2 du LCA en IRM peut évoquer une atteinte traumatique récente du LCA. Le diagnostic est redressé d'emblée sur l'interrogatoire et l'histoire clinique du patient, en particulier devant l'absence d'atteinte traumatique récente. Sur le plan de la lecture des images IRM, le LCA kystique n'a pas le même aspect : les fibres ligamentaires sont refoulées par l'infiltration kystique, mais ne sont pas interrompues, contrairement à la rupture ligamentaire. Elles restent également grossièrement parallèles à la ligne de Blumensaat, sans détente ni changement de direction dans l'échancrure. Les signes indirects de rupture du LCA, avec des contusions osseuses ou des impactions ostéochondrales sur le compartiment externe, ne sont pas présents dans le KID. Il n'y a pas non plus d'atteinte des formations périphériques capsulaires ou ligamentaires. Il n'y a pas de méprise, en revanche, avec les ruptures anciennes du LCA, où l'œdème est absent. Le ligament n'est souvent pas visualisé ou alors complètement détendu, couché dans l'échancrure.
Traitement : AINS per os inopérants, injection intra-articulaire de corticoïdes efficace, mais bénéfice bref, sauf si repos durant 2 ou 3 jours après l'injection. Le traitement curatif est l'arthroscopie avec la résection du kyste. Il existe un risque de fragilisation du ligament croisé, avec apparition de signes d'insuffisance dans les suites post-opératoires, mais le ressaut reste exceptionnel. Une rééducation spécifique est systématiquement prescrite dans les suites de la résection arthroscopique


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