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retard de croissance intra-utérin


Prématurité et hypotrophie à la naissance : Un prématuré est un enfant né avant 37 SA révolues, soit avant le 259e jour depuis le 1er jour des dernières règles. En France, 3,5% des accouchements sont prématurés dont 60% à 35-36 SA, 20% à 33-34 SA, 20% à moins de 32 SA, et 3% d’hypotrophie, dont la moitié d’origine médicale (raisons maternelles et/ou fœtales, sans signe d'entrée en travail). Il faut donc une connaissance exacte de l'âge gestationnel.
Dans les PED, près de un quart d'enfant hypotrophes (poids < 25000 g) avec 7% de prématurité et 17% d'hypotrophie
Mortalité et morbidité : > 29 SA et poids de naissance > 1.000g avec 80% de survie à 1 an ceux > 1000g < 29 SA ou > 29 SA et < 1000g avec 50% de survie à 1 an, ceux < 29 SA et < 1000g avec 30% de survie à 1 an. En termes de morbidité, c'est le devenir psychomoteur et sensoriel, évalué à distance, qui prime. Ainsi, avec un recul de 2 ans, on retrouve de 13 à 14% d'enfants pathologiques, avec 20% si < 31 SA vs 8% si entre 31-32 SA.
Le retard de croissance intra-utérin (ou RCIU) est une complication de la grossesse définie par une croissance insuffisante du fœtus (croissance < 10ème percentile).
Il est soit : harmonieux, atteinte homogène du fœtus (pôle céphalique, abdomen, membres), dysharmonieux, avec retard qui prédomine sur un pôle.
Le retard harmonieux est lié à une atteinte précoce de la croissance fœtale, au cours du premier ou deuxième trimestre de grossesse, de pronostic moins bon car causes plus sévères : anomalie chromosomique, infection précoce, anomalie de l'utérus.
La RCIU est la 3ème cause de mort périnatale après la prématurité et les malformations. Le pronostic est lié à : l'âge gestationnel à la naissance, l'importance de l'hypotrophie, la présence d'une souffrance fœtale aiguë surajoutée, l'étiologie / type du retard de croissance, la qualité de prise en charge pédiatrique dès la naissance (nutritionnelle, prise en charge de la prématurité associée...). Plus le RCIU est précoce, plus les conséquences à long terme sont sévères.
Causes maternelles : hypoplasie ou malformation utérine, synéchies ou fibrome intracavitaire, HTA gravidique (pré-éclampsie, 35% des RCIU, lésions placentaires à type d'ischémie, d'infarctus, aboutissant à la multiplication de zones placentaires non fonctionnelles), mauvaise oxygénation du sang (cardiopathies cyanogènes, insuffisance respiratoire, anémie, vie en haute altitude), Âge < 18 ans ou > 40 ans, antécédents de RCIU, prise de toxiques (alcool, tabac, héroïne, médicaments (antiépileptiques, immunosuppresseurs, corticoïdes), situation socio-économique défavorable, malnutrition, syndrome des antiphospholipides, lupus.
Causes fœtales : grossesse multiple, anomalie chromosomique (trisomie 13, trisomie 18), malformation (osseuse, neurologique, cardiaque), infection (CMV, rubéole, toxoplasmose)
Causes placentaires : Placenta prævia, anomalie du cordon ombilical, tumeur / infarctus du placenta
Autres causes : petite taille constitutionnelle (parents et fratrie de petite taille) ;
Le diagnostic de RCIU est souvent évoqué devant une hauteur utérine insuffisante pour le terme, ou lors du bilan d'une maladie connue à risque de RCIU / infection materno-fœtale.
Le diagnostic est affirmé par la mesure des biométries fœtales : périmètre abdominal, diamètre bipariétal, périmètre crânien, longueur du fémur. La biométrie fœtale doit être comparée à la taille et au morphotype parental.
NB : dans les grossesses à bas risque, la biométrie fœtale dépiste moins de 50 % des RCIU (poids < 10ème percentile selon l’âge gestationnel). Chez les patientes à haut risque, les mensurations céphaliques et abdominales repèrent au mieux 75 % des RCIU, avec préférence aux mesures de l’abdomen fœtal (sensibilité de 61 à 86 % pour le périmètre ou la surface) plutôt qu’aux données céphaliques (sensibilité de 48 à 67 %) du fait de l’existence d’hypotrophies segmentaires ou asymétriques épargnant longtemps le pôle céphalique.
Encore convient-il d’ajouter que, pour affirmer qu’il existe un arrêt de la croissance abdominale, il faut respecter un délai de 2 semaines entre deux examens successifs, afin de réduire le taux de faux positifs à 16,9 %.
Cependant, même dans une population de femmes toxémiques, la sensibilité peut rester très médiocre (de l’ordre de 10 %), d’où des tentatives d’évaluer l’état nutritionnel du fœtus en mesurant la graisse sous-cutanée abdominale ou la circonférence de la cuisse en échographie tridimensionnelle.
En cas d’aménorrhée imprécise ou inconnue, il importe de comparer la biométrie à certains paramètres échographiques de maturité fœtale, comme le grade de sénescence placentaire, le point d’ossification fémoral inférieur ou le diamètre cérébelleux transverse.
L'examen recherche aussi des causes locales de RCIU (malformation utérine, grossesse gémellaire) apprécie les possibilités de croissance fœtale par l'étude doppler d'une artère ombilicale et recherche par l'étude des artères utérines les causes vasculaires en rapport avec une HTA gravidique. L'étude soigneuse de la morphologie fœtale permet parfois de rattacher le RCIU à un syndrome malformatif. Si l'examen ne met pas en évidence d'anomalie fœtale, il faut évaluer le bien-être fœtal à un rythme qui dépend de la sévérité et du type de RCIU.
Les courbes de croissance intra-utérines sont sujettes à caution, car spécifiques d’une population (absence de internationales / nationales précises), de plus variations selon l'âge gestationnel (certitude d'âge gestationnel variable selon le mode de suivi des grossesses), le poids maternel, le sexe de l'enfant, le rang de naissance, la taille en centimètres. Le taux de RCIU est de 5 à 6% en France.
Bilan : L'interrogatoire de la patiente complète le bilan des antécédents médicaux et des facteurs de risque, le déroulement des grossesses antérieures, la prise de toxiques, etc. On recherche particulièrement :
Une pré-éclampsie : courbe de pression artérielle, recherche d'œdèmes, d'une protéinurie (bandelette urinaire, protéinurie des 24 heures), plaquettes, uricémie, créatinémie, transaminases hépatiques, fibronectine sérique
Une malformation utérine, un placenta prævia : échographie obstétricale
L'évaluation du retentissement fœtal apprécie :
Mouvements actifs fœtaux, bien-être fœtal
Les constantes biométriques avec constitution de courbes de croissance pour le suivi,
Doppler ombilical et utérin,
Amniocentèse en cas de doute sur une anomalie chromosomique ou une infection (recherche de génome viral par PCR), sérologies maternelles
Prise en charge : Certaines étiologies font discuter une interruption médicale de grossesse (trisomie 13 et 18 et autres anomalies chromosomiques non-viables). Le suivi de grossesse est renforcé avec évaluation régulière et rigoureuse du bien être fœtal, constantes biométriques, recherche de complications.


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