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Antidépresseurs


Antidépresseurs : agissent sur l’humeur douloureuse, relèvent l’humeur dépressive et exercent une action prophylactique sur l’évolution récurrente dépressive.
Mais leur intérêt dépasse la seule dépression. Ce sont des thymo-analeptiques. Ils forment l’axe central du traitement moderne de la dépression.
Ce traitement est efficace dans 60-70% des cas avec un délai de réponse de 2 à 3 semaines.
Il comporte de plus une dangerosité certaine, directement pour les produits anciens, et en général indirectement, par le risque de passage à l’acte suicidaire qu’il augmente en début de cure.
Son mode d’action évoque, plutôt qu’une correction étiologique, une intervention suspensive et une activité permissive.
Le traitement suspend la manifestation clinique de la maladie dépressive qui poursuit en arrière-plan son évolution propre : elle peut réapparaître si arrêt prématuré de la médication.
Il nécessite souvent l’addition d’anxiolytiques, sédatifs neuroleptiques et d’hypnotiques.
Il se combine aux soins non pharmacologiques de la dépression qui comportent la sismothérapie, la privation de sommeil, la thérapie cognitive comportementale et la psychothérapie. Cette thérapeutique n’est pas spécifique de la dépression.
On la propose dans les attaques de panique où elle prévient la récidive des crises aiguës d’angoisse, dans le trouble obsessionnel compulsif où, à doses fortes, elle réduit le caractère impératif des rituels obsessionnels, dans la boulimie où elle aide à maîtriser les attaques de gavage, dans l’énurésie grave chez l’enfant ou encore dans les syndromes douloureux chroniques.
On peut considérer au moins 3 générations de composés, des produits parents tricycliques et IMAO (inhibiteurs des mono-amines oxydases), aux produits sélectifs adrénergiques, sérotoninergiques et biergiques.
C’est à une approche globale de la pathologie et de ses modifications sous l’effet des psychotropes que l’on doit l’identification de l’imipramine (Tofranil) comme un antidépresseur et non pas comme un nouveau neuroleptique tel qu’on l’avait alors proposé.
On individualise très tôt les IMAO classiques en thymérétiques, stimulant de l’asthénie névrotique. Iproniazide (Marsilid) reste proposé.
La gamme des tricycliques s’étoffe avec des stimulants comme la désipramine (Pertofran), des sédatifs comme la trimipramine (Surmontil) et l’amitriptyline (Laroxyl) et des composés mixtes telles la clomipramine (Anafranil) et l’amoxapine (Defanyl).
• La génération suivante propose des produits d’acceptabilité meilleure, avec diverses solutions pharmacologiques. On regroupe des dérivés tricycliques
– amineptine (Survector), maprotiline (Ludiomil) ; des molécules originales comme la viloxazine (Vivalan), la miansérine (Athymil), la médifoxamine (Clédial) ; des IMAO réversibles et spécifiques comme le moclobémide (Moclamine) et le groupe fameux des inhibiteurs de recapture de la sérotonine inauguré par l’indalpine (Upstène) aujourd’hui retiré du marché, suivi par fluvoxamine (Floxyfral) et fluoxétine (Prozac).
La nouvelle génération, la plus récente, prolonge la maniabilité du traitement et associe de nouveaux inhibiteurs de recapture de la sérotonine tels la sertraline (Zoloft) et le citalopram (Seropram), et des composés mixtes bi-ergiques, à la fois adrénergiques et sérotoninergiques
– le minalcipran (Ixel) et la venlafaxine (Effexor).
Les propriétés pharmacologiques des antidépresseurs expliquent surtout leurs effets secondaires qui ont pénalisé les tricycliques du début.
Certains effets sont liés au blocage de la recapture de la noradrénaline tels le tremblement, la tachycardie, l’impuissance, et à celui de la dopamine comme l’effet antiparkinsonien, l’aggravation d’une psychose.
D’autres sont rapportés au blocage des récepteurs noradrénergiques a1 : tachycardie, hypotension posturale, vertiges ; à la dopamine : syndrome extrapyramidal, modifications endocrines, impuissance ; à la sérotonine : hypotension ; à l’histamine 1 : sédation, somnolence, prise de poids, hypotension posturale ; aux cholinergiques muscariniques : bouche sèche, rétention urinaire, vision floue, aggravation d’un glaucome, tachycardie sinusale, constipation, dysfonction mnésique, confusion.
Les imipraminiques des débuts et leurs copies ont pour inconvénients : d’importantes contre-indications ainsi que de nombreuses précautions à respecter ; des risques d’effets secondaires gênants spectaculaires comme le syndrome paranoïde des tricycliques, des réactions dépendant de l’âge et des risques toxiques notamment cardiaques (QT long), accrus en cas de surdosage suicidaire ; des effets gênants conduisant à une limitation néfaste des doses et à la cessation prématurée fréquente des traitements.
Les nouvelles générations apportent un gain majeur dans l’acceptation, dans la sécurité à la posologie optimale d’où un accroissement du confort de soin et de l’observance de la médication.
Les antidépresseurs agissent par resynchronisation biologique avec rétablissement des fonctions de relation avec l’environnement, en tant que chronobiotiques, ainsi que la correction d’un hypersommeil endogène.
Ils corrigent les symptômes de l’atteinte dépressive (tristesse pathologique, ralentissement psychomoteur, anxiété volontiers somatisée par une oppression thoracique, insomnie de deuxième partie de la nuit, anorexie, aggravation matinale de l’humeur douloureuse, risque de suicide).
Si risque de suicide, on oriente le choix de l’antidépresseur vers un composé sédatif et on associe un anxiolytique puissant (Nozinan 50 mg).
La décision thérapeutique repose sur l’évaluation du tableau clinique (anxiété-fatigue-insomnie) et de l’anamnèse, l’existence d’une réponse à un traitement lors d’un épisode préalable, l’étude des facteurs de personnalité et de la comorbidité somatique susceptibles de gêner la réponse. Les pathologies de la personnalité et atteintes endocriniennes, surtout thyroïdiennes, sont des facteurs limitants importants. Le choix de l’antidépresseur tient compte du type dépressif, inhibé ou anxieux.
À la distinction entre inhibition et anxiété, on fait correspondre l’action désinhibitrice ou sédative des produits.
L’efficacité du traitement dépend d’une posologie optimale / durée suffisante et du traitement adjuvante anxiolytique et hypnotique.
En phase aiguë, l’hospitalisation peut, plus que l’ambulatoire, garantir cette adéquation, par l’usage de la voie parentérale si besoin (Anafranil), l’assurance de l’observance et le contrôle du niveau posologique.
Le traitement curatif dit de consolidation dure 6 mois, et au moins 4 mois à compter de l’amélioration clinique, la prévention des rechutes unipolaires dites à visée préventive et prophylactique dure 2 à 5 ans.
Le premier choix se porte plutôt vers un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, et plutôt la fluoxétine qui garantit une sélectivité sérotoninergique, une acceptabilité très large, une dose adéquate immédiate et une simplicité de prescription de la monoprise quotidienne.
On peut aussi débuter par un autre sérotoninergique ou choisir sur des particularités tenant à la comorbidité ou à la clinique.
Par exemple, l’usage a spécifié l’intérêt des IMAO dans les phobies, de l’Athymil dans l’alcoolisme, du Clédial chez les sujets âgés, du Surmontil dans les formes insomniaques…
Si aucune réponse n’est observée dans les délais habituels, on vérifie l’observance et on procède à une augmentation posologique pour une durée identique, avant de changer de traitement.
Le plus souvent on choisit une autre série pharmacologique, un tricyclique ou un IMAO si le premier traitement était un inhibiteur de recapture de la sérotonine par exemple.
Si cela a déjà été effectué et qu’aucune réponse n’est encore observée, on se trouve dans le cadre d’une dépression résistante à la thérapeutique.
La stratégie est alors complexe.
Elle combine une approche hospitalière, une optimisation pharmacologique privilégiant la puissance tricyclique – clomipramine par voie veineuse, ou potentialisant par une addition de L-thyroxine à faible dose, ou de T-tryptophane, et l’opportunité d’une sismothérapie ou de privations de sommeil.
On additionne sur un tricyclique du lithium ou de la carbamazépine (Tégrétol), sur fluoxétine de la désipramine ou de la trimipramine.
Il faut respecter les consignes de prescription des IMAO classiques.
Il est interdit de leur associer un tricyclique ou un inhibiteur de recapture de la sérotonine, et ne le faire qu’à 15 jours de sevrage de l’IMAO.
L’association est très dangereuse et ne comporte aucun avantage démontré.
Il faut respecter les contre-indications multiples des tricycliques et contrôler à l’ECG l’espace QT normalisé avant le traitement.
La chimiothérapie antidépressive accompagne le traitement de la mélancolie délirante, qui par ses thèmes d’indignité, d’incurabilité et de ruine, fait courir un grand risque suicidaire.
Ce traitement débute par l’hospitalisation en urgence et sous contrainte si nécessaire et par la mise en place d’une sismothérapie. À la résolution de l’épisode mélancolique, l’antidépresseur est utile en mesure de prévention des rechutes.
Pratique des antidépresseurs :
Épisode dépressif majeur simple :
• Ce sujet jeune manifeste une « triade » faite d’une fatigue inexplicable, d’une anxiété inhabituelle et d’une insomnie d’endormissement récente. Outre l’incapacité à prendre du plaisir, on note la perte d’entrain, le pessimisme, des idées de culpabilité, une irritabilité et des difficultés relationnelles, une anxiété sociale avec évitement. Cet état apparaît souvent dans les suites d’un épisode de vie difficile, chez une personnalité anxieuse et phobique mais sans antécédent notable. Il y a risque d’aggravation et d’incapacité socio-professionnelle.
• Une chimiothérapie antidépressive majeure est nécessaire, et en premier choix on prescrira un inhibiteur de recapture de la sérotonine : Prozac 20 mg, 1 gélule le matin, sur 15 jours, puis 2 gélules si besoin, ou Zoloft, 1 comprimé puis 2 si besoin, pour une durée de 4 mois à compter de l’amélioration des désordres.
L’antidépresseur est associé à un anxiolytique pour quelques semaines (Seresta 50, 2 comprimés) et un hypnotique si besoin pour une semaine (Imovane, 1/2 ou 1), dans le cadre d’un support psychologique puis psychothérapique.
Dépression « limite » est marquée par un syndrome de menace suicidaire
– tentative suicidaire et risque de récidive précoce survenant chez un sujet jeune en réaction à une frustration, associé à des conduites de dépendance (alcoolisation), une dysphorie, humeur morose, labilité émotionnelle, ton agressif, forte expressivité affective, attitudes histrioniques, conduites d’opposition, hypocondrie, insomnie, fatigue le soir, malaises, dans le contexte d’un échec relationnel, séparation familiale, déception sentimentale.
Il s’y associe anamnèse anxieuse, coups de cafard, personnalité histrionique, instabilité relationnelle, susceptibilité émotionnelle. Les risques évolutifs sont : suicide, alcoolisme, errance diagnostique de consultations multiples, dépression.
• La chimiothérapie combine un antidépresseur de fond (en premier choix un inhibiteur de recapture de la sérotonine, ou Floxyfral 100, 2 comprimés pour ses qualités sédatives), en cas de réponse insuffisante, un dérivé tricyclique ou équivalent (Athymil 30 mg), et un anxiolytique benzodiazépine « lent » type Urbanyl ou Seresta 30 mg) ou mieux un sédatif (phénothiazine douce type Tercian gouttes, 3 fois par jour).
Le traitement, parfois débuté en centre de crise ou au cours d’une brève hospitalisation, consiste à élaborer une alliance thérapeutique, un suivi psychothérapique de soutien en ambulatoire et des entretiens avec l’entourage, comportant une prévention du risque suicidaire, de la dépression et de l’alcoolisation.
Dépression majeure bipolaire : tableau de dépression anxieuse, ralentie, hypersomniaque, avec asthénie, ralentissement psychomoteur, chez une personne de la quarantaine, souvent en situation d’échec social. Majoration matinale de l’humeur douloureuse avec angoisse matinale à type d’oppression thoracique et insomnie de fin de nuit, amélioration vespérale, hésitations anxieuses pour toute décision, tristesse sans raison, idées de suicide, anorexie et amaigrissement, isolement relationnel.
On note une anamnèse d’épisodes dépressifs plus ou moins réactionnels et (ou) d’épisodes d’agitation maniaque, des antécédents familiaux de dépression ou de psychose maniaco-dépressive, un risque suicidaire et mélancolique.
Une éventuelle hypothyroïdie sera dépistée.
La chimiothérapie antidépressive majeure – inhibiteurs de recapture de la sérotonine en premier choix, Prozac ou Zoloft ou Floxyfral – est accompagnée d’anxiolytiques ou d’un sédatif neuroleptique en cas de risque suicidaire important (Nozinan 50 mg), d’un hypnotique (Imovane 1 comprimé ou une benzodiazépine) et d’un normothymique (lithium) à visée prophylactique.
Un support psychologique puis psychothérapique est proposé selon la personnalité.
Dépression d’involution : du sujet âgé, dépression anxieuse avec hypocondrie et déficit cognitif évoquant une détérioration, associée à une susceptibilité aux psychotropes.
Des antécédents d’épisode dépressif résolutif, une comorbidité variée et des antécédents familiaux de dépression sont parfois notés.
• La thérapeutique, au mieux assurée en milieu hospitalier, comporte à court terme un sevrage psychotrope maintenant une couverture sédative Équanil-Chloral et permettant de compléter les bilans.
À moyen terme, on traite avec un antidépresseur ou un normothymique (Dépamide).
Dépression du schizophrène : atypique sur fond de déficit et de désorganisation psychotique, elle évoque l’hébéphrénie : comportement bizarre, repli sur soi, hermétisme, maniérisme.
L’insomnie anxieuse est fréquente. Culpabilité délirante de type mélancolique, hallucinations acoustico-verbales accusatrices, personnalité schizoïde. Le contexte est marqué par l’isolement, l’inadaptation sociale avec risques de suicide, une dérive sociale et un délire chronique.
• La thérapeutique nécessite un étayage institutionnel et un support psychologique orienté vers la réhabilitation, une chimiothérapie neuroleptique ordinaire prévoyant un passage aux neuroleptiques d’action prolongée et un appoint antidépresseur.
Anxiété aiguë type attaque de panique avec agoraphobie : Les crises aiguës d’angoisse de début brutal, de durée brève, surviennent surtout dans les grands espaces / lieux publics, avec réduction importante de la vie sociale, parfois l'arrêt du travail et un handicap à se déplacer.
Absence d’élément déclenchant apparent mais la première crise date souvent d'un épisode émotionnel et les crises évoluent dans un contexte de séparation.
La personnalité est évitante, timide, très sensible. Il n'y a pas d'éléments dépressifs antérieurs.
On note des antécédents familiaux d'anxiété. Le risque évolutif est la dépression, l'alcoolisme, la dépendance médicamenteuse, l'hypocondrie.
• Le traitement de fond est un traitement antidépresseur : Anafranil 25, 2 comprimés pendant 5 jours puis 4 comprimés pendant 5 jours, puis 6 comprimés ou 2 comprimés à 75 mg, ou Prozac 20, 1 gélule le matin pendant 15jours et 2 gélules si besoin ensuite, ou Zoloft 1, et si besoin, 2 comprimés.
Le traitement de la crise est un anxiolytique : Tranxène 50 intramusculaire, ou Xanax 0,5, 2 comprimés ou Lexomil sublingual 1/2 comprimé et se poursuit par une anxiolyse de fond : Xanax 0,5 : 3 fois par jour pendant 1 mois.
La thérapeutique comporte une thérapie cognitive comportementale de type désensibilisation systématique sur 2 mois, un apprentissage du contrôle respiratoire et un suivi ambulatoire prévoyant le sevrage de la benzodiazépine.
Trouble obsessionnel compulsif et neurasthénie : rituels de vérification ou de lavage, obsessions phobiques avec crainte de mal faire ou de se contaminer, comportements considérés comme absurdes, pénibles et contraignants, fatigue, asthénie psychique (sensation d'épuisement) et physique (crampes, douleurs), insomnie d'endormissement, irritabilité.
Il débute souvent à l'occasion d'événements de vie. La personnalité est obsessionnelle : méticulosité, exigence, froideur, autorité, agressivité.
Il existe un risque d'aggravation, de dépression, d'épisode psychotique.
• Le traitement combine une chimiothérapie antidépressive tricyclique à forte dose : anafranil (Clomipramine) 225 à 300 mg (4 comprimés à 75 mg) ou un antidépresseur sérotoninergique (Prozac 60 mg) ou un autre tricyclique, un appoint anxiolytique transitoire, une thérapie comportementale ou cognitive, à type de déconditionnement par désensibilisation et une psychothérapie de soutien en suivi ambulatoire de long cours.


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