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crise d’angoisse aiguë


La crise d’angoisse aiguë (attaque de panique) = survenue brutale de peur intense avec signes psychiques, physiologiques et comportementaux. Le nombre et l’intensité de ces symptômes peuvent varier d’un patient à l’autre et d’une crise à l’autre.
Les signes psychiques vont d’une sensation de malaise vague, à une impression violente de dépersonnalisation ou de déréalisation (modification imprécise de la perception de l’ environnement). Parfois on note une augmentation de la sensibilité au bruit, flou visuel, impression de « déjà vu », à distinguer d’hallucinations vraies et de crises d’épilepsie temporale. L’anxiété (appréhension, impression de catastrophe imminente, d’anéantissement) s’accompagne d’une incapacité partielle à penser, à rassembler ses idées, à se concentrer sur une tâche, et à retrouver des souvenirs.
L’esprit est assiégé par des pensées catastrophiques : peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un accident cardiaque, et surtout de perdre le contrôle de soi (impression de devenir fou) ou de mourir.
Manifestations somatiques : polymorphes, respiratoires (polypnée, dyspnée, sensation d’étouffement ou de blocage respiratoire) cardiaques (palpitations, tachycardie), vertiges, étourdissement, sensation de dérobement des jambes, sueurs, bouffées de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou gênes thoraciques ou abdominales, nausées, vomissement, diarrhée, impériosité mictionnelle, paresthésies.
Manifestations comportementales : variables : agitation désordonnée, fuite immédiate d’un lieu considéré comme anxiogène, ou au contraire inhibition comportementale +/- marquée, voire sidération totale.
Peu de manifestations spectaculaires et théâtrales, les sujets anxieux ayant le plus souvent tendance à dissimuler autant que possible leur gêne aux yeux des autres.
 
Typiquement, le début de la crise est brutal, parfois précédé par une « aura » de quelques minutes pendant laquelle l’anxiété et le malaise montent progressivement, et les symptômes atteignent leur maximum très rapidement, en quelques secondes / minutes.
La phase d’état dure en moyenne de 10 à 30 min (auto-entretien voire aggravation, par l’interaction des différents symptômes : l’anxiété psychique augmente la somatisation cardiovasculaire / respiratoire, qui eux-mêmes augmentent l’anxiété et les pensées catastrophiques. La fin de la crise est soit spontanée, soit après traitement.
L’intensité des symptômes va ensuite décroître progressivement, laissant place à une sensation de soulagement souvent associée à une fatigue intense.
Crises d’angoisse spontanées : elles inaugurent souvent un trouble panique (crises spontanées qui se répètent à fréquence variable (plusieurs / mois à plusieurs / jour) avec anxiété quasi permanente anticipatoire, concernant une nouvelle attaque de panique). Stratégie d’évitement des situations de vulnérabilité (éloignement du domicile, foule, transports en commun, grands espaces, etc.). Il s’agit alors d’un trouble panique associé à une agoraphobie. Dans certains cas cependant, une crise spontanée peut rester isolée et ne pas rentrer dans le cadre d’un trouble panique.
Crises d’angoisse déclenchées par une situation : agression, mauvaise nouvelle, imminence d’un événement important, etc. Les sujets phobiques (phobies spécifiques, phobies sociales) peuvent ainsi avoir de véritables attaques de panique lorsqu’ils sont exposés à un objet phobogène (animal, objet, lieu, situation sociale, etc.).
Les sujets souffrant de syndrome de stress post-traumatique peuvent également présenter des crises d’angoisse dans des circonstances qui leur rappellent l’événement traumatisant antérieur.
Crises d’angoisse au cours d’autres pathologies psychiatriques : lors de dépression avec crises d’angoisse, voire des états anxieux intenses durables (plusieurs heures voire toute la journée), et troubles psychotiques. L’angoisse des psychoses peut être primaire (angoisse psychotique dans la schizophrénie) ou secondaire aux autres symptômes (délire, hallucinations, etc.)..
Crises d’angoisse induites par une substance : Les crises d’angoisse sont fréquentes lors de pathologies alcooliques et les autres dépendances (cannabis, cocaïne, hallucinogènes (LSD), amphétamines, solvants volatifs, théophylline, phencyclidine, produits anticholinergiques, dérivés nitrés, préparations thyroïdiennes, corticostéroïdes), avec de nombreuses étiologies possibles (intoxication, sevrage, troubles anxieux, dépressifs, ou organiques associés, etc.)
Diagnostic différentiel : nombreuses pathologies somatiques avec symptômes anxieux, parfois au premier plan, ou mimant les symptômes habituels de l’anxiété aiguë : cardiovasculaires (angor, infarctus, poussée d’insuffisance cardiaque, HTA, troubles du rythme) ; pulmonaires (asthme, embolie pulmonaire) ; neurologiques (épilepsie, notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Ménière, accidents ischémiques transitoires) ; endocriniennes (hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie) ; autres (hémorragies internes, pancréatite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, réactions anaphylactiques).
Conduite à tenir :
Évaluation : L’examen somatique dans l’urgence est à adapter à la situation et aux premiers signes d’orientation, pouvant se limiter à une auscultation et à une prise de tension artérielle mais pouvant aller jusqu’à la réalisation d’examens complémentaires en urgence : ECG, examens sanguins, biologiques et recherche de toxiques au moindre doute.
On recueille le plus d’informations possibles sur les antécédents du patient et les circonstances de la crise, avec la contribution éventuelle de l’entourage. Une écoute attentive du discours du patient est naturellement indispensable, même sur une période courte, pour orienter le diagnostic étiologique.
Souvent, l’éloignement des facteurs anxiogènes extérieurs et la présence rassurante d’un professionnel réduisent l’intensité de la crise ou l’arrêtent.
Si l’examen est en faveur de l’existence d’une pathologie organique associée à l’angoisse, il faut le préciser au patient et le prévenir des éventuels traitements et examens complémentaires prescrits. Dans le cas contraire, il est aussi important de le signaler au patient, sans conclure à l’absence de pathologie mais en pointant l’origine psychologique de son état, permettant d’attribuer à l’anxiété les symptômes physiques observés. Lui rappeler que la crise va naturellement céder et qu’en aucun cas sa vie n’est en danger est souvent indispensable.
On réduit les symptômes psychiques et physiques en défocalisant l’attention du patient des menaces externes ou de sensations internes anxiogènes, en modifiant le rythme respiratoire (le plus lent et superficiel possible, bouche fermée et en s’aidant d’une respiration abdominale plutôt que thoracique, pour réduire l’hypocapnie responsable de nombre de symptômes somatiques). Ces mesures permettent très souvent une interruption de la crise.
Il faut ensuite expliquer au patient ce qu’il vient de vivre, compléter éventuellement l’examen somatique, et approfondir l’évaluation psychopathologique.
La prescription médicamenteuse au cours de la crise d’angoisse elle-même doit être limitée autant que possible (pas de médicalisation de sa crise, en évitant tous les actes les plus symboliques et les plus techniques (perfusions, injections)).
C’est ainsi qu’un meilleur contrôle du sujet sur son anxiété pourra être obtenu, dans la perspective d’éventuelles récidives, évitant de le rendre dépendant des structures de soin les plus lourdes.
Traitement médicamenteux : si la crise se prolonge malgré les méthodes énoncées ci-dessus, par exemple au-delà d’une demi-heure, ou que les symptômes sont très intenses (agitation psychomotrice très importante). La voie orale est à privilégier (meilleures biodisponibilité et rapidité d’action pour les anxiolytiques, et limite le caractère technique de l’acte), avec un produit et une dose actifs et anxiolytiques et proscrire tout placebo ou produit apparenté, qui pourrait être efficace mais sans permettre au patient d’accéder à une compréhension et à une maîtrise du phénomène.
Benzodiazépines : diazépam (Valium), 1 comprimé à 5 ou 10 mg ; alprazolam (Xanax), 1 comprimé à 0,25 ou 0,50 mg ; clorazépate dipotassique (Tranxène), 1 ou 2 gélules à 10 mg.
L’effet anxiolytique +/- effet sédatif (en fonction de la dose et de la sensibilité du sujet), est obtenu en 15 à 30 min environ. La surveillance concerne essentiellement la vigilance et la fonction respiratoire, surtout en cas de prise récente d’alcool ou d’autres toxiques, opiacés notamment. La voie IM est à réserver aux cas exceptionnels où la voie orale n’est pas accessible (agitation majeure, contracture de la mâchoire, troubles de la déglutition), avec par exemple : diazépam (Valium), 1 ampoule à 10 mg ; clorazépate dipotassique (Tranxène), 1 ampoule à 20 mg. La voie IV ne doit pas être utilisée dans les crises d’angoisse aiguë.
Prophylaxie de la récidive : benzodiazépines surtout l’alprazolam (Xanax) à des doses de 2 à 8 mg/j sur plusieurs mois en recherchant toujours la dose minimale efficace. Les antidépresseurs sont également efficaces (tricycliques introduits progressivement), mais effets secondaires nombreux, notamment atropiniques. Deux antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS), la paroxétine (Deroxat) et le citalopram (Séropram), ont actuellement l’autorisation de mise sur le marché dans cette indication à des doses pour les 2 de 20 à 60 mg/j.
La durée du traitement recommandée est d’au moins 1 an.
La psychothérapie, là encore, en dehors de la psychothérapie de soutien, fait appel essentiellement aux stratégies cognitivo-comportementales ou plus rarement d’inspiration psychanalytique dans le cas où sont associés des troubles de la personnalité ou d’autres symptômes névrotiques. Elle sera utilement associée aux médicaments.
Cas particulier des états psychotiques : prescription médicamenteuse plus rapide, utiliser surtout les neuroleptiques sédatifs (phénothiazines surtout) per os ou en IM d’effet plus spécifique / puissant : chlorpromazine (Largactil), 1 ou 2 comprimés à 25 mg, ou 1 ou 2 ampoules à 25 mg en intramusculaire ; cyamémazine (Tercian), 1 ou 2 comprimés à 25 mg, ou une ampoule à 50 mg en intramusculaire.
L’effet apparaît également en 15 à 30 min, et la surveillance concerne surtout la vigilance, la tension artérielle, d’éventuels effets neurologiques comme des dyskinésies aiguës, et la température (syndrome malin).
 

La crise d’angoisse aiguë (attaque de panique) = survenue brutale de peur intense avec signes psychiques, physiologiques et comportementaux. Le nombre et l’intensité de ces symptômes peuvent varier d’un patient à l’autre et d’une crise à l’autre.

Les signes psychiques vont d’une sensation de malaise vague, à une impression violente de dépersonnalisation ou de déréalisation (modification imprécise de la perception de l’ environnement). Parfois on note une augmentation de la sensibilité au bruit, flou visuel, impression de « déjà vu », à distinguer d’hallucinations vraies et de crises d’épilepsie temporale. L’anxiété (appréhension, impression de catastrophe imminente, d’anéantissement) s’accompagne d’une incapacité partielle à penser, à rassembler ses idées, à se concentrer sur une tâche, et à retrouver des souvenirs.
L’esprit est assiégé par des pensées catastrophiques : peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un accident cardiaque, et surtout de perdre le contrôle de soi (impression de devenir fou) ou de mourir.
Manifestations somatiques : polymorphes, respiratoires (polypnée, dyspnée, sensation d’étouffement ou de blocage respiratoire) cardiaques (palpitations, tachycardie), vertiges, étourdissement, sensation de dérobement des jambes, sueurs, bouffées de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou gênes thoraciques ou abdominales, nausées, vomissement, diarrhée, impériosité mictionnelle, paresthésies.
Manifestations comportementales : variables : agitation désordonnée, fuite immédiate d’un lieu considéré comme anxiogène, ou au contraire inhibition comportementale +/- marquée, voire sidération totale.
Peu de manifestations spectaculaires et théâtrales, les sujets anxieux ayant le plus souvent tendance à dissimuler autant que possible leur gêne aux yeux des autres.
 
Typiquement, le début de la crise est brutal, parfois précédé par une « aura » de quelques minutes pendant laquelle l’anxiété et le malaise montent progressivement, et les symptômes atteignent leur maximum très rapidement, en quelques secondes / minutes.
La phase d’état dure en moyenne de 10 à 30 min (auto-entretien voire aggravation, par l’interaction des différents symptômes : l’anxiété psychique augmente la somatisation cardiovasculaire / respiratoire, qui eux-mêmes augmentent l’anxiété et les pensées catastrophiques. La fin de la crise est soit spontanée, soit après traitement.
L’intensité des symptômes va ensuite décroître progressivement, laissant place à une sensation de soulagement souvent associée à une fatigue intense.
Crises d’angoisse spontanées : elles inaugurent souvent un trouble panique (crises spontanées qui se répètent à fréquence variable (plusieurs / mois à plusieurs / jour) avec anxiété quasi permanente anticipatoire, concernant une nouvelle attaque de panique). Stratégie d’évitement des situations de vulnérabilité (éloignement du domicile, foule, transports en commun, grands espaces, etc.). Il s’agit alors d’un trouble panique associé à une agoraphobie. Dans certains cas cependant, une crise spontanée peut rester isolée et ne pas rentrer dans le cadre d’un trouble panique.
Crises d’angoisse déclenchées par une situation : agression, mauvaise nouvelle, imminence d’un événement important, etc. Les sujets phobiques (phobies spécifiques, phobies sociales) peuvent ainsi avoir de véritables attaques de panique lorsqu’ils sont exposés à un objet phobogène (animal, objet, lieu, situation sociale, etc.).
Les sujets souffrant de syndrome de stress post-traumatique peuvent également présenter des crises d’angoisse dans des circonstances qui leur rappellent l’événement traumatisant antérieur.
Crises d’angoisse au cours d’autres pathologies psychiatriques : lors de dépression avec crises d’angoisse, voire des états anxieux intenses durables (plusieurs heures voire toute la journée), et troubles psychotiques. L’angoisse des psychoses peut être primaire (angoisse psychotique dans la schizophrénie) ou secondaire aux autres symptômes (délire, hallucinations, etc.)..
Crises d’angoisse induites par une substance : Les crises d’angoisse sont fréquentes lors de pathologies alcooliques et les autres dépendances (cannabis, cocaïne, hallucinogènes (LSD), amphétamines, solvants volatifs, théophylline, phencyclidine, produits anticholinergiques, dérivés nitrés, préparations thyroïdiennes, corticostéroïdes), avec de nombreuses étiologies possibles (intoxication, sevrage, troubles anxieux, dépressifs, ou organiques associés, etc.)
Diagnostic différentiel : nombreuses pathologies somatiques avec symptômes anxieux, parfois au premier plan, ou mimant les symptômes habituels de l’anxiété aiguë : cardiovasculaires (angor, infarctus, poussée d’insuffisance cardiaque, HTA, troubles du rythme) ; pulmonaires (asthme, embolie pulmonaire) ; neurologiques (épilepsie, notamment les crises temporales, crises migraineuses, maladie de Ménière, accidents ischémiques transitoires) ; endocriniennes (hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hypoparathyroïdie) ; autres (hémorragies internes, pancréatite, porphyrie, vertiges labyrinthiques, réactions anaphylactiques).
Conduite à tenir :
Évaluation : L’examen somatique dans l’urgence est à adapter à la situation et aux premiers signes d’orientation, pouvant se limiter à une auscultation et à une prise de tension artérielle mais pouvant aller jusqu’à la réalisation d’examens complémentaires en urgence : ECG, examens sanguins, biologiques et recherche de toxiques au moindre doute.
On recueille le plus d’informations possibles sur les antécédents du patient et les circonstances de la crise, avec la contribution éventuelle de l’entourage. Une écoute attentive du discours du patient est naturellement indispensable, même sur une période courte, pour orienter le diagnostic étiologique.
Souvent, l’éloignement des facteurs anxiogènes extérieurs et la présence rassurante d’un professionnel réduisent l’intensité de la crise ou l’arrêtent.
Si l’examen est en faveur de l’existence d’une pathologie organique associée à l’angoisse, il faut le préciser au patient et le prévenir des éventuels traitements et examens complémentaires prescrits. Dans le cas contraire, il est aussi important de le signaler au patient, sans conclure à l’absence de pathologie mais en pointant l’origine psychologique de son état, permettant d’attribuer à l’anxiété les symptômes physiques observés. Lui rappeler que la crise va naturellement céder et qu’en aucun cas sa vie n’est en danger est souvent indispensable.
On réduit les symptômes psychiques et physiques en défocalisant l’attention du patient des menaces externes ou de sensations internes anxiogènes, en modifiant le rythme respiratoire (le plus lent et superficiel possible, bouche fermée et en s’aidant d’une respiration abdominale plutôt que thoracique, pour réduire l’hypocapnie responsable de nombre de symptômes somatiques). Ces mesures permettent très souvent une interruption de la crise.
Il faut ensuite expliquer au patient ce qu’il vient de vivre, compléter éventuellement l’examen somatique, et approfondir l’évaluation psychopathologique.
La prescription médicamenteuse au cours de la crise d’angoisse elle-même doit être limitée autant que possible (pas de médicalisation de sa crise, en évitant tous les actes les plus symboliques et les plus techniques (perfusions, injections)).
C’est ainsi qu’un meilleur contrôle du sujet sur son anxiété pourra être obtenu, dans la perspective d’éventuelles récidives, évitant de le rendre dépendant des structures de soin les plus lourdes.
Traitement médicamenteux : si la crise se prolonge malgré les méthodes énoncées ci-dessus, par exemple au-delà d’une demi-heure, ou que les symptômes sont très intenses (agitation psychomotrice très importante). La voie orale est à privilégier (meilleures biodisponibilité et rapidité d’action pour les anxiolytiques, et limite le caractère technique de l’acte), avec un produit et une dose actifs et anxiolytiques et proscrire tout placebo ou produit apparenté, qui pourrait être efficace mais sans permettre au patient d’accéder à une compréhension et à une maîtrise du phénomène.
Benzodiazépines : diazépam (Valium), 1 comprimé à 5 ou 10 mg ; alprazolam (Xanax), 1 comprimé à 0,25 ou 0,50 mg ; clorazépate dipotassique (Tranxène), 1 ou 2 gélules à 10 mg.
L’effet anxiolytique +/- effet sédatif (en fonction de la dose et de la sensibilité du sujet), est obtenu en 15 à 30 min environ. La surveillance concerne essentiellement la vigilance et la fonction respiratoire, surtout en cas de prise récente d’alcool ou d’autres toxiques, opiacés notamment. La voie IM est à réserver aux cas exceptionnels où la voie orale n’est pas accessible (agitation majeure, contracture de la mâchoire, troubles de la déglutition), avec par exemple : diazépam (Valium), 1 ampoule à 10 mg ; clorazépate dipotassique (Tranxène), 1 ampoule à 20 mg. La voie IV ne doit pas être utilisée dans les crises d’angoisse aiguë.
Cas particulier des états psychotiques : prescription médicamenteuse plus rapide, utiliser surtout les neuroleptiques sédatifs (phénothiazines surtout) per os ou en IM d’effet plus spécifique / puissant : chlorpromazine (Largactil), 1 ou 2 comprimés à 25 mg, ou 1 ou 2 ampoules à 25 mg en intramusculaire ; cyamémazine (Tercian), 1 ou 2 comprimés à 25 mg, ou une ampoule à 50 mg en intramusculaire.
L’effet apparaît également en 15 à 30 min, et la surveillance concerne surtout la vigilance, la tension artérielle, d’éventuels effets neurologiques comme des dyskinésies aiguës, et la température (syndrome malin).


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