» Psychologie - psychiatrie Anxiolytiques

Anxiolytiques


Anxiolytiques : ce sont des psycholeptiques ou sédatifs dépresseurs de la vigilance et (ou) de l’humeur au même titre que les hypnotiques et les neuroleptiques.
Les premières substances utilisées en tant qu’anxiolytiques furent tout d’abord des préparations végétales à base d’opiacés, valériane ou atropine, et des boissons fermentées alcoolisées. Le développement de la chimie de synthèse a conduit à l’émergence de produits tels que le bromure et les barbituriques, supplantés dans les années 1950 par les carbamates, puis dans les années 1960 et jusqu’à nos jours par les benzodiazépines.
Benzodiazépines : anxiolytiques, sédatives ou hypnotiques, anticonvulsivantes, myorelaxantes.
Les benzodiazépines agissent sur la médiation GABAergique. Le GABA (acide gamma-aminobutyrique) est un neurotransmetteur inhibiteur présent dans 30 % des synapses du SNC.
Les benzodiazépines se fixent sur des récepteurs spécifiques couplés avec les récepteurs GABA (elles permettent et facilitent l’activité du GABA et modifient la perméabilité membranaire par l’intermédiaire d’un ionophore au chlore lié au complexe récepteur GABA/benzodiazépines). L’action des benzodiazépines sur le complexe GABAergique serait directement responsable de leurs propriétés myorelaxante et anticonvulsivante.
L’inhibition exercée par les benzodiazépines par l’intermédiaire du GABA sur les systèmes monoaminergiques (noradrénaline, dopamine, sérotonine) serait à l’origine de leurs propriétés sédative et anxiolytique. Certaines benzodiazépines (alprazolam) ont une action sérotoninergique manifeste.
Pharmacocinétique : per os les benzodiazépines sont résorbées rapidement et en presque totalité. La voie IM ne garantit pas une résorption régulière (car fixation du produit aux protéines musculaires), les concentrations plasmatiques obtenues sont < à celles per os.
L’IV lente ou perfusion peut être utilisée en urgence mais doit toujours être réalisée sous stricte surveillance médicale (risque de dépression respiratoire).
Anxiolytiques non benzodiazépiniques :
Carbamates : représentés par le méprobamate (Equanil), anxiolytiques, myorelaxants et hypnotiques à fortes doses.
Comme les benzodiazépines, leur mécanisme d’action se situerait au niveau du complexe GABA-ergique (d’où leur communauté d’activité).
Comme les benzodiazépines, ils peuvent être à l’origine de phénomènes de dépendance (tolérance, syndrome de sevrage).
Leur catabolisme est hépatique (ils sont inducteurs enzymatiques), leur élimination principalement urinaire, leur demi-vie de l’ordre de 6 à 16 h.
 Hydroxyzine : anxiolytique et sédatif. C’est un antagoniste des récepteurs histaminergiques H1, avec des propriétés anticholinergiques (risque d’effets secondaires atropiniques à fortes doses). Son catabolisme est hépatique, son élimination urinaire, sa demi-vie de 6 à 8 h.
Azapirones : La buspirone (Buspar) est un anxiolytique d’efficacité comparable aux benzodiazépines, sans effets sédatifs, myorelaxants et anticonvulsivants, sans phénomènes de dépendance ni d’altérations des fonctions cognitives. Elle agit sur la médiation sérotoninergique (antagoniste des récepteurs 5HTIA). Son délai d’action est long (1 à 3 semaines). Son catabolisme est hépatique (elle ne semble pas être inductrice enzymatique), son élimination principalement urinaire, sa demi-vie de 2 à 3 h.
Benzoxazines : L’étifoxine (Stresam) est un anxiolytique qui se fixe sur le canal chlore du complexe GABAergique), sans phénomènes de dépendance. Son catabolisme est à l’origine de métabolites actifs dont la demi-vie d’élimination est de 20 h.
Autres classes thérapeutiques à composante anxiolytique :
Antidépresseurs : certains antidépresseurs : amitriptyline (Laroxyl), maprotiline (Ludiomil), miansérine (Athymil) ont, plus que d’autres, une activité anxiolytique et sédative, la clomipramine (Anafranil) et la paroxétine (Deroxat) dans le trouble panique et le trouble obsessionnel compulsif, la fluoxétine (Prozac) dans le trouble obsessionnel compulsif
Neuroleptiques sédatifs : Certains neuroleptiques de type phénothiazine (lévomépromazine, Nozinan ; cyamémazine, Tercian) possèdent plus que d’autres une activité sédative.
En raison de leurs effets secondaires, ils doivent être réservés à leurs indications spécifiques (troubles psychotiques).
Contre-indications et effets secondaires des anxiolytiques : acceptabilité très satisfaisante, d’où leur utilisation très répandue.
Contre-indications : myasthénie (CI absolue des substances myorelaxantes), l’insuffisance hépatique sévère, l’insuffisance respiratoire sévère et le syndrome d’apnée du sommeil (si troubles fonctionnels respiratoires, préférer la buspirone). La grossesse (tératogénicité possible au 1er trimestre, risque de détresse respiratoire du nouveau-né si fortes doses au 3ème trimestre) et l’allaitement (risques chez le nourrisson de dépression respiratoire, de somnolence ou effets paradoxaux). L’hypersensibilité aux différents produits, la porphyrie (pour les carbamates). En raison du risque de dépendance, les benzodiazépines et les carbamates doivent être prescrits de façon mesurée chez les patients ayant des conduites addictives.
Effets secondaires :
Somnolence : souvent transitoire, corrélée à la puissance thérapeutique du produit, à sa demi-vie d’élimination et à la posologie administrée +/- hypotonie musculaire, vertiges, troubles de la coordination, asthénie avec risques chez la personne âgée (alitement, chute, fracture du col du fémur). Lors d’une utilisation régulière, la diminution des performances psychomotrices peut favoriser la survenue d’accidents (domicile, travail, route, sports).
Ces effets secondaires sont plus rares avec la buspirone.
Amnésie et troubles cognitifs : parfois éclipses mnésiques qui débutent immédiatement après prise du produit. L’amnésie, de type antérograde (oubli au fur et à mesure), est massive mais dure peu, ne laissant aucune séquelle. Elles se voient surtout à la première prise / prise occasionnelle, et s’atténuent voire disparaissent avec la répétition des prises, sauf chez le sujet âgé avec confusion mentale, aggravation d’une détérioration intellectuelle préexistante.
Ces troubles sont dose-dépendants.
Effets paradoxaux : agressivité, agitation, hostilité, voire même hallucinations (< 1 % des patients traités) surtout chez l’enfant.
Phénomènes de rebond : à l’arrêt du traitement (rebond d’anxiété / insomnie avec cauchemars).
Autres : réactions allergiques, photosensibilisation, céphalées (buspirone), signes oculaires (hydroxyzine), troubles sexuels.
Interactions médicamenteuses : potentialisation (neuroleptiques, hypnotiques, antidépresseurs, antiépileptiques, antihypertenseurs d’action centrale, morphiniques, alcool) avec risque de somnolence. Du fait de son pouvoir inducteur enzymatique, le méprobamate augmente le catabolisme hépatique des contraceptifs et des anticoagulants oraux.
Il convient d’éviter d’associer l’hydroxyzine à d’autres substances anticholinergiques.
De même, il convient d’être prudent en cas d’association buspirone-antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine en raison de la survenue possible d’un syndrome sérotoninergique.
Intoxications aiguës  :
Les benzodiazépines sont souvent utilisées lors de tentatives de suicide : si intoxication alors : coma calme, hypotonique, troubles respiratoires, hypothermie. Bon pronostic en l’absence de prise concomitante d’alcool (risque respiratoire) ou d’autres substances psychotropes (antidépresseurs tricycliques notamment). Son traitement est symptomatique. L’administration de flumazénil (Anexate), antagoniste des récepteurs aux benzodiazépines, n’a d’intérêt que pour préciser le diagnostic.
Carbamates : L’intoxication aiguë par le méprobamate peut être grave en raison des troubles cardiovasculaires et du risque de collapsus, coma calme, hypotonique, hypothermique avec mydriase. Son traitement est symptomatique, avec lavages gastriques répétés et remplissage vasculaire. Une épuration extrarénale peut être proposée en cas d’intoxication massive.
À fortes doses, l’hydroxyzine détermine des troubles de la repolarisation et peut entraîner un coma convulsif avec signes d’imprégnation atropinique, dépression respiratoire et collapsus.
Son traitement est symptomatique, avec administration de diazépam pour prévenir les crises convulsives.
Dépendance et sevrage (1 à 2% des cas) : Les benzodiazépines et le méprobamate entraînent une pharmacodépendance, dans le cadre d’un usage détourné, y compris sous forme d’automédication, mais aussi lors d’une utilisation thérapeutique. La dépendance est : comportementale, la consommation continue malgré des conséquences dommageables, physique, avec syndrome de sevrage avec tolérance (augmentation des doses pour obtenir l’effet psychotrope initial).
La dépendance aux anxiolytiques est liée à : molécules à demi-vie courte, à forte puissance thérapeutique, posologie moyenne élevée (> 15 mg/j de diazépam), durée d’utilisation prolongée (risque de 10 % si prescription entre 3 mois et 1 an, vs 25-50 % si prescription > 1 an), personnalité dépendante, antécédents de conduites addictives (alcool, drogues, tabac, boulimie…).
Syndrome de sevrage :
Benzodiazépines : délai de 1 à 8 jours, selon la demi-vie du produit : signes neurovégétatifs (transpiration, tachycardie), hypotension orthostatique, nausées ou vomissements, malaise ou faiblesse musculaire, insomnie, anxiété ou irritabilité, agitation psychomotrice, tremblements, hallucinations ou illusions transitoires (visuelles, tactiles ou auditives), crises convulsives.
Un signe caractéristique serait la sensation de goût métallique dans la bouche.
Parfois : delirium, avec altération de la vigilance, troubles de la mémoire et désorientation temporospatiale. Régression spontanée en 1 à 6 semaines.
Les formes mineures ne justifient pas le recours à la pharmacopée.
Le traitement des formes moyennes ou sévères repose sur la ré-introduction d’une benzodiazépine à demi-vie longue (diazépam), avec réduction progressive des doses sur 2 à 4 semaines.
La carbamazépine et, à un moindre degré, le propranolol (actif sur les manifestations d’hyperactivité neurovégétative) seraient également efficaces.
Méprobamate :manifestations, comparables aux benzodiazépines, 1 semaine après l’arrêt du produit. Un delirium est également possible.
Son traitement est identique : abstention de prise en charge médicamenteuse (soutien psychologique) dans les formes mineures, administration de benzodiazépines (diazépam) dans les formes moyennes ou sévères.
Indications des anxiolytiques : Une anxiété passagère ou situationnelle ne justifie pas la prescription d’anxiolytiques, qui ne sont pas la seule modalité de prise en charge pharmacologique des manifestations anxieuses : les antidépresseurs ont largement démontré leur efficacité dans certaines indications.
Si crise aiguë d’angoisse : isolement du patient, réconfort, relaxation, contrôle respiratoire, +/- benzodiazépine per (à demi-vie courte ou intermédiaire et à délai d’action rapide).
Trouble panique : antidépresseurs, seul l’alprazolam, à fortes doses, est efficace en prévention.
Anxiété généralisée, anxiolytiques, en cures de courte durée, éventuellement répétées.
Troubles phobiques : antidépresseurs, en particulier sérotoninergiques.
Trouble obsessionnel compulsif : antidépresseurs sérotoninergiques en référence, rarement une anxiété permanente très sévère peut justifier des anxiolytiques.
Facteurs de stress : Les anxiolytiques sont inefficaces dans le traitement de l’état de stress post-traumatique constitué.
Troubles dépressifs (dépression majeure, troubles de l’adaptation avec humeur dépressive) :La coprescription d’un anxiolytique avec le traitement antidépresseur ne doit pas être systématique. Elle ne se justifie qu’en début de traitement (délai d’action des antidépresseurs de 15 jours), si anxiété / insomnie invalidante. Les benzodiazépines pourraient faciliter le passage à l’acte chez les patients à haut risque suicidaire.
Troubles par utilisation de substances :
Sevrage alcoolique : benzodiazépines efficaces (sédation rapide des troubles neuropsychiques, prévention des crises convulsives), avec diazépam, clorazépate et oxazépam si insuffisance hépatique. Le méprobamate est moins efficace (fortes doses (phénomène d’induction enzymatique croisée avec l’alcool)).
Sevrage aux opiacés : benzodiazépines anxiolytiques (diazépam, clorazépate) +/- hypnotiques, antalgiques, antispasmodiques, représentent le traitement symptomatique classique du sevrage aux opiacés.
L’utilisation des anxiolytiques dans d’autres indications non psychiatriques se justifie du fait de leurs propriétés anxiolytiques, mais aussi sédatives, myorelaxantes, anticonvulsivantes, voire même amnésiantes :
– maladies psychosomatiques, maladies organiques s’accompagnant d’une symptomatologie anxieuse (insuffisance coronaire, hypertension artérielle, colopathie fonctionnelle, eczéma, gastrite…) ;
– épisodes convulsifs ;
– médications préopératoires, anesthésies locorégionales, investigations endoscopiques ;
– confusions mentales ;
– dystonies musculaires (contractures ou spasticité, après traumatisme ou lors d’atteintes neurologiques ou rhumatologiques) ;
– douleurs aiguës ou chroniques (névralgies, algies rebelles des cancéreux ou des amputés) ; – syndromes extrapyramidaux secondaires aux neuroleptiques (y compris les dyskinésies et les akathisies).
L’arrêté du 7 octobre 1991 fixe la durée légale de prescription des anxiolytiques à 12 semaines. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.
1- Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).
2- Il n’y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et sans réévaluation régulière.
Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder 4 à 12 semaines.
3- Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.
4- Il n’y a pas lieu de reconduire systématiquement et sans réévaluation une prescription d’anxiolytique.
Le choix du traitement se fait en fonction de l’indication, de l’effet thérapeutique recherché, des paramètres pharmacocinétiques de la molécule et de l’état physiologique du patient.
Il convient d’informer le patient des effets secondaires possibles, en particulier du risque de somnolence, de leur potentialisation en cas d’association avec l’alcool ou d’autres substances psychotropes, de leurs conséquences sur la conduite automobile et le travail sur machine.
L’arrêté du 7 mai 1997 inclut l’abus, la pharmacodépendance et la consommation régulière de substances psychotropes dans la liste des incapacités physiques incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire.
De même, il convient d’informer le patient des risques de dépendance et de la nécessité d’arrêter progressivement le traitement (quelle que soit la durée de prescription) afin d’éviter les phénomènes de rebond ou un syndrome de sevrage.
En cas d’inefficacité, il est nécessaire, avant d’augmenter la posologie ou de changer de classe d’anxiolytiques, de réévaluer le diagnostic.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.