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Paranoïa


Délires chroniques : Contrairement aux schizophrénies, les délires chroniques proprement dits se caractérisent par des idées délirantes systématisées permanentes et par une évolution à terme non ou peu déficitaire. Ils surviennent généralement sur une personnalité mature de 30 à 50 ans ce qui expliquerait peut-être leur évolution moins péjorative que celle des délires schizophréniques qui surviennent chez des sujets plus jeunes (notion de démence précoce et de trouble neuro-développemental).
Délires paranoïaques : délires les plus systématisés où le mécanisme délirant interprétatif est prédominant. Il en existe 3 formes : d’interprétation, sensitif, passionnel. Ces délires ont un certain nombre de caractéristiques communes.
Les délires paranoïaques se développent souvent sur personnalité pathologique, surtout paranoïaque sthénique. Elle se caractérise par : la méfiance (peur d’être trompé par autrui), l’hypertrophie du moi avec un sentiment d’orgueil (absence d’autocritique, mépris des autres), la psychorigidité, la fausseté du jugement (idées préconçues que la confrontation à la réalité n’entame pas), l’absence de tendresse , le manque du sens de l’humour, des sentiments de jalousie injustifiés et une inadaptation sociale qui est la conséquence de tous les éléments précédemment cités. La personnalité sensitive de Kretschmer, le sujet n’est ni sthénique, ni sûr de lui, vulnérable, timide, souvent inhibé sexuellement et très susceptible, très sensible aux attitudes d’autrui, intériorise les conflits et ressasse douloureusement ses difficultés relationnelles.
Facteurs décompensants : lors de délires passionnels / de relation des sensitifs avec traumatisme pour le sujet (deuil, conflit professionnel, divorce). Dans le délire d’interprétation, le processus délirant est endogène, propre au patient, sans cause extérieure
Les délires paranoïaques sont les plus systématisés de tous les délires chroniques, cohérents, de construction logique, l’entourage proche peut y adhérer. La pensée paranoïaque est rigoureuse avec une logique propre (pensée paralogique), la logique valide un postulat de départ inexact dans les délires passionnels et d’autre part, à partir d’un fait réel, développe un raisonnement paralogique erroné pour confirmer des convictions délirantes chez un interprétatif persécuté.
Délires passionnels et de revendication : le délire touche un seul domaine de la pensée et de la vie du patient, avec brusque intuition délirante « postulat initial » qui vient éclairer une période de doute affectif. Puis le délire s’enrichit d’interprétations délirantes fondées sur un thème ayant une forte charge émotionnelle (jalousie, préjudice), avec conviction délirante inaccessible au raisonnement, voire passages à l’acte graves auto- voire hétéro-agressifs.
Il existe 3 types de délires passionnels : le délire de préjudice ou de revendication, le délire de jalousie et l’érotomanie.
Les délires de revendication ou de préjudice sont les plus communs des délires passionnels. Le sujet revendique avec passion le triomphe de la justice et de la vérité afin d’obtenir la juste réparation d’un préjudice qu’il pense avoir subi ou la juste reconnaissance de son bon droit.
Ce sentiment de persécution et d’injustice s’accompagne d’attitudes de quérulence (réclamations incessantes, procédures judiciaires répétées) et parfois d’une agressivité hypersthénique (menaces, violences, voire homicide).
Parmi eux, ceux qui entament de nombreuses procédures judiciaires, les inventeurs méconnus qui revendiquent une invention géniale dont ils sont les auteurs ou qui sont spoliés car on leur a volé leur idée, les idéalistes passionnés qui rêvent de nouveaux systèmes politiques , de paix universelle et qui projettent pour se faire entendre des scandales ou des attentats contre des hommes politiques, ou bien qui organisent des campagnes de presse afin de mettre en avant leur désir de réforme et de justice.
L’évolution de ces délires de revendication est souvent émaillée de passages à l’acte hétéro-agressifs contre les personnes perçues comme des détracteurs ou contre la société. Il existe cependant des résolutions spontanées et parfois même, après de longues années, des changements de thème délirant.
Le délire de jalousie a un début souvent insidieux et progressif, le sujet interprète les moindres détails de la vie quotidienne, accumule les preuves de l’infidélité de son conjoint, reconstruit le passé en fonction du délire, crée de faux souvenirs. Le conjoint est rapidement soumis à une pression insupportable, le conduisant parfois à des aveux non fondés mais parfois aussi réels ce qui d’ailleurs ne change rien à la trajectoire délirante du sujet.
Ce délire est tenace, connaît des moments d’atténuation et des paroxysmes au cours desquels des passages à l’acte auto- voire hétéro-agressifs sont possibles sur le conjoint ou sur le rival supposé. Dans ce type de délire, des facteurs favorisants sont assez fréquents tels qu’un trouble de la personnalité sous-jacent (paranoïaque ou sensitif) ou un alcoolisme qui aggrave la symptomatologie délirante.
Il faut exclure la schizophrénie paranoïde, où l’on peut trouver mêlés à d’autres thèmes flous et non structurés des thèmes de jalousie délirante, puis, les démences séniles en début d’évolution, enfin certaines personnalités pathologiques (hystérique, sensitive ou dépendante) et l’hyperesthésie jalouse non délirante de l’alcoolique chronique due vraisemblablement au retentissement négatif de l’intoxication sur la fonction sexuelle.
Le délire érotomaniaque affecte plus souvent les femmes que les hommes. Illusion délirante d’être aimé par une personne (l’objet) le plus souvent célèbre ou de position sociale plus élevée, donc au premier abord inaccessible. Ce tableau clinique survient généralement brutalement à partir d’un événement anodin (par exemple, un regard). La construction délirante s’élabore par le biais d’interprétations délirantes accordant à tous les comportements de l’autre, même les plus anodins, une valeur amoureuse.
Trois phases successives caractérisent l’évolution spontanée du trouble.
La 1ère phase est la longue phase d’espoir, d’interprétation optimiste de tous les faits et gestes de l’autre comme autant de déclarations passionnées mais compréhensibles d’elle seule. L’absence de réponse de l’objet n’entame pas du tout la conviction du sujet.
La seconde phase est celle du dépit et du découragement , l’être qui aimait et qui est maintenant aimé est soupçonné et accusé de ne pas se consacrer aux sentiments qu’il a suscités. Ce dépit peut générer des passages à l’acte essentiellement auto-agressifs.
La 3ème phase est celle de la rancune. Le sujet déçu fait du chantage et menace. L’explosion hétéro-agressive doit être redoutée envers l’objet du délire ou de toute autre personne censée avoir empêché que ne se réalise le projet amoureux du délire (drame passionnel).
NB : les idées délirantes érotomaniaques s’observent assez souvent dans le délire schizophrénique débutant, elles sont énoncées avec froideur et indifférences, comme une évidence, sans le côté passionnel de l’érotomanie, ni sa cohérence et sa structure.
Des fixations de nature érotomaniaques peuvent également être observées chez certaines personnalités pathologiques, notamment les passifs dépendants. Dans ce contexte, les interprétations délirantes et la conviction délirante ne sont pas convaincantes.
Délire d’interprétation ou paranoïa : il se développe de façon insidieuse et progressive, le plus souvent chez un homme d’âge moyen de 30 à 50 ans. Son mécanisme central est l’interprétation avec système cohérent de pensées délirantes. Les thèmes de ce délire sont la persécution, le préjudice, la malveillance et parfois la mégalomanie.
Le paranoïaque ne croit pas au hasard, tout événement de la vie est interprété, rattaché à son système délirant ce qui s’enchérit, se renforce et s’étend, reste inébranlable, inaccessible aux doutes. Lors des poussées processuelles, parfois intuitions délirantes (un sourire qui veut dire quelque chose) ou illusions perceptives (on fait allusion à lui dans la presse), les phénomènes hallucinatoires sont rarissimes.
L’humeur du sujet est généralement neutre, le contact est froid, méfiant et distant. Parfois, une exaltation apparaît au cours de laquelle le sujet peut exprimer ses projets de défense ou de contre-attaques. Les actes médico-légaux ne sont pas rares : plaintes à la police, menaces, dénonciations publiques d’un éventuel persécuteur voire agression ou meurtre de celui-ci. Un paranoïaque est d’autant plus dangereux qu’il a désigné un persécuteur et qu’il a épuisé tous les recours légaux pour faire triompher sa cause. Bien que le sujet ait de gros troubles du jugement, son adaptation sociale et professionnelle reste possible assez longtemps. Le paranoïaque est dans l’évitement social, il prend de nombreuses précautions et déménage souvent.
Il faut éliminer une schizophrénie avec idées délirantes interprétatives, mais celles-ci surviennent dans un contexte non cohérent.
L’évolution spontanée de la paranoïa est l’essoufflement du délire, sans évolution déficitaire.
Au long cours, l’évolution est ponctuée, d’une part par des moments féconds avec excitation thymique et réactivation délirante pouvant aboutir à des passages à l’acte hétéro-agressifs ; d’autre part, par des épisodes dépressifs majeurs qui sont des moments à la fois à risque (passages à l’acte auto-agressifs) mais aussi précieux pour nouer une relation thérapeutique en raison de la demande d’aide du patient.
Délire sensitif de relation de Kretschmer : se développe souvent à la suite d’un événement pénible ou humiliant pour le sujet (échec, frustration, rejet professionnel). Le sujet rumine douloureusement ces impressions et développe des idées de référence qui deviennent peu à peu des certitudes. Ce délire est dit de référence.
Le sujet a la certitude que le comportement des personnes qu’il côtoie est lourd de sens, il se sent victime d’une vaste campagne de dénigrement (on l’épie, on fait des allusions désobligeantes à son propos, on se moque de lui, on le méprise). Contrairement au paranoïaque, le sensitif ne réagit pas de façon agressive. Il intériorise plutôt les conflits et devient asthénique. L’évolution de ce type de délire est donc surtout émaillée d’épisodes dépressifs avec souvent une note hypocondriaque, une autodépréciation importante et un risque de passage à l’acte auto-agressif.
Traitement : hospitalisation en milieu psychiatrique si exaltation de l’humeur menaçante hétéro- ou auto-agressive, de poussées processuelles ou de troubles dépressifs majeurs.
Un placement administratif selon la loi du 27 juin 1990 est souvent nécessaire.
On peut recourir à une hospitalisation sur demande de tiers mais, le plus souvent, une hospitalisation d’office en cas de dangerosité pour autrui est préférable afin d’éviter que le patient n’intègre le tiers à ses éventuels persécuteurs. Parallèlement, il convient d’évaluer l’opportunité d’une mesure de protection des biens quand le sujet dépense tout son argent dans des procès. Cette hospitalisation a pour but général de limiter la dégradation du statut professionnel et des relations socio-familiales, ainsi que la souffrance de la famille.
L’hospitalisation a un double objectif spécifique.
Le 1er est de permettre au patient d’exprimer ses conflits affectifs lors d’entretiens répétés.
Il convient de lui expliquer clairement tous les examens entrepris et les traitements qui lui sont préconisés. Cette condition est indispensable pour une bonne compréhension de la démarche thérapeutique proposée.
Elle est d’autant mieux acceptée que le médecin ne prend pas position sur la véracité des faits et interprétations du patient en se situant au-delà de cette question par une verbalisation du type : « Je ne prétends pas pouvoir juger de cela car je n’ai pas tous les éléments, mais votre caractère vous met dans des situations où, en tant que médecin, je peux soulager votre souffrance et vous aider… ».
Le 2e est d’instaurer un traitement chimiothérapique : un neuroleptique typique polyvalent type halopéridol (Haldol) ou sédatif type chlorpromazine (Largactil) est choisi avec d’abord des posologies les plus faibles possibles (1 à 5 mg/j pour l’Haldol, une centaine de mg/j pour le Largactil) pour s’assurer d’une bonne tolérance qui favorise la bonne adhésion au traitement. NB : les neuroleptiques atypiques récents sur le marché ne sont indiqués que pour les schizophrénies.
Parfois, pour un temps qui ne doit pas dépasser 6 mois, on peut associer un traitement antidépresseur si nécessaire (surtout dans les délires des sensitifs / passionnels). Mais leur utilisation nécessite de multiplier les entretiens avec le patient afin de s’assurer qu’il ne renforce pas le délire.
Psychose hallucinatoire chronique : femmes d’âge moyen entre 30 et 50 ans avec des traits de personnalité sensitive ou psychasthénique, tendance aux scrupules, inhibition affective, difficultés à prendre des décisions et à agir, enfermement dans une introspection douloureuse. Décompensation lors d’un traumatisme, le plus souvent le décès du conjoint.
Début : souvent brutal avec épisode délirant aigu riche en hallucinations et automatisme mental constitué, parfois, le début de l’épisode est progressif.
Il se caractérise par un petit automatisme mental composé d’un sentiment d’étrangeté, d’un écho de la pensée, d’un devinement de la pensée ainsi que de sensations cénesthésiques pénibles et vagues. Celui-ci suscite chez le patient une grande perplexité et une recrudescence de l’anxiété. Il manque à ce stade l’élaboration délirante.
Période d’état : tableau hallucinatoire et syndrome d’automatisme mental. Puis, le sujet élabore un délire +/- systématisé pour rationaliser les hallucinations.
L’automatisme mental est constant avec hallucinations intrapsychiques et troubles du cours de la pensée. Le sujet perd le contrôle de sa pensée car il perçoit des phénomènes psychiques qui le parasitent en permanence (idées saugrenues, des voix qui l’injurient et qui commentent ses actes). Il cherche à les justifier en expliquant qu’il est sous le contrôle d’une force extérieure à laquelle ses sens, ses actes et sa pensée sont soumis. À l’extrême, le patient vit sa propre pensée comme une voix provenant de l’extérieur et qui est donc étrangère à sa personne.
Impression que la pensée est devancée / devinée, volée et répétée en écho par une voix intérieure étrangère à lui-même ; les actes sont énoncés, commentés et critiqués ; le sentiment d’être soumis à une influence extérieure qui lui impose des actes, des paroles, des tics, des gestes voire des actes violents ; enfin la pensée devient auditive et perçue comme une réalité objective et extérieure (hallucinations psychosensorielles surtout auditives).
Le sujet perçoit des voix provenant d’un endroit de l’espace (ex. : un plafond), qui tiennent des propos injurieux, grossiers, accusateurs voire menaçants. D’autres hallucinations sont non verbales, le sujet entend des bruits ayant une signification malveillante. Possibilité de : hallucinations olfactives (le sujet sent des odeurs nauséabondes qui sont souvent significatives d’un danger imminent), hallucinations gustatives (es aliments ont un goût bizarre), hallucinations cénesthésiques et tactiles (perçoit des courants électriques qui lui traversent le corps ou des sensations génitales).
Le délire est une tentative de rationalisation des phénomènes perçus. Le thème dominant est la persécution. Les explications délirantes du patient sont souvent peu argumentées et les persécuteurs sont impersonnels. Le patient persécuté réagit le plus souvent de façon passive voire dépressive à son délire ce qui est tout le contraire du paranoïaque.
L’évolution spontanée de la psychose hallucinatoire chronique est caractérisée par des poussées processuelles entrecoupée de rémissions +/- complètes. À long terme, le délire s’étend, s’enrichit de phénomènes imaginatifs envahissant de plus en plus la vie psychique et sociale du sujet. Cela aboutit à une rupture progressive avec la réalité extérieure.
L’adaptation sociale du sujet reste longtemps préservée, mais l’évolution démentielle est possible à terme.
Un traitement neuroleptique réduit voire éteint les processus hallucinatoires ce qui permet une mise à distance du délire. L’adaptation sociale et familiale est alors meilleure et plus durable.
Parfois, la thérapeutique permet une rémission complète voire une critique des phénomènes vécus et perçus lors de la poussée processuelle.
L’hospitalisation sous contrainte est parfois nécessaire, selon la loi du 27 juin 1990, lors des phases aiguës de la maladie. La chimiothérapie est nécessaire lors de ces phases aiguës avec agitation anxieuse, avec un neuroleptique de nature antiproductive, ex : lhalopéridol (Haldol) est anti-hallucinatoire à 5 à 15 mg/j, +/- neuroleptique plus sédatif en début de traitement quand les processus anxieux sont très invalidants (Tercian : 50 mg/j ou plus).
Le traitement d’entretien n’est pas systématique.
Le plus souvent, de toutes petites doses de neuroleptiques sont préconisées (Haldol de 2 à 5 mg/j) ou un neuroleptique d’action prolongé comme l’Haldol Decanoas.
Au traitement neuroleptique, doit être associée une psychothérapie de soutien.
Au long cours, une surveillance régulière est effectuée afin d’éviter les rechutes délirantes, l’apparition d’épisodes dépressifs et les épisodes pseudo-déficitaires.
Paraphrénies : rares, de début tardif entre 30 et 45 ans, d’organisation peu systématisée, la prédominance des phénomènes imaginatifs dans les délires avec des thèmes de grandeur et fantastique. Les capacités intellectuelles du sujet sont conservées, le délire est en marge de sa réalité quotidienne.
Le début de la paraphrénie est souvent progressif et lent, avec quelques bizarreries de comportement et un certain retrait affectif. Parfois, le début est bruyant.
La phase d’état est caractérisée par un délire riche, imaginatif et fantastique. La paraphrénie imaginative se caractérise par un délire de mécanisme essentiellement imaginatif et peu hallucinatoire. Le sujet élabore progressivement une fabulation qui s’enrichit de toutes les expériences qu’il vit (discussions, lectures, etc.). Les thèmes sont la mégalomanie, la filiation et la richesse.
La paraphrénie fantastique se compose d’un délire de mécanismes hallucinatoire et imaginatif. Les hallucinations sont riches (auditives, automatisme mental et corporelles). Les thèmes du délire sont fantasmagoriques, cosmogoniques. Il est souvent exprimé avec une certaine exaltation de l’humeur à type d’euphorie. Le discours est riche parfois émaillé de néologismes et d’une certaine incohérence ce qui peut faire évoquer un diagnostic de schizophrénie.
L’euphorie et la mégalomanie retrouvées dans les paraphrénies avaient pour diagnostic différentiel principal la paralysie générale (phase tertiaire de la syphilis).
Les paraphrénies évoluent de façon chronique où alternent des phases fécondes avec exaltation de l’humeur et des périodes de sédation. L’adaptation du sujet est longtemps maintenue aussi bien aux niveaux familial que professionnel.
À long terme et en l’absence de traitement, le délire a une tendance spontanée à s’enkyster.
Toutefois, une autre évolution est possible qui correspond à l’émergence progressive d’une dissociation schizophrénique. L’évolution sous traitement permet un enkystement plus rapide des délires. Il convient de redouter l’apparition d’un trouble dépressif qui s’accompagne souvent de raptus suicidaire.
L’hospitalisation peut s’avérer nécessaire lors des phases actives. Les neuroleptiques anti-productifs sont très peu efficaces sur les mécanismes imaginatifs. La chimiothérapie a comme objectif le maintien de l’insertion sociale sans espérer une réduction symptomatique totale ni a fortiori une critique du délire. Le traitement permet de réguler les exaltations de l’humeur, les processus hallucinatoires, la réactivation délirante et les angoisses.
Il est superposable à celui de la psychose hallucinatoire chronique. Le traitement chimiothérapique est accompagné d’une psychothérapie de soutien.


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