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Hallucinations


Hallucinations : elles sont référées à l’ouïe, la vue, l’odorat et la somesthésie (tact, sensibilité profonde). La sensorialité (ou esthésie), la spatialité (l’objet halluciné est situé à l’extérieur et à distance du sujet) et la conviction inébranlable de la réalité objective de l’expérience sont 3 critères fondamentaux. L’hallucination psychique est une représentation ou image mentale, dépourvue de sa dimension sensorielle (perception).
Hallucinations psychosensorielles : simples, élémentaires (son, lumière, odeur, attouchement) ou complexes et élaborées (phrases, ensemble disparate d’objets, présence de parasites) et peuvent intéresser tous les domaines perceptifs.
Hallucinations auditives : sons +/- aigus ou intenses (bourdonnements, sifflets), mélodieux (musique), elles sont le plus souvent acoustico-verbales (voix). La voix, externe, peut être proche ou lointaine. Un traitement neuroleptique de durée limitée et sevrage prolongé permet la guérison. Les patients entendent des mots isolés, parfois toujours les mêmes, parfois changeants, voire des propositions / phrases : tantôt ces mots s'adressent à eux, tantôt il leur semble suivre une conversation qui ne leur est pas destinée. Le contenu des propos peut être hostile, injurieux, menaçant, parfois flatteur et sympathique, parfois le positif et le négatif alternent. Les paroles viennent de loin ou de près, d'un point précis de l'espace, elles peuvent être claires ou malaisées à déchiffrer. Les interlocuteurs peuvent être identifiés ou non, être connus ou inconnus. Le retentissement émotionnel de ces hallucinations est variable. Ces hallucinations sont parfois vécues dans l'indifférence, quelquefois avec ironie et souvent avec indignation.
Les hallucinations visuelles peuvent être élémentaires ou complexes.
Les hallucinations visuelles élémentaires sont éphémères mais peuvent se répéter : lumières, flammes, “ flashs ”, éclats, couleurs, points, lignes, étoiles, choses flottant dans l'espace et parfois formes géométriques, ce ne sont pas des objets bien identifiés, elles peuvent occuper tout le champ visuel / un hémichamp ou vues par un seul œil.
Les hallucinations visuelles complexes sont disparates sous formes d'objets bien identifiés (inanimé ou être vivant, de taille normale, lilliputienne, gullivérienne), parfois plus difficilement identifiables, atypiques, en perspective dans l'espace ou plaqués à la surface des choses, opaques, +/- transparents, achromatiques ou colorés. Le rapport au champ visuel est le plus souvent homogène.
Les hallucinations olfactives sont des expériences où l'odeur est ressentie comme désagréable, nauséabonde, le plus souvent ou suave et agréable. Ces odeurs peuvent ou non être attribuées à un objet précis (odeur d'un parfum connu, odeur corporelle à connotation scatologique).
Une place particulière est à réserver aux hallucinations au cours desquelles le sujet a l'impression d'émettre lui-même une odeur désagréable, qu'il sent dans certains cas ou qu'il ne sent pas, mais qu'il est certain d'émettre.
Il s'agit alors d'hallucinations psychomotrices avec une composante sensorielle ” lorsqu'il sent lui-même l'odeur qu'il a l'impression d'émettre, ou d' hallucinations purement psychiques lorsqu'il est simplement convaincu d'émettre une mauvaise odeur mais qu'il ne la sent pas lui-même.
Hallucinations gustatives :
Il s'agit, la plupart du temps, de sensations gustatives désagréables (goût trop épicé d'un aliment ou trop amer). Elles peuvent être ressenties immédiatement, comme elles peuvent être élucidées après coup (c'est-à-dire que le patient a ingéré un aliment ou un liquide qui ne lui a rien évoqué sur le moment mais dont il a ressenti le goût particulier par la suite).
Les hallucinations tactiles concernent le domaine de la sensibilité cutanée. Elles peuvent être élémentaires ou élaborées.
Les hallucinations cénesthésiques (corporelles) concernent la sensibilité proprioceptive et intéroceptive. Ce sont des phénomènes qui se passent à l'intérieur du corps, mais ressentis comme non volontaires et imposés.
Elles peuvent être :
- généralisées, de l'ensemble du corps, le patient se plaignant de :
- transformations corporelles (dans la schizophrénie par exemple).
- d'invasion diabolique ou animale (zoopathie).
- localisées : avec lourdeur, allongement, irritation des jambes, impression d'absence d'un membre ou d'une partie du corps (comme dans l'asomatognosie des hémiplégies ou le syndrome de Cotard des mélancolies).
- impression de transformation d'une partie du corps (pouvant porter sur la taille, la densité, la forme, la position, etc.).
Hallucinations cénesthésiques limitées au niveau génital lors de pathologie mentale (psychose hallucinatoire chronique ou schizophrénie) : impression intérieure de rapports sexuels imposés par un partenaire proche ou lointain, inconnu ou identifié, unique ou multiple. Il peut s'agir de relations sexuelles ordinaires ou de relations dites contre nature, ces rapports peuvent être refusés avec indignation et dégoût, considérés ainsi comme un viol, mais ils peuvent aussi être acceptés avec satisfaction et considérés comme une jouissance intense, ces hallucinations cénesthésiques génitales peuvent n'être que très peu thématisées, mais elles peuvent aussi participer à une élaboration délirante qui va jusqu'au “ syndrome d’influence ” ou “ syndrome d’action extérieure ” (où les rapports sexuels sont imposés d'après le patient par une personne ou un groupe de personnes précises et nommées).
Syndrome d'automatisme mental de De Clérambault : échappement, hors de la volonté du sujet, d'une partie de sa pensée, sans projection extérieure et à teneur neutre, au début. Par la suite, l'automatisme mental peut prendre des caractéristiques plus sensorielles, plus hallucinatoires (hallucinations intrapsychiques ou psychosensorielles).
Ce syndrome s'inscrit essentiellement dans le cadre de la pathologie mentale :
- il a un rôle initial, générateur, fondamental dans les psychoses hallucinatoires chroniques.
- on le rencontre également dans les bouffées délirantes aiguës et les formes paranoïdes de la schizophrénie.
L'automatisme idéoverbal ne comporte par lui-même aucune thématique délirante (jeux sur les éléments de la pensée). Par la suite, la pensée / voix peuvent devenir thématiques : syndrome d'influence (le sujet a le sentiment d'être dirigé de l'extérieur) érotique, mystique, persécuteur, avec satisfaction ou hostilité. Il se présente sous forme de : commentaire des actes ou de la pensée (avant, pendant ou après l'action ou la pensée du patient), à contenu souvent désobligeant, insultant, ironique, menaçant, écho de la pensée / lecture / écriture : le patient entend une voix qui répète sa pensée, à mesure qu'elle se déroule. Parfois l'écho précède la pensée (pensée devancée).
Vol et devinement de la pensée : le patient ressent l'intrusion d'un autre individu dans sa pensée : “ Vous savez très bien ce que je pense, docteur, et vous ne voulez pas me répondre. ”.
Mots jaculatoires, fortuits, explosifs, en dehors de la volonté du patient : cela peut être des absurdités, des non-sens ou un dévidage de la pensée, des souvenirs sur lesquels il n'a pas prise : “ ça n’arrête pas de penser. ”.
L'automatisme sensitif comporte des hallucinations psychosensorielles visuelles, gustatives, olfactives et cénesthésiques = parasitisme des perceptions normales, de caractère voluptueux ou douloureux.
L'automatisme moteur comporte des hallucinations psychomotrices avec mouvements imposés (impulsions motrices) ou articulations verbales forcées.
 
La psychose hallucinatoire alcoolique chronique est plus rare, elle peut débuter soit par un onirisme, soit par un syndrome d’automatisme mental, soit encore par des troubles du caractère et de l’humeur. L’anxiété est faible ou absente et le patient ne paraît guère préoccupé par le contenu des phénomènes psychosensoriels (bruits insolites, dialogues, commentaire des actes ou des événements, photopsies) dont il est victime.
L’évolution se fait classiquement vers un état d’indifférence ou de détérioration intellectuelle.
Des manifestations délirantes chroniques, hallucinatoires mais aussi interprétatives, peuvent se rencontrer chez les consommateurs de drogues stimulantes ou de LSD, ainsi que des troubles d’allure schizophrénique.
La pharmacopsychose est un état contemporain de la consommation de drogue mais qui continue à évoluer, une fois celle-ci interrompue. Elle est difficile à différencier d’une aggravation de processus délirants par la prise de toxiques (attirance des schizophrènes pour le cannabis ou le LSD), une décompensation d’états prépsychotiques à l’occasion de la prise de drogue.
Les hallucinations verbales et le syndrome d’automatisme mental contribuent aux tableaux cliniques de la schizophrénie et de la psychose hallucinatoire chronique.
Elles sont souvent associées, en particulier dans la psychose hallucinatoire chronique, à des hallucinations cénesthésiques centrées sur la sphère génitale.
Le délire dermatozoïque d’Ekbom (ou hallucinose tactile chronique) est caractérisé par la présence d’hallucinations tactiles (démangeaisons, brûlures, picotements) avec la conviction inébranlable d’être infesté par des parasites, des insectes ou des vers grouillant sur ou sous la peau. Le rattachement de cette pathologie à la psychose hallucinatoire chronique, à la mélancolie délirante ou à un délire d’interprétation n’est pas clairement déterminé.
Les hallucinations verbales et le syndrome d’automatisme mental sont absents des délires d’interprétation (paranoïa), des délires de revendication et des autres psychoses passionnelles (érotomanie, délire de jalousie…) mais peuvent être confondus avec des illusions sensorielles où des bruits fortuits sont pris pour des paroles.
Des hallucinations verbales et génitales peuvent s’observer dans le délire de relation des sensitifs de Kretschmer.
Les états où prédominent des phénomènes d’ordre visuel (hallucinations, illusions et onirisme) doivent faire rechercher une pathologie organique : états infectieux hyperpyrétiques (encéphalopathies, septicémies), états épileptiques occipitaux (hallucinose visuelle) et temporaux (dreamy state : avec un tableau d'altération de la vigilance, état de remémoration avec impression de déjà-vu, des sentiments de malaise), atteintes périphériques de l'appareil visuel (hallucinations visuelles des ophtalmopathes), dans l'hallucinose pédonculaire, d'origine artériopathique, parfois tumorale (à la tombée de la nuit, les patients voient des animaux et des petits personnages qui disparaissent lorsqu'ils tentent de les toucher. Ces hallucinations sont critiquées : hallucinoses).. Sinon atteinte toxique (intoxications alcooliques (delirium tremens, ivresse aiguë hallucinatoire), pharmacopsychoses (intoxication aux hallucinogènes, aux amphétamines ou à la cocaïne)) ou iatrogène. Les hallucinations visuelles élémentaires renvoient à une pathologie neurologique des voies et centres de la vision (par exemple, tumeur, hématome, épilepsie du cortex occipital).
Elles sont parfois liées à des atteintes périphériques (atteinte de l'œil comme dans les hallucinations visuelles des ophtalmopathes).
Recherche de prise de substances psychodysleptiques (hallucinogènes), se renseigner sur le traitement en cours ou, au contraire, sur l’interruption récente brutale de la consommation de médicaments ou d’alcool.
Les hallucinations psychosensorielles auditives élémentaires ou simples (bruit, son, mot isolé doivent faire chercher un processus neurologique tumeur, hématome, épilepsie, en particulier au niveau postérieur du lobe temporal.
Les hallucinations psychomotrices verbales complexes s'observent souvent en pathologie psychiatrique délirante aiguë et chronique : en aigu dans les bouffées délirantes aiguës polymorphes, formes hallucinatoires de manie (thèmes mégalomaniaques...), mélancolie (thèmes d'auto-accusation et d'indignité, ordres de suicide...). En chronique, lors des délires chroniques hallucinatoires tels que la schizophrénie (hébéphrénique essentiellement) et la psychose hallucinatoire chronique, elles sont rares dans les délires paranoïaques, mais peuvent survenir dans les moments de décompensation de paranoïa sensitive (bref épisode hallucinatoire auditif).
Hallucinations auditives psychiques
Les hallucinations auditives psychiques s'observent dans diverses variétés de psychoses fonctionnelles chroniques (schizophrénie, psychoses hallucinatoires), mais elles se rencontrent également dans les tableaux compliquant les intoxications alcooliques chroniques (hallucinose des buveurs de Wernicke) et dans les psychoses chroniques compliquant les toxicomanies.
Les hallucinations cénesthésiques doivent faire évoquer une pathologie neurologique.
Les asomatognosies unilatérales ou bilatérales (méconnaissance d'une partie ou de la totalité du corps sans atteinte de la sensibilité) sont souvent associées à une hémiplégie gauche (chez les droitiers) ou plus rarement droite (chez les gauchers).
Les asomatognosies bilatérales existent dans certains syndromes neurologiques complexes (syndrome de Gerstmann).
Dans le champ psychiatrique, il existe des altérations plus globales de la connaissance du corps dans les délires de négation (syndrome de Cotard) présents dans les tableaux mélancoliques des états dépressifs.
Illusions et hallucinations corporelles
- Les illusions et les hallucinations corporelles peuvent avant tout faire penser à des lésions hémisphériques unilatérales, en général droites chez les droitiers et postérieures donc pariétales, pariéto-temporales ou pariéto-occipitales, surtout si elles ne s'accompagnent pas de symptômes psychiatriques (par exemple, épilepsie pariétale entraînant des phénomènes plutôt aigus).
En revanche, lorsque des hallucinations corporelles du type : impression d'absence d'un membre, ou d'un organe, ou de la transformation de celui-ci (par exemple, organe pourri) accompagnent un tableau psychiatrique d'ordre mélancolique, ces hallucinations peuvent rentrer dans le cadre d'un syndrome de Cotard.
Les hallucinations cénesthésiques génitales s'observent lors des délires chroniques avec syndrome d'influence et thèmes de possession par une puissance extérieure (schizophrénie, psychoses hallucinatoires chroniques...). Elles peuvent être présentes dans les bouffées délirantes polymorphes mais rarement dans certaines formes particulières de mélancolie. Elles sont souvent associées à d'autres types d'hallucinations (hallucinations auditives), et le tableau clinique qui les accompagne précise ou confirme le diagnostic.
Les hallucinations élémentaires du tact, du goût et de l'odorat doivent faire évoquer une atteinte des voies et des centres nerveux en rapport avec chacune des modalités sensitivo-sensorielles en cause. (Il s'agit donc, la plupart du temps, d'un problème organique d'ordre neurologique.)
Les hallucinations complexes tactiles, gustatives ou olfactives : - renvoient surtout à la pathologie mentale et en particulier à des organisations délirantes chroniques (schizophrénie, psychoses hallucinatoires chroniques...) et sont souvent associées à d'autres types d'hallucinations (en particulier verbales) et bon nombre d'autres symptômes psychiatriques.
Importance d’un trouble de la vigilance qui fait poser le diagnostic de confusion mentale.
Les syndromes confusionnels : perturbation de la conscience de l’environnement et diminution des capacités attentionnelles +/- troubles cognitifs (mnésiques) et souvent des anomalies perceptives (interprétations erronées, illusions, hallucinations).
Il existe fréquemment, au cours des confusions, des altérations de la vigilance avec tendance à la somnolence et réduction d’activité ou, au contraire, agitation et hyperactivité, ainsi que des perturbations émotionnelles.
L’installation est rapide, en quelques heures / jours, l’évolution fluctuante d’un moment à l’autre. Un onirisme accompagne le trouble de la vigilance dans la moitié des cas.
Il correspond à une expérience de rêve (ou plutôt de cauchemar) vécue à l’état de veille.
Cet état se caractérise par des hallucinations et des illusions visuelles (visages menaçants, monstres) mais aussi auditives ou tactiles ainsi que des hallucinations simultanées de plusieurs sens (les mots deviennent des visions, les sons exhalent des odeurs).
Il s’agit d’un bouleversement global du rapport perceptif au monde.
Ces hallucinations sont multiples, désordonnées, sans aucune systématisation et changeantes.
Elles augmentent d’intensité à l’obscurité. Fréquemment associé à une anxiété, l’onirisme entraîne une adhésion totale du sujet et d’éventuels passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs.
Le délire est vécu et agi comme en pleine lucidité.
Les causes variables doivent faire suspecter un processus organique jusqu’à preuve du contraire (infectieuses (encéphalopathies, septicémies, sida, toute maladie fébrile aiguë), endocriniennes ou métaboliques, neurologiques (traumatisme crânien, tumeur cérébrale, épilepsie, accident vasculaire cérébral), épilepsies).
Causes toxiques : liées à l’abus / manque d’alcool (certaines variétés d’ivresses pathologiques ou, au contraire, delirium tremens), à la prise de drogues (LSD, mescaline, psilocybine, avec la possibilité de résurgence spontanée – flash-back – parfois des semaines après la dernière prise), aux amphétamines, à la cocaïne, au crack, à l’ecstasy mais aussi au cannabis), ou être iatrogéniques (intoxication ou sevrage médicamenteux brutal).
L’onirisme serait plus marqué lors des intoxications par hallucinogènes ou amphétaminiques.
En l’absence d’organicité, on peut discuter un trouble dissociatif hystérique (confusion psychogène, état crépusculaire, extase), souvent caractérisé par la présence d’une imagerie visuelle complexe, ou une confusion réactionnelle à un choc affectif important (deuil, guerre, attentat).
Une atteinte du SNC ou d’un système sensoriel, peuvent être à l’origine d’hallucinations psychosensorielles par phénomènes de désinhibition (hallucinations par désafférentation), excitation directe d’aires corticales (épilepsie, migraine), dissociation des mécanismes du rêve et du sommeil (lésions du tronc cérébral, narcolepsie).
Les hallucinations acoustico-verbales sont plus rares qu’au cours des psychoses avec possibilité de critique (conscience du caractère hallucinatoire du phénomène).
Désafférentation : association d’hallucinations visuelles très variables et d’ophtalmopathie (environ 12 % des patients avec handicap visuel), surtout si faible acuité visuelle, âge élevé, vers le soir et faible éclairage, avec autocritique ( y compris chez des aveugles récents et lors de lésions des nerfs optiques ou du chiasma). Elles surviennent dans le champ hémianopsique et sont très variées, statiques ou animées. Elles ne correspondent jamais à des souvenirs visuels et sont habituellement critiquées. Elles sont d’apparition rapide (heures ou jours), régressent avec l’hémianopsie ou diminuent progressivement en quelques semaines.
La lésion responsable (le plus souvent vasculaire) est occipitale, avec une extension antérieure (temporale ou pariétale).
Hallucinations auditives et surdité (surtout partielle et acquise), souvent musicales (souvenirs musicaux (chansons d’enfance, mélodies célèbres)). Après un début brutal, elles surviennent de manière intermittente, parfois précédées d’acouphènes ou leur sont associées. Elles sont favorisées par le silence, diminuées par les bruits ambiants (conversation, télévision), autocritique.
Hallucinations somesthésiques et désafférentation (membres fantômes) : dans 95 à 100 % des personnes amputées d’un membre supérieur ou inférieur, suites d’un arrachement plexique ou d’une paraplégie par lésion médullaire. Sensation réaliste, proche d’un membre de taille, de forme et même de mobilité normales, renforcée par le port d’une prothèse. Avec le temps, il change de forme, la partie intermédiaire du membre devient moins distincte : la main ou le pied fantômes paraissent alors suspendus dans l’air ou encore semblent rattachés au moignon. Les sensations somesthésiques sont variées, parfois de types des douleurs ressenties juste avant l’amputation. Des sensations hallucinatoires de membres surnuméraires ou dupliqués peuvent aussi s’observer, quoique très rarement, après une lésion encéphalique, habituellement hémisphérique droite.
Des hallucinations sont fréquentes lors de crises d’épilepsie partielles. Elles sont élémentaires si activité paroxystique d’aires corticales sensorielles primaires ou élaborées si des aires secondaires ou associatives sont concernées et peuvent toucher les 5 sens. Elles sont brèves et stéréotypées lorsqu’elles se répètent. Des illusions visuelles sont possibles : métamorphoses élémentaires (macropsie, micropsie, vision oblique ou renversée, modifications de couleur, etc.) ou complexes (impressions de rapprochement ou d’éloignement, altération de la perception du relief, déformations des visages, polyopie, persévération visuelle).
Les hallucinations olfactives / gustatives, sont souvent désagréables, avec parfois des illusions (renforcement de l’odorat ou du sens gustatif).
Les hallucinations somesthésiques sont de plusieurs types, souvent associés : sensation d’absence de corps ou d’un segment de membre, illusion de transformation corporelle, de déplacement corporel, membres surnuméraires.
Le diagnostic positif des hallucinations épileptiques, chez un patient dont l’épilepsie n’est pas connue, repose avant tout sur l’analyse sémiologique. On s’appuie, dans les cas difficiles, sur des investigations électrophysiologiques.
Des hallucinations visuelles élémentaires font partie de la forme la plus fréquente de la migraine avec aura (migraine ophtalmique), le plus caractéristique est le scotome scintillant (tache lumineuse et scintillante, plus souvent blanche que colorée, limitée par une ligne en zigzag (formes de fortification, d’étoile), s’étendant progressivement vers la périphérie d’un hémichamp visuel, laissant place à un scotome (perte d’une partie du champ visuel). Il peut aussi s’agir de phosphènes, taches lumineuses souvent mobiles, se déplaçant à l’intérieur d’un hémichamp. Les phénomènes persistent lorsque les yeux sont fermés.
Le trouble visuel a une distribution latérale homonyme. Des hallucinations visuelles élaborées ou des illusions (distorsions perceptives complexes, métamorphopsie) sont beaucoup plus rares et s’observent surtout chez l’enfant.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire : antécédents migraineux, extension des phénomènes visuels en quelques minutes (marche migraineuse), durée d’environ une demi-heure puis régression totale, enfin céphalée s’installant habituellement au cours de la phase décroissante de l’aura et siégeant le plus souvent du côté opposé à l’aura.
Rarement, la céphalée peut manquer, la crise se limitant alors à l’aura.
Un même patient peut avoir des crises de migraine avec ou sans aura.
Maladies neurodégénératives : les hallucinations surviennent sur affection dégénérative déjà connue, elles peuvent être précoces, voire inaugurales, au cours de la démence à corps de Lewy. Des hallucinations visuelles à prédominance vespérale ou nocturne sont présentes chez environ 25 % des maladies de Parkinson (personnages, familiers ou non, dans des scènes assez pauvres). Hallucinations auditives dans 10 % souvent associées à des hallucinations visuelles dont elles constituent la « bande son ». Autocritiquées et bien tolérées.
La démence à corps de Lewy : détérioration intellectuelle, hallucinations (souvent visuelles (60% des cas)), fluctuations des performances cognitives et (ou) de la vigilance + syndrome parkinsonien.
Dans la maladie d’Alzheimer, hallucinations, souvent visuelles, chez environ un quart des patients. Elles sont mal critiquées et fréquemment associées à des idées délirantes.
Lésions du tronc cérébral : avec hallucinose pédonculaire (hallucinations visuelles élaborées, de tout le champ visuel, de contenu variable, en épisodes brefs et répétitifs, à prédominance vespérale ou nocturne). La critique des hallucinations est inconstante. Possibilité d’hallucinations auditives sur lésion protubérantielle.
Dans tous les cas, la lésion est le plus souvent vasculaire. Les hallucinations ne sont jamais isolées mais s’associent à d’autres signes neurologiques traduisant l’atteinte du tronc cérébral.
Le diagnostic repose sur l’analyse sémiologique et l’imagerie cérébrale.
Narcolepsie : Des hallucinations accompagnant l’endormissement (hypnagogiques) ou le réveil (hypnopompiques) sont fréquentes. Celles-ci sont souvent somesthésiques ou auditives, parfois visuelles, parfois effrayantes.
Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et peut être étayé par l’étude polysomnographique (endormissements directs en sommeil paradoxal) et le typage HLA (human leucocyte antigen) [association avec un phénotype HLA DR2-DQ1].
En fait, les phénomènes « hallucinatoires » de la narcolepsie paraissent correspondre à l’intrusion anormale, à l’état de veille, d’épisodes de sommeil paradoxal. Ils se rapprochent donc du rêve.


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