» Techniques médicales Imagerie des pathologies vasculaires :

Imagerie des pathologies vasculaires :


Echographie dans les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs : méthode de choix pour la détection des TVP, utilisée dans des stratégies variables selon sa performance et de son utilité dans les différentes situations cliniques. Méthode non invasive avec abord direct des structures vasculaires et extravasculaires et renseignements morphologiques et fonctionnels grâce au couplage au doppler (continu, pulsé ou couleur ). La performance des US est reconnue de façon unanime dans la détection des TVP des membres inférieurs chez les patients symptomatiques, mais elle est conditionnée par de nombreux facteurs, étroitement liés aux circonstances cliniques, dont la qualité technique de l’exploration, le site veineux exploré et le type de TVP.
De bonnes conditions techniques sont nécessaires pour obtenir une exploration adéquate :
– équipement de haute résolution et choix de sonde selon la profondeur des structures ;
– patient relaché, la vessie vide, sa position varie selon la région examinée ;
– examen bilatéral et comparatif du réseau veineux superficiel et profond, de la veine cave inférieure aux veines de jambe ;
– balayage progressif d’emblée en coupe transversale, complété ensuite en coupe longitudinale ;
– si l’« inspection » et la « palpation » sont systématiques, l’auscultation doppler n’est indispensable qu’au carrefour poplité et fémoro-iliaque et de toute façon sera réalisée dans des conditions optimales de gain, de filtre et d’angle doppler ; le doppler couleur (± duplex) est réservé aux zones douteuses, difficiles à comprimer par la sonde ou réservé au diagnostic des récidives de TVP et pour l’évaluation des reflux.
Le diagnostic de certitude repose sur l’association matériel endoluminal + icompressibilité de la veine ; lorsque celle -ci est isolée, sans image directe du thrombus et très limitée (moins de 1 cm), dans une zone habituellement facile à comprimer chez un patient relâché, le test est douteux.
Avantages et limites : technique non invasive, sans risque, trois fois moins coûteuse que la phlébographie, fiable pour la détection et la localisation des TVP distales et proximales.
Grâce à l’exploration des structures extravasculaires, elle permet le diagnostic différentiel et parfois étiologique des TVP. Limites liées à l’expérience de l’opérateur, au coût de l’équipement et parfois à de mauvaises conditions techniques et anatomiques ainsi qu’à certaines conditions pathologiques (distension abdominale, cicatrices opératoires, contraction musculaire, grossesse, calcifications, scléroses...).
Comparée à la phlébographie, l’échographie (± couplée au doppler pulsé ou couleur) est performante pour le diagnostic des TVP proximales ou distales, chez les patients symptomatiques : sensibilité globale 98 %, spécificité 95 %, sensibilité pour la détection des TVP proximales 100 % et des TVP distales 91-95 %. C’est une technique reproductible au sein d’une même équipe.
Les études de suivi après un test négatif montrent une évolution exceptionnellement compliquée d’accidents thrombotiques en l’absence de traitement anticoagulant.
Intérêt des US pour le diagnostic différentiel et étiologique de la TVP (cancer, syndrome de Cockett, anévrysme veineux...).
La détection des TVP asymptomatiques dans des groupes à risque (après chirurgie orthopédique), est controversée : sensibilité seulement de 62 % pour la détection des TVP proximales, spécificité de 97 % dans une méta- analyse. Ceci est lié au fait que le thrombus est parfois petit, isolé, non occlusif et souvent distal ou parfois proximal mais partiel, pouvant échapper à cette technique.
En cas de suspicion clinique d’embolie pulmonaire, les US ne sont utiles qu’en cas de test positif, surtout lorsqu’une TVP est mise en évidence.
Les études de validité des US montrent une sensibilité faible de 57 % pour la détection des TVP poplitées et fémorales comme dans le dépistage et une spécificité de 98 %.
Le diagnostic de récidive est difficile ; il est basé sur la présence de matériel « récent », l’augmentation du calibre veineux témoin de l’ aggravation de l’obstruction, et sur la disparition du reflux.
Il requiert donc la réalisation d’une échographie-doppler de référence, en particulier avant l’arrêt des anticoagulants.
La récidive peut être localisée au même segment (récidive in situ), s’étendre à un segment indemne de TVP ou encore atteindre les veines du membre controlatéral.
La stratégie est identique à celle du diagnostic des TVP symptomatiques.
Le diagnostic est difficile si une obstruction complète préexistait ou s’il s’agit d’une récidive distale.
Choix du traitement :
- surveillance
L’échographie-doppler peut aider à la décision thérapeutique (choix d’un traitement thrombolytique, arrêt du traitement anticoagulant) par l’analyse séméiologique de l’échostructure du thrombus et la quantification de l’obstruction (sévérité, mesure du calibre veineux après compression par la sonde).
 
Explorations du système lymphatique : épreuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres méthodes
Lymphangiographie : étude morphologique des vaisseaux / ganglions lymphatiques après injection d’un produit de contraste liposoluble dans un lymphatique dénudé. Cette méthode nécessite un opérateur entraîné capable de cathétériser un tronc lymphatique trouvé après incision cutanée.
Cette technique bien que désuète depuis le scanner et IRM, donne de bons résultats pour l’étude de l’architecture ganglionnaire. On observe plusieurs troncs lymphatiques à partir du point d’injection du fait de la structure anatomique particulière de ce système : division et anastomose des troncs tout au long de leur ascension vers la racine du membre.
Apparaissent ensuite les ganglions (opacités homogènes de formes arrondies ou réniformes réunies par les troncs lymphatiques) le long du membre et à sa racine puis au niveau de l’abdomen, du thorax et souvent le canal thoracique à sa terminaison.
Dans le cas d’un œdème, cette exploration est délicate, la découverte d’un tronc lymphatique peut s’avérer impossible, la dénudation d’un lymphatique est un acte dangereux (risque d’infection, lymphorrhée, destruction d’un seul vaisseau encore fonctionnel).
Lymphographies indirectes : étude du drainage lymphatique spontané d’une substance particulaire inerte injectée au niveau du derme ou de l’hypoderme.
Test au bleu : injection de moins de 1 mL de colorant vital (bleu patent violet ou bleu Evans) dans le derme de la région à étudier (généralement le premier espace interdigital des orteils). L’examen normal montre rapidement un canalicule lymphatique (son absence, la diffusion sur place ou à distance sont pathologiques). Ce test était pratiqué avant la lymphographie directe de façon à faciliter la découverte d’un canal lymphatique et sa canulation.
Il est remplacé par la lymphoscintigraphie qui donne des informations plus complètes.
Cette technique présente quelques inconvénients : coloration bleue persistante, absence de renseignement sur le réseau lymphatique plus haut situé et quelques rares effets secondaires (choc au colorant) conduisant à une élémentaire prudence (surveillance et médicaments disponibles pour traiter le choc).
Lymphographie isotopique indirecte : injection de 0,2 mL de colloïdes marqués au Tc99m (activité globale de 74 MBq (2 mCi) au niveau du tissu interstitiel du premier espace interdigital (pied ou main) dans l’hypoderme. La disparition du colloïde radioactif suit une loi monocompartimentale pendant les 20 minutes de l’examen.
L’étude en corps entier permet l’analyse des 4 membres au même moment.
L’activité musculaire peut être standardisée : 10 minutes de repos après l’injection suivies de 20 minutes de contraction musculaire, marche sur un tapis roulant (vitesse de 3,2 km/h).
Il est possible également de prendre des images à plusieurs moments après l’injection : de 10 minutes à plusieurs heures.
Les troncs lymphatiques ne sont pas individualisables mais visibles sous forme de traînées noirâtres représentant plusieurs lymphatiques suivant les trajets anatomiques.
 Les ganglions sont visibles sous forme de taches sombres sur le trajet des voies lymphatiques ou à la racine des membres au niveau des lymphocentres.
Toutes ces méthodes reposent sur l’observation de la diffusion d’un marqueur à partir du point d’injection. Souvent, cela suffit au diagnostic mais il faut toujours reclasser les observations dans le cadre de la clinique et se souvenir qu’une injection à quelques distances aurait peut-être donné des résultats différents.
Tous les examens proposés peuvent donner des informations sur les insuffisances lymphatiques mécaniques ou lymphœdèmes, mais leur valeur dans l’exploration des insuffisances lymphatiques dynamiques (comme les œdèmes de l’insuffisance veineuse) est limitée et discutable.
En pratique, le diagnostic d’une insuffisance lymphatique est clinique. Les explorations veineuses pourraient être utiles en cas de doute sur une pathologie veineuse associée ou pour un diagnostic différentiel dans les thromboses aiguës de cette région.
La lymphoscintigraphie peut s’avérer utile pour lever un doute clinique (comme dans les insuffisances lymphatiques à leur début, dans les lymphoedèmes suspendus ou pour l’analyse d’un membre controlatéral sain cliniquement ou encore la place éventuelle du lymphatique dans un tableau complexe).
De tous les examens disponibles, la lymphographie isotopique est de loin la méthode de choix, à la condition de se souvenir que les informations obtenues ne concernent que ce qui se passe à partir de ce point d’injection et de ce point uniquement.
Les techniques explorant la structure tissulaire ne donnent que des arguments indirects de dysfonction lymphatique encore que certaines modifications permettent dans une certaine mesure d’aider à déterminer le niveau de cette dysfonction.
Le bon sens clinique basé sur une bonne analyse de l’anamnèse et un bon examen évitent bien des erreurs.
Les techniques récentes de microlymphangiographie indirecte devraient permettre de repenser nombre de manifestations morbides dans lesquelles le système lymphatique au niveau de son réseau initial se trouve impliqué peut-être beaucoup plus que l’on pouvait le penser.
 
Artériographie : injection d’un opacificiant selon un débit / quantité adaptés au territoire vasculaire à visualiser, soit de façon globale dans l’aorte pour opacifier l’aorte elle-même et ses branches proximales, soit de façon sélective pour étudier de façon exclusive chacune des branches. L’injection intra-artérielle par ponction directe du vaisseau est quasi abandonnée au profit du cathétérisme percutané selon la technique universelle de Seldinger.
Le cathéter est en général introduit, après anesthésie locale, par voie percutané, au niveau de l’artère fémorale, plus rarement au niveau de l’axe axillo-huméral.
Plus récemment et compte tenu de la miniaturisation des cathéters, il a été proposé la voie radiale, après vérification de la qualité de la vascularisation de la main par test d’Allen.
Les cathéters utilisés ont un calibre de plus en plus petit, < 2 mm, ce qui restreint de façon importante le traumatisme du point de ponction.
Cela, associé à la diminution des doses de produit de contraste, grâce à la numérisation, simplifie es examens, permettant une réalisation en ambulatoire ou hospitalisation de jour.
Les complications locales (hématome du Scarpa, thrombose, embolie distale) sont devenues rarissimes : leur fréquence est nettement inférieure à 0,5 % pour une artériographie à titre diagnostique.
Ce taux de complication peut toutefois être influencé par le type d’artériographie pratiqué et augmenté en cas d’artériographie pulmonaire et d’artériographie des troncs supra-aortiques.
La voie humérale a une morbidité légèrement supérieure à la voie fémorale (spasme huméral et thrombose).
L’injection de produit de contraste est, en général, réalisée dans un premier temps de façon globale pour opacifier les gros troncs, par l’intermédiaire d’un cathéter de type « queue de cochon ».
Ces injections globales peuvent être pratiquées, selon les cas, de face, en oblique, de profil.
Les injections sélectives sont réalisées après cathétérisme sélectif des branches de l’aorte grâce à un cathéter précourbé, adapté au territoire concerné. Il peut parfois être nécessaire de pratiquer un cathétérisme hypersélectif.
Injection intraveineuse : Grâce à la numérisation d’images, opacification de l’aorte et de ses branches proximales, suite à une injection veineuse de produit de contraste iodé. Réalisée en ambulatoire avec les précautions usuelles avant injection IV de produit de contraste iodé.
Elle requiert uniquement un bon accès veineux (brachial le plus souvent), avec mise en place d’un trocard téfloné de calibre suffisant (14-16 G).
Il n’y a pas de contre-indication, en dehors des contre-indications à l’utilisation des produits de contraste iodés.
Inconvénients : mauvaise analyse des branches proximales de l’aorte si : bas débit circulatoire, superpositions gazeuses, artefacts respiratoires dus à l’impossibilité de maintenir l’apnée, obésité. Faible résolution spatiale, pas d’analyse correcte des petites artères. L’évaluation exacte du calibre d’une sténose est difficile. Utilisation de doses élevées de produit de contraste, prohibitives si injections répétées. Donc utilisation de + en + restreinte de l’angiographie intraveineuse, limitée à certains contrôles post-thérapeutiques (pontage ou traitement endoluminal).
Produit de contraste : Depuis les tri-iodés hydrosolubles classiques, progrès par meilleure tolérance par diminution de la pression osmotique (quasi indolore), avec des produits de contraste à basse osmolarité sont proposées : ioniques et non ioniques et la diminution des doses utilisées grâce à la numérisation.
En cas d’allergie à l’iode sévère ou d’insuffisance rénale et/ou cardiaque, on substitue aux produits de contraste iodés, l’injection de CO2 qui, de façon pratiquement anodine, permet une qualité d’opacification quasi identique à celle d’une angiographie intraveineuse.
La quantité et le type de produit de contraste utilisés sont variables suivant la voie d’injection et le territoire opacifié.
Pour une injection globale, on utilise une dose de 30 à 40 mL/s de produit de contraste à basse osmolarité et à concentration en iode moyenne (entre 200 et 300 mg d’iode/100 mL).
Pour une injection sélective, on utilise des quantités plus faibles, de 5 à 15mL, à 5 mL/s, avec une concentration iodée basse, de l’ordre de 200 mg d’iode/100 mL.
Pour une injection intraveineuse, on utilise des doses élevées, 60 mL avec un débit de 25 mL/s d’un opacifiant à concentration iodée élevée (400 mg d’iode/100 mL).
Le cliché radiologique classique, utilisé en sériographie rapide sur des changeurs de films, a longtemps été la seule modalité de recueil de l’image angiographique. Ces clichés analogiques avaient une résolution spatiale élevée, avec visualisation d’artères de très fin calibre.
La numérisation permet le recueil quasi instantané de l’information ainsi que la réalisation de multiples opérations arithmétiques permettant en particulier l’optimisation de l’image.
Les principales opérations réalisées sont la soustraction numérique et le rehaussement de contraste, les mensurations des vaisseaux.
En outre, les images sont accessibles au stockage numérique et à la transmission par réseau.
Les multiples avantages de la numérisation angiographique sont les suivants :
– réalisation d’angiographie intraveineuse avec les limites précédemment indiquées ;
– utilisation d’une quantité moins importante de produit de contraste (diminution de 50 % de la dose injectée en intra-artériel) ;
– diminution de la taille du cathéter rendant le geste plus anodin et la possibilité de le réaliser en ambulatoire ;
– rapidité de l’examen.
L’acquisition des images est instantanée et peut être contrôlée au temps réel, ce qui permet de stopper l’acquisition à tout moment en cas d’incident ;
– diminution importante de la surface sensible utilisée.
L’inconvénient majeur est la taille du champ d’exploration.
La numérisation en angiographie, reposant sur l’acquisition de l’image de l’amplificateur de brillance, le champ d’exploration est, en effet, limité à 40 cm de diamètre.
Beaucoup d’innovations techniques permettent toutefois de pallier cet inconvénient :
– angiographie dynamique permettant de réaliser l’acquisition tout en suivant la progression d’un embole opaque par déplacement du patient.
Ce procédé est très utile pour l’exploration des artères des membres inférieurs ;
– angiographie rotationnelle permettant avec une même injection de visualiser un territoire artériel sous différentes incidences, par rotation autour du malade du couple tube-amplificateur.
Jusqu’à ces dernières années, les avantages de la numérisation concernaient principalement la tolérance, la rapidité d’acquisition et le coût de l’examen.
Ces avantages ne compensaient pas en totalité les inconvénients de la numérisation en termes de qualité d’images et en particulier de résolution spatiale.
L’obésité, l’apnée incomplète, la mobilisation du malade pendant l’injection, la présence de gaz intestinaux étaient responsables d’une détérioration importante de la qualité de l’image ainsi que de la création d’images parasites trompeuses et d’artefacts.
Ceci expliquait la réticence de beaucoup de radiologistes à abandonner l’artériographie traditionnelle.
Les progrès informatiques et l’apparition de matrices plus fines (1024 ´1024) ont modifié la situation.
La qualité de l’image obtenue est pratiquement équivalente en termes de résolution spatiale, ceci venant s’ajouter aux autres avantages de la numérisation.
Avantages et inconvénients de l’artériographie :
L’artériographie par cathétérisme reste globalement la méthode de référence concernant l’imagerie des artères.
Elle apporte la meilleure visualisation actuellement possible, élément restant indispensable au choix thérapeutique de nombreuses pathologies vasculaires.
Son deuxième avantage est qu’elle utilise la technique de cathétérisme percutané, technologie identique à celle des techniques de traitements endoluminaux dont on connaît l’expansion actuelle.
Ce traitement endoluminal, utilisant la même voie d’abord peut donc être réalisé dans le même temps que l’artériographie diagnostique, celle-ci devenant une étape incontournable.
Les inconvénients par rapport aux autres techniques sont de deux ordres : il s’agit d’une technique dite « invasive », utilisant des rayons X, des produits de contraste iodés, un cathétérisme percutané. Les progrès dans ces différents domaines ont tendance à minimiser de façon importante ce caractère invasif.
Le deuxième inconvénient concerne les informations diagnostiques : celles-ci se limitent strictement au vaisseau sans apporter de renseignement périvasculaire et sont essentiellement morphologiques sans information fonctionnelle mesurable.
Phlébographie : l’injection de produit de contraste dans la lumière veineuse, se fait soit par ponction directe, soit par cathétérisme global ou sélectif, en général par ponction percutanée de la veine fémorale selon la technique de Seldinger.
La technique d’opacification (quantité, débit) varie selon le territoire exploré et le recueil des informations bénéficie également de la numérisation des images de l’amplificateur de brillance, qui a tendance à supplanter totalement l’angiographie analogique pour l’exploration des veines.
Quels que soient la technique utilisée et le territoire exploré, trois points caractérisent l’opacification des veines :
– la plasticité et les variations cycliques de calibre de l’opacification des veines en fonction de facteurs hémodynamiques physiologiques ;
– la présence d’images lacunaires de « flux de lavage » au niveau des confluents entre une veine opacifiée et une veine non opacifiée ;
– la présence de valvules se caractérisant par un renflement bulbaire localisé.
Les complications des techniques de phlébographie sont exceptionnelles, en dehors de celles découlant de l’utilisation de produit de contraste.
Malgré la simplicité de leur réalisation, les techniques de phlébographie ne sont plus utilisées aujourd’hui que couplées à un traitement endoluminal (angioplastie veineuse, endoprothèse) ou, du fait de son caractère reproductible, comme technique de référence dans le cadre d’un protocole d’évaluation.
En ce qui concerne les veines proximales du thorax et de l’abdomen, les techniques ultrasonores et l’ARM ont tendance à prendre le pas sur les techniques d’opacification.
Pour les veines des membres inférieurs, on peut réaliser une phlébographie en cas d’examen ultrasonore non contributif ou impossible à réaliser.
Techniques d’imagerie endovasculaire :
L’angiographie permet d’analyser l’état de la lumière vasculaire et indirectement de détecter les lésions pariétales.
Si elle constitue la méthode d’imagerie de référence, elle présente néanmoins un certain nombre d’inconvénients :
– ne permettant d’explorer un vaisseau que dans un plan, en un temps, l’analyse vasculaire va être gênée par les superpositions vasculaires, le caractère tortueux des vaisseaux ou la nature excentrée des lésions.
D’autres incidences, ou l’angiographie rotationnelle, permettent une meilleure approche mais nécessitent une quantité importante de produit de contraste ;
– l’artériographie ne permet pas d’appréhender l’état de la paroi vasculaire même si des calcifications pariétales peuvent être mises en évidence, et ne sont visualisées que les sténoses supérieures à 40 % ;
– l’angiographie ne permet pas de différencier la nature de l’obstruction (thrombose, plaque ou dissection), facteur déterminant pour le choix thérapeutique.
L’angioscopie, l’échographie ou le doppler endovasculaire permettent de pallier ces limites et d’avoir une meilleure approche pathogénique de l’obstruction et ainsi aider au choix thérapeutique.
Angioscopie : vue en 3D / couleur, directe de la lumière vasculaire, grâce à un endoscope souple, possédant à la fois des fibres optiques et une source lumineuse. Ce matériel, introduit par cathétérisme, doit progresser, ne pouvant pas s’orienter dans l’espace. Une des difficultés majeures de ce type d’imagerie est l’obtention d’un arrêt du flux sanguin pour avoir une bonne visualisation des parois.
Différentes méthodes permettent d’obtenir ce résultat.
L’injection sous pression de sérum physiologique à l’aide d’une pompe permet rarement, seule, d’interrompre suffisamment le flux et l’on doit faire appel à une compression manuelle ou à l’utilisation de sonde à ballonnet occlusif pour obtenir un bon résultat.
L’angioscopie permet ainsi de visualiser la lumière vasculaire, d’apprécier la nature de l’obstruction (thrombus, plaque ou dissection), de visualiser les collatérales mais ne permet pas d’apprécier la pathologie pariétale. L’artère normale en angioscopie présente un aspect rosé et lisse.
Échographie endovasculaire : avec un transducteur miniaturisé à haute fréquence. La fréquence d’émission des ultrasons est plus élevée qu’en échographie transcutanée (entre 20 et 40 MHz), ceci améliore la qualité de l’image et sa résolution spatiale, mais diminue la profondeur de champ en réduisant la pénétration intérieure des tissus. L’utilisation se fait sur guide et les images sont visualisées sur moniteur. Permet une analyse des 3 couches de la paroi et de la lumière du vaisseau sans arrêter le flux sanguin. L’acquisition des images se fait en temps réel, en mode bidimensionnel, perpendiculaire à l’axe de la sonde.
Deux types de procédés peuvent être utilisés : le système à balayage électronique ou le système mécanique.
Le premier système (phased array) est composé d’une sonde de petit calibre portant de multiples cristaux, disposés autour de l’extrémité du cathéter.
L’avantage de ce système est d’être souple et de fonctionner parfaitement malgré les courbures vasculaires.
Cependant ces systèmes électroniques posent des problèmes techniques, en particulier d’artefacts « en anneau ».
Le deuxième système est mécanique et repose sur la mobilisation d’un seul cristal piézo-électrique à l’extrémité du cathéter.
Ce cristal subit une rotation entre 700 et 1800 tours par minute et impose une perfusion lente de soluté afin d’éviter la formation de bulles d’air créées par les turbulences.
L’inconvénient majeur de ce système est sa relative rigidité qui peut entraîner des distorsions des images et des mesures recueillies pour les vaisseaux tortueux.
L’aspect normal des artères musculaires est représenté par un aspect « en trois couches », constitué d’une media peu échogène, homogène de 0,3 à 1 mm d’épaisseur, recouverte d’un anneau hyperéchogène central, composé de l’intima et de la limitante élastique interne.
En périphérie, l’adventice est visualisée sous la forme d’une zone hyperéchogène.
La lumière vasculaire est vide d’écho en raison du flux. Les artères élastiques donnent un aspect « monocouche » en raison de la quantité importante d’élastine dans la media.
Échodoppler endovasculaire : L’utilisation d’un guide doppler endovasculaire de petit calibre (0,46 mm) permet l’analyse du flux endoluminal au sein des sténoses et une étude des vaisseaux très distaux. Utilisation d’un transducteur de 12 MHz au bout d’un guide radio-opaque. De nombreux paramètres concernant le flux peuvent être étudiés. Cette méthode paraît plus sensible que la prise des pressions et permet d’évaluer le flux endoluminal dans les sténoses inférieures à 70 %, uniques, sans calcification ou circulation collatérale en regard, même dans des vaisseaux de petit calibre.
Chacune de ces différentes modalités a un intérêt, avant, pendant ou après un traitement endovasculaire.
– Avant la réalisation d’un geste thérapeutique endovasculaire, quand l’angiographie paraît normale et qu’il y a une discordance entre les symptômes cliniques et les données de l’échographie doppler transcutanée, ces différentes méthodes permettent d’avoir une meilleure évaluation des lésions.
– C’est au cours d’un geste thérapeutique endovasculaire que ces méthodes vont jouer un rôle essentiel pour choisir au mieux l’instrument nécessaire pour le traitement en fonction des lésions rencontrées.
Ces techniques permettent surtout de mieux évaluer le résultat obtenu après une dilatation et déterminer ainsi l’intérêt, éventuel, d’un geste complémentaire : obstruction résiduelle (angioscopie), extension longitudinale et latérale de la dissection (écho endovasculaire), retentissement fonctionnel des lésions résiduelles, en particulier quant il y a une discordance entre les résultats hémodynamiques et radiologiques (doppler endovasculaire).
Elle permet de guider le placement d’une endoprothèse et de préciser la qualité de son placement.
Au cours d’une athérectomie directionnelle, les ultrasons permettent de diriger la résection vers la plaque et de limiter ainsi le traumatisme de la paroi saine.
– Enfin, ces différentes méthodes peuvent avoir un intérêt dans la surveillance post-thérapeutique des lésions.
Limites : l’angioscopie donne des informations uniquement subjectives sans mensuration possible, risques de surcharge hydrique possibles au cours des rinçages de la lumière.
En échographie : la position excentrée de la sonde, dans les courbures vasculaires, peut entraîner des distorsions dans les mesures des diamètres ou des épaisseurs de la paroi. Pour ces 2 méthodes d’imagerie endovasculaire, du fait du défaut de souplesse / taille des cathéters, des complications peuvent être observées (dissection, spasme vasculaire, thrombose locale ou déplacement d’une prothèse). Surcoût et chronophagie de ce type d’exploration.
Angioscopie virtuelle : possible à partir d’une imagerie numérique (scanner hélicoïdal, angiographie rotationnelle, angio-IRM). Elles impliquent, sauf l’angio-RMN, l’utilisation d’un produit de contraste iodé avec ses inconvénients.
Techniques d’imagerie par reconstruction :
Angioscanographie hélicoïdale : le principe du scanner hélicoïdal est l’acquisition rapide (au cours d’une seule apnée) d’un volume, grâce au déplacement de la table simultanément à l’émission des rayons X. La brièveté de l’acquisition permet de la faire coïncider avec la phase de rehaussement vasculaire maximal. Les données volumiques sont reconstruites a posteriori avec un degré de chevauchement élevé, ce qui améliore la qualité des reconstructions multidimensionnelles.
L’injection intraveineuse du produit de contraste iodé est réalisée au pli du coude par un cathéter de 20 à 18 gauge ; des quantités de l’ordre de 90 à 150 mL sont injectées.
Représentations multidimensionnelles : la combinaison des différents avantages du scanner hélicoïdal (optimisation du rehaussement vasculaire, coupes fines et chevauchées) autorise la réalisation de reconstructions multidimensionnelles d’excellente qualité.
Les reconstructions multiplanaires matérialisent les données du volume passant par un plan sagittal, coronal ou oblique.
Les rapports anatomiques sont parfaitement analysés ; en revanche, des aspects de sténose vasculaire peuvent être faussement créés lorsque l’axe de reconstruction n’intéresse pas le centre du vaisseau.
Les représentations surfaciques apportent une vision d’ensemble des structures vasculaires selon différents angles de vue, l’impression de relief étant créée par un système d’ombrage.
Ne sont représentés que les pixels dont la densité est supérieure à un certain seuil : le choix du seuil peut amener à surestimer l’importance d’une sténose, surtout lorsque le vaisseau est parallèle au plan de coupe.
De plus, ce mode de représentation confond rehaussement vasculaire et calcifications pariétales, ce qui inversement peut faire méconnaître ou sous-estimer certaines sténoses.
Les représentations MIP (maximum intensity projection) consistent à projeter le volume acquis sur un plan, les pixels représentés sur l’image résultante étant ceux de plus haute densité rencontrés le long des différents axes de projection.
Si l’information densité est conservée, la notion spatiale est perdue par le principe même de projection.
En revanche, la multiplication des incidences de projection permet de récupérer la troisième dimension.
Il s’agit donc du mode de représentation qui s’apparente le plus aux images angiographiques conventionnelles.
La segmentation spatiale : la représentation tridimensionnelles des vaisseaux peut être gênée par leur superposition avec d’autres structures spontanément hyperdenses (os) ou fortement rehaussées par l’opacification iodée (parenchymes hypervascularisés, pancréas par exemple).
Il est donc nécessaire dans la plupart des cas de réaliser une étape préalable consistant en une segmentation spatiale dont le but est de ne conserver, lors de la manipulation des données de l’acquisition, que celles concernant les vaisseaux.
Cette segmentation peut être manuelle (par contourage de la zone d’intérêt sur des empilements successifs de coupes), soit semiautomatique à l’aide d’algorithmes de connectivité.
Avantages : les champs d’application clinique de l’angioscanographie hélicoïdale sont étendus : aorte thoracique (anévrismes, dissection, rupture isthmique), artères intracrâniennes (anévrismes, occlusions, anomalies congénitales), artères carotides (sténoses), aorte abdominale (anévrismes, dissection) et ses branches digestives, rénales et iliaques (sténose), artères pulmonaires (embolies pulmonaires), réseau portal.
– Il s’agit d’un examen facilement accessible, y compris dans le cadre de l’urgence, pour un patient réanimé et instable.
– Les informations obtenues concernent non seulement la lumière vasculaire, mais également la paroi et les tissus périphériques.
– La maîtrise de la technique est aisée, les résultats facilement reproductibles.
– Elle est moins invasive, plus rapide et moins onéreuse que l’angiographie conventionnelle.
Elle peut être réalisée en ambulatoire. Inconvénients : cette technique est irradiante, consomme souvent davantage de produit de contraste iodé que l’angiographie conventionnelle équivalente.
– Les performances restent limitées en ce qui concerne les vaisseaux parallèles au plan de coupe (artères rénales par exemple).
D’autres facteurs limitants peuvent être notés : une hauteur d’exploration limitée, absence d’information hémodynamique (sens du flux, vitesses).
– Le post-traitement des données, notamment la segmentation spatiale, est relativement fastidieux, représente entre 30 min et l h de temps-médecin.
– Les techniques de représentation tridimensionnelle, en particulier surfaciques, sont susceptibles de générer des images artefactuelles exposant au risque de surestimation et de sousestimation de sténoses.
Angiographie par résonance magnétique (angio-RMN) :
L’angiographie par résonance magnétique a bénéficié dans ses premiers développements d’une réputation de totale innocuité, car le contraste magnétique naturel du sang circulant a permis le développement de séquences d’acquisition à visée angiographique qui permettaient de s’affranchir de l’injection de tout agent de contraste.
Plusieurs limites de ces différentes séquences apparues dans la pratique quotidienne ont suscité le développement de nouvelles séquences plus faciles à maîtriser au plan technique, mais nécessitant une injection intraveineuse de sels de gadolinium.
1- Principe :
* Séquences de flux :
Les séquences basées sur le contraste naturel entre les protons circulants et les protons mobiles sont nombreuses et complexes.
Elles sont toutes limitées par leur champ d’exploration réduit et leur durée.
Deux grands groupes se distinguent parmi elles.
– Le « temps de vol » : il s’agit de la technique d’ARM la plus répandue, disponible sur la plupart des installations.
Le principe repose sur la différence de magnétisation des protons circulants et des protons mobiles (phénomène d’entrée de coupe).
L’application d’une bande de présaturation sur un des versants du volume étudié permet d’étudier séparément les flux artériels et veineux.
L’acquisition 2D est la plus simple et la plus ancienne.
Il s’agit d’un écho de gradient monocoupe, réalisé de préférence dans le plan perpendiculaire au vaisseau considéré.
Le post-traitement peut être altéré par la persistance du signal de certains tissus stationnaires (graisse, hématomes).
Cette technique d’acquisition est la mieux adaptée aux flux lents et à l’exploration de régions anatomiques étendues.
L’acquisition 3D est plus performante en cas de flux rapides.
Le principal inconvénient est la saturation progressive des protons circulants lors de la traversée du volume, aboutissant à une extinction du signal ; il est en partie contourné par l’acquisition séquentielle de plusieurs petits volumes en partie chevauchés.
– Le « contraste de phase » : sa diffusion est moindre que l’ARM par « temps de vol » en raison de la plus grande complexité de ses bases physiques, et de ses plus grandes exigences en termes de puissance des gradients.
Les séquences sont plus longues qu’en temps de vol.
Une application potentielle de la technique est la mesure de flux.
– Post-traitement : il permet, aussi bien en temps de vol qu’en contraste de phase, la représentation tridimensionnelle des données acquises. Le plus couramment utilisé, comme en angioscanographie, est le MIP.
* Séquences d’angiographie en apnée :
Elles ont été développées essentiellement dans le cadre de l’étude des vaisseaux du thorax et de l’abdomen, où les séquences de flux se sont avérées difficiles à maîtriser en raison à la fois du caractère souvent pulsatile des flux et des mouvements respiratoires.
Elles mettent à contribution des gradients hautement performants.
L’injection intraveineuse de gadolinium est réalisée au pli du coude, de préférence avec un injecteur automatique.
La visualisation des vaisseaux se fait après soustraction d’images.
L’introduction de ces séquences en apnée avec injection de gadolinium a récemment donné des résultats encourageants qui doivent être confirmés par de larges séries cliniques, en particulier pour l’étude de l’aorte abdominale et de ses branches et des artères des membres inférieurs.
Avantages : l’ARM est une technique non irradiante, non invasive dans la mesure où elle est réalisée sans injection de produit de contraste.
La possibilité de s’orienter dans les différents plans de l’espace est un avantage sur le scanner qui, limité au plan axial transverse, matérialise avec difficulté les petits vaisseaux situés dans le plan de coupe.
L’absence de signal des structures non circulantes permet de s’affranchir de l’étape de segmentation spatiale, incontournable en scanner hélicoïdal.
À la différence des scanners, l’ARM peut apporter des informations hémodynamiques (sens du flux, vélocimétrie). Inconvénients : les séquences de flux sont consommatrices de temps, avec un résultat aléatoire, tributaire en particulier, selon la topographie, des mouvements du patient (respiration, péristaltisme).
L’injection de gadolinium, quand elle est nécessaire, fait perdre à l’ARM son caractère non invasif, même si les risques sont beaucoup moins importants en comparaison avec les produits de contraste iodés.
Les séquences avec injection sont de qualité plus constante que les séquences de flux, mais au prix d’une technique relativement lourde (injecteur automatique, établissement préalable de la courbe de rehaussement après une injection-test). Les renseignements apportés par les séquences d’ARM ne concernent que la lumière vasculaire, la paroi et les tissus périphériques étant en hyposignal.
La réalisation d’autres séquences à visée morphologique est nécessaire, allongeant la durée de l’examen, alors qu’une seule acquisition en scanner hélicoïdal étudie simultanément les vaisseaux et leur environnement.
L’ARM est relativement onéreuse, peu disponible et difficilement accessible au patient de réanimation.
Stratégie d’utilisation des techniques d’imagerie vasculaire :
L’imagerie vasculaire d’aujourd’hui est confrontée, d’une part à l’éclosion de multiples méthodes dites « non invasives » (échodoppler couleur, scanner hélicoïdal, angio-IRM), et d’autre part à l’importance croissante et primordiale de la radiologie interventionnelle endovasculaire.
La stratégie d’utilisation des techniques d’imagerie vasculaire doit répondre aux quatre objectifs précités en introduction, en intégrant différents facteurs.
– Chaque méthode d’imagerie a ses avantages et ses limites qui varient selon le territoire anatomique exploré.
– Chaque patient représente un cas particulier soulevant des problèmes complexes et très divers, parmi lesquels le plus difficile à appréhender est représenté par l’atteinte polyvasculaire.
Pour chaque patient, il est impératif, avant d’utiliser des techniques d’imagerie complexes et coûteuses, de valider les symptômes cliniques, de déterminer leur importance et la nécessité d’un traitement lésionnel.
La prévalence des lésions athéromateuses est en effet très élevée et l’imputabilité lésionnelle est fréquemment difficile à établir.
– Chaque lésion peut être accessible à différentes possibilités thérapeutiques, qu’elles soient médicales, chirurgicales ou endovasculaires.
Pour cette dernière modalité thérapeutique, l’artériographie reste une étape incontournable de plus en plus fréquemment réalisée dans le même temps que l’intervention.
En fonction de ces données générales, les choix stratégiques doivent être directement fonction des territoires anatomiques.
Les notions de coût des explorations, d’efficacité diagnostique devront toujours être mises en avant afin d’éviter des redondances et d’obtenir le diagnostic le plus précis possible, dans les meilleures conditions.
Troncs supra-aortiques et carotides :
L’exploration des vaisseaux du cou à destinée céphalique repose actuellement sur l’échodoppler, examen de première intention et sur l’angiographie numérisée sélective.
L’angiographie numérisée sélective représente encore le Gold Standard de l’exploration des troncs supra-aortiques.
D’autres techniques d’exploration vasculaire non agressives telles l’ARM et l’acquisition hélicoïdale au scanner avec reconstructions 3D sont apparues ces dernières années mais posent le problème de leur validation.
L’acquisition hélicoïdale en tomodensitométrie repose sur le principe de la rotation continue associée à une translation à vitesse constante de la table d’examen, ce qui permet d’explorer tout un volume en un temps très court et la pratique de reconstructions 3D de surface et d’images de projection MIP.
À la différence des reconstructions surfaciques, les images MIP conservent l’information de densité des structures et permettent de dissocier les calcifications de la lumière opacifiée.
Les reconstructions surfaciques fournissent des images comparables à celles de l’angiographie avec un degré de concordance très élevé (0,85 à 0,93), dans la détermination du degré de sténose, à condition que les calcifications pariétales soient peu importantes.
Seules les altérations volumineuses sont diagnostiquées.
Les images MIP ne permettent pas une évaluation précise des sténoses quand les calcifications sont importantes, d’où une faible concordance avec l’angiographie.
En revanche, elles permettent une visualisation correcte, un bilan topographique des calcifications pariétales, et visualisent mieux les ulcérations.
Les limitations de l’acquisition hélicoïdale sont liées à son coût, supérieur à celui de l’échodoppler, à l’utilisation de produit de contraste iodé et surtout à la méconnaissance des lésions du siphon carotidien ou de la naissance des troncs supra-aortiques, dont l’exploration nécessiterait une nouvelle acquisition et une nouvelle injection de produit de contraste iodé.
Les performances de l’ARM apparaissent inférieures à celles de l’acquisition hélicoïdale.
De nombreux artefacts rendent environ 5 % des examens non interprétables.
En temps de vol 2D, les boucles et les plicatures sont responsables d’une chute de signal et donnent donc de fausses images.
La distinction entre sténose sévère et occlusion est la plupart du temps difficile à faire.
De nombreuses sténoses sont surestimées et le degré de concordance avec l’angiographie est faible (0,73 à 0,85).
Cependant, récemment a été rapportée une concordance étroite avec l’angiographie pour les sténoses de plus de 60 % et est proposée la pratique de l’échodoppler et de l’ARM dans le bilan préopératoire, l’angiographie n’étant indiquée qu’en cas de discordance entre ces deux examens.
Il existe enfin une circonstance où l’ARM a supplanté l’angiographie : la dissection carotidienne où l’ARM permet de visualiser l’hématome pariétal, de faire le bilan des lésions d’aval et de suivre l’évolution.
Aorte thoracique : Que le contexte clinique soit évocateur (douleur thoracique, traumatisme, syndrome médiastinal) ou qu’une anomalie soit découverte sur un cliché thoracique, l’examen de dépistage le plus fréquemment utilisé pour explorer l’aorte thoracique est l’échographie transoesophagienne.
Cette technique, facilement accessible, est particulièrement utile en cas de suspicion de dissection aortique ou en cas de traumatisme thoracique.
En cas de dissection aortique, elle permet le plus souvent de déterminer le type de dissection et de déterminer la nécessité d’un traitement chirurgical en urgence.
À distance de l’épisode aigu, les techniques d’imagerie en coupes (IRM, scanner hélicoïdal) permettent une meilleure analyse des lésions et de déterminer les différentes caractéristiques morphologiques nécessaires au suivi clinique thérapeutique.
Les différentes possibilités d’imagerie apportées par l’IRM (imagerie 3D et dynamique) semblent donner à cette technique une place de choix pour ce type de pathologie.
En cas de suspicion de traumatisme de l’aorte thoracique, le scanner hélicoïdal semble le plus adapté pour explorer un polytraumatisé multiappareillé.
Dans la majorité des cas, le diagnostic de rupture isthmique est porté et cet examen apporte également le maximum d’informations sur l’atteinte traumatique des autres éléments du médiastin et du parenchyme pulmonaire. L’aortographie n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique.
En ce qui concerne les autres affections de l’aorte thoracique (anévrisme, coarctation...) l’IRM paraît prendre progressivement le pas sur les autres techniques et semble devoir supplanter l’aortographie dans la majorité des cas.
Celle-ci n’est réalisée qu’en cas de traitement endoluminal ou pour visualiser les artères médullaires comme le proposent certaines équipes avant toute chirurgie de l’aorte descendante.
La place de l’IRM est également prépondérante dans le suivi de l’aorte thoracique opérée.
Aorte abdominale : Les anévrismes de l’aorte abdominale sont dépistés par l’examen clinique et/ou l’échographie. L’apparition de possibilités thérapeutiques endoluminales des anévrismes de l’aorte abdominale conduit à repenser l’évaluation morphoanatomique préthérapeutique.
Outre les informations requises pour la chirurgie (position de l’anévrisme par rapport aux artères rénales et à la bifurcation aorto-iliaque), d’autres éléments sont indispensables à connaître dans l’optique d’une alternative endoluminale :
– mensurations multiples portant sur le diamètre des collatérales aortiques et iliaques, la hauteur du collet sous-rénal, l’angulation entre l’anévrisme et l’aorte ;
– état des axes iliaques (calibre, paroi, sinuosités) ;
– perméabilité des artères hypogastriques et des artères digestives, importance des voies collatérales ;
– état de la paroi anévrismale (calcifications, thrombose intraluminale).
Toutes ces informations peuvent être fournies par scanner hélicoïdal qui semble, à l’heure actuelle, supérieur à l’ARM, en particulier pour visualiser les branches de l’aorte (artère mésentérique inférieure, artères lombaires).
Toutefois la nécessité d’informations précises et validées conduit la plupart des équipes à réaliser une artériographie préthérapeutique en utilisant un cathéter millimétré, permettant une évaluation dimensionnelle ainsi qu’une étude du fonctionnement hémodynamique des voies collatérales (artères hypogastriques, artères digestives).
Artères rénales :
Les lésions de l’artère rénale sont largement dominées par la pathologie obstructive qui soulève des problèmes difficiles de stratégie diagnostique et thérapeutique.
La prévalence des sténoses de l’artère rénale est en effet élevée (25 à 30 % des artériographies pour artériopathie des membres inférieurs).
Leur signification symptomatique n’est pas toujours claire.
Beaucoup sont asymptomatiques et si une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale peuvent être induites par une lésion artérielle, l’association sans aucune relation est possible.
Il est donc important dans ce domaine de déterminer l’imputabilité d’une sténose de l’artère rénale.
Ceci n’est pas toujours possible et les principaux examens d’imputabilité (dosage sélectif de l’activité rénine plasmatique dans les veines rénales, scintigraphie au captopril) ne donnent pas toujours une réponse franche dans un sens ou dans un autre.
La prudence s’impose donc en matière de stratégie diagnostique d’une sténose de l’artère rénale, ceci d’autant que la modalité thérapeutique de choix est aujourd’hui l’angioplastie transluminale.
Celle-ci peut être réalisée dans le même temps que l’artériographie diagnostique et des indications excessives peuvent être retenues si l’enquête d’imputabilité est négligée.
En matière de dépistage, l’échographie doppler couleur semble progressivement prendre la première place en raison des progrès des appareillages et des opérateurs.
La tomodensitométrie hélicoïdale et l’ARM ont un rôle limité comme technique de dépistage ou d’imputabilité.
La tomodensitométrie hélicoïdale paraît intéressante pour une évaluation morphologique de la lésion, quand celle-ci semble proche de l’ostium, associée à des calcifications ou à des lésions importantes de la paroi aortique.
Ces informations peuvent guider la stratégie thérapeutique.
L’ARM peut être réalisée comme technique de dépistage en cas d’insuffisance de l’échodoppler ou chez un insuffisant rénal pour lequel le risque de l’utilisation d’un produit de contraste iodé est majeur.
L’artériographie reste de toute manière indispensable comme premier temps à un traitement endoluminal.
Artères des membres inférieurs :
La pathologie des artères des membres inférieurs est dominée par l’artériopathie chronique.
Elle pose un problème particulier du fait de la fréquence de lésions peu symptomatiques, facilement contrôlées par le traitement médical et donc de l’absence de nécessité obligatoire de leur correction.
Elle est également caractérisée par la fréquence d’une atteinte multifocale et l’association avec des lésions d’autres territoires.
L’examen clinique et les épreuves hémodynamiques simples restent les piliers de l’approche diagnostique de ce type de pathologie.
La poursuite des examens doit être fonction de plusieurs paramètres :
– importance du retentissement clinique et hémodynamique ;
– efficacité d’un traitement médical bien conduit sur les symptômes présentés ;
– topographie des lésions : en dehors d’une ischémie critique, une lésion iliaque est plus couramment considérée comme relevant d’un traitement direct qu’une lésion fémoropoplitée plutôt justiciable d’un traitement médical.
L’artériographie des membres inférieurs par cathétérisme fémoral rétrograde est toujours l’élément essentiel du diagnostic, chaque fois qu’un traitement direct des lésions est envisagé.
L’exploration doit être complète et visualiser l’arbre artériel dans de bonnes conditions, de l’aorte abdominale jusqu’aux artères distales.
Dans le cadre d’une approche multidisciplinaire et après discussion préalable, il peut être possible d’envisager de réaliser le traitement endoluminal dans le même temps que l’artériographie diagnostique.
Cette attitude, qui implique une étude complète et précise des artères des membres inférieurs, a des avantages et des inconvénients.
Les avantages sont représentés par le gain de temps, la diminution des coûts et le caractère invasif de l’intervention.
Les inconvénients sont minimes à condition de réserver cette attitude aux lésions simples.
Chaque fois que les lésions anatomiques constatées sont justiciables d’un geste thérapeutique complexe ou conduisent à rediscuter la stratégie thérapeutique, il est préférable de surseoir à l’intervention.
La place du scanner hélicoïdal est limitée dans ce type de pathologie.
La place de l’ARM pourrait se développer dans le futur.
Elle permet une visualisation angiographique dont les progrès sont étonnants.
Il n’en reste pas moins que le guidage artériographique reste toujours incontournable pour la réalisation de l’intervention endoluminale, en attendant peut-être dans le futur de réaliser le geste thérapeutique sous guidage par IRM.
Maladie thromboembolique :
Thrombose veineuse profonde : alors que se développait l’échographie, la place de la phlébo-ilio-cavographie a diminué dans l’exploration de la pathologie veineuse des membres inférieurs. Ses rares indications se résument actuellement aux échecs techniques de l’échographie doppler concernant par exemple l’exploration du réseau veineux iliocave chez des patients « non échogènes » ou des veines surales non accessibles (traumatologie).
Embolie pulmonaire : Peu de maladies aussi fréquentes que l’embolie pulmonaire sont aussi difficiles à diagnostiquer. Les symptômes et les signes paracliniques faisant suspecter l’embolie pulmonaire sont nombreux mais peu sensibles et surtout peu spécifiques.
Selon les données autopsiques, le diagnostic est méconnu chez la majorité des patients qui en décèdent. Les tests diagnostiques doivent donc être réalisés rapidement pour obtenir leur rentabilité optimale.
La scintigraphie de ventilation/perfusion est un examen très sensible mais elle n’aboutit à un diagnostic positif ou d’exclusion que chez environ 30 % des patients.
Un examen normal permet d’écarter le diagnostic.
Une scintigraphie de haute probabilité est corrélée à une valeur prédictive positive élevée sauf dans les cas d’antécédent d’embolie pulmonaire. Environ 85 % des patients avec examen de haute probabilité ont une embolie prouvée à l’angiographie pulmonaire.
L’interprétation des scintigraphies de basse probabilité reste controversée puisqu’environ 15 % de ces patients ont une embolie pulmonaire. De plus, il existe une importante variabilité interobservateurs pour classer le test en probabilité basse ou intermédiaire.
L’échographie doppler avec compression des veines des membres inférieurs détecte une thrombose veineuse chez environ 60 % des patients avec embolie pulmonaire.
Même si elle ne prouve pas formellement l’embolie pulmonaire, sa découverte indique le traitement anticoagulant au même titre que l’embolie pulmonaire.
L’angiographie pulmonaire reste l’examen de référence pour l’étude des artères segmentaires ou de calibre supérieur sous réserve d’une technique appropriée : soit numérisée en matrice 1024 x 1024 avec un champ de vue supérieur à 30 cm, soit conventionnelle, et incluant au moins deux incidences par plage pulmonaire.
L’analyse des vaisseaux sous-segmentaires est plus difficile comme en témoigne, dans ce cas, une variabilité inter-observateurs élevée.
Cependant, une angiographie normale est corrélée avec un excellent pronostic.
Malgré sa grande fiabilité diagnostique et sa faible morbidité actuelle : 0,5 % de mortalité et 1 % de complications graves, cet examen reste « sous-utilisé » en pratique clinique.
L’angioscanographie spiralée, qui permet par rapport à l’angiographie de s’affranchir des phénomènes de sommation, est apparue depuis ces dernières années comme un test diagnostique important de l’embolie pulmonaire.
C’est une technique fiable pour identifier les emboles au niveau des artères principales et lobaires avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %.
Les emboles segmentaires sont plus difficiles à reconnaître surtout lorsqu’ils siègent dans des vaisseaux parallèles au plan de coupe : artères du lobe moyen et de la lingula.
Cette technique ne détecte pas la majorité des emboles sous-segmentaires.
Cependant, les conséquences cliniques des embolies sous-segmentaires isolées sont mal connues, surtout dans les cas où il n’existe pas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs associée.
Il a été suggéré que l’approche diagnostique associant scanner spiralé et échographie doppler des membres inférieurs était suffisamment fiable et dotée d’un bon rapport coût-efficacité.
Le diagnostic d’embolie pulmonaire aiguë pose donc encore de nombreux problèmes en l’absence d’un test diagnostique non vulnérant, parfaitement fiable et facilement utilisable en routine.
L’utilisation du dosage des D-dimères et surtout de l’angioscanner devrait limiter, dans l’avenir, le recours aux explorations angiographiques et isotopiques.
Mais tout en restant ouvert à ces progrès potentiels, il convient de rester critique vis-à-vis de ces techniques récentes et d’attendre les résultats complets des études de performances avant de les utiliser en pratique courante.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.