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Artériopathies iatrogènes et toxiques


Artériopathies iatrogènes et toxiques : La symptomatologie fonctionnelle, liée à une atteinte des gros troncs artériels ou de la microcirculation, survient après une période de latence très variable de quelques heures à plusieurs années de consommation du médicament. La toxicité n’apparaît que lors de la prise d’un autre médicament modifiant son métabolisme hépatique (en particulier les molécules qui ont une action inhibitrice enzymatique hépatique).
Le phénomène de Raynaud iatrogène ne comporte souvent qu’une phase syncopale. S’il persiste, il peut apparaître des troubles trophiques distaux des membres > et/ou <.
L’acrorhigose est un trouble vasomoteur banal, avec froideur des extrémités, sans rythme particulier. Le livedo réticulaire est parfois associé à une acrocyanose distale, et se traduit par des marbrures cutanées, en mailles violacées, indolores, s’effaçant partiellement lors de la surélévation du membre ou de la vitropression.
L’ergotisme : dans la forme majeure, le spasme artériel diffus entraîne un refroidissement des extrémités, une claudication invalidante des membres inférieurs et supérieurs, une disparition de tous les pouls distaux et parfois des pouls proximaux. Un spasme veineux peut s’y associer, avec cyanose diffuse des extrémités, et des veines sous-cutanées difficiles, voire impossibles, à ponctionner. Dans sa forme mineure, l’ergotisme associe une acrorhigose permanente et une érythrose distale.
Explorations complémentaires : L’échodoppler artériel peut montrer un aspect spasmé des artères de gros et moyen calibres, avec aspect filiforme et baisse des pressions de perfusions distales. La capillaroscopie montre des capillaires grêles, une lenteur du flux distal et une dilatation des veinules.
L’ergotisme médicamenteux est lié à la prise de dérivés d’ergotamine (traitement des migraines / hémorragies utérines), alcaloïde aminoacide, antagoniste et agoniste partiel des récepteurs adrénergiques et tryptaminergiques, à puissante activité vasoconstrictrice. L’intoxication est soit chronique (taux sanguins toxiques), soit aiguë, soit réaction d’idiosyncrasie après ingestion d’une dose normale. Toutes les artères peuvent être intéressées par le spasme induit par l’ergotamine (aorte, artères rénale, mésentérique ou coronaire), mais l’atteinte artérielle se traduit le plus souvent par une ischémie des membres inférieurs.
Clinique : signes gastro-intestinaux (nausées ou vomissements), plus rarement troubles neuropsychiques avec asthénie, somnolence et confusion mentale.
Il peut être déclenché / favorisé par une association médicamenteuse (antibiotiques, surtout macrolides (à 14 atomes de carbone) à forte affinité pour le cytochrome P450 hépatique, sinon cimétidine, ranitidine, clofibrate et phénylbutazone). Seule la spiramycine, macrolide à 16 atomes de carbone, ne possède pas cet effet d’inhibition enzymatique hépatique et peut donc être associée sans risque aux dérivés de l’ergotamine.
Le délai d’apparition des signes vasculaires est très court, de quelques heures à quelques jours après la prise d’antibiotique et le tableau se limite habituellement aux atteintes des membres sans atteinte viscérale. L’évolution est spontanément favorable en quelques jours si le traitement est arrêté rapidement.
Traitement : arrêt des médicaments incriminés et perfusions de vasodilatateurs.
La bromoergocriptine, autre dérivé de l’ergot de seigle utilisé dans le traitement des maladies de Parkinson et des adénomes hypophysaires à prolactine, a une toxicité vasculaire fréquente (30 %), mais mineure limitée à un phénomène de Raynaud.
Bêtabloquants : phénomène de Raynaud chez 35 à 50 % vs 5 % sans bêtabloquants, souvent bénin, qui peut s’atténuer avec la poursuite du traitement sans forcément modifier la thérapeutique antihypertensive. Pas de dégradation d’une claudication intermittente des membres inférieurs selon une méta-analyse, éviter néanmoins les bêtabloquants si artériopathie oblitérante à un stade avancé. Possibilité de syndrome des antiphospholipides
Chimiothérapies antinéoplasiques : phénomènes de Raynaud, surtout sous bléomycine utilisée seule ou en association avec le cisplatine surtout, ou la vinblastine. Ils surviennent chez 37 à 44 % des patients, souvent bénins et résolutifs en quelques semaines à l’arrêt du traitement (quelques cas de nécroses digitales). L’artériographie montre des artères digitales filiformes et un arrêt brutal de l’opacification rendant invisible la vascularisation distale. Cas de maladies veino-occlusives pulmonaires après agents antinéoplasiques (5FU, doxorubicine et mitomycine, avec parfois latence très longue).
Inhibiteurs calciques : érythermalgies avec le vérapamil, nifédipine, nicardipine. Symptomatologie modérée en quelques jours / semaines après introduction du médicament, symétrique aux mains et aux pieds, et disparaît quelques jours après l’arrêt du traitement.
Anorexigènes : dans les années 1960, épidémie d’HTAP suite à un anorexigène amphétamine-like, l’aminorex, puis entre 1981 et 1995, cas sporadiques sous anorexigènes dérivés d’amphétamines, la fenfluramine et la dexfenfluramine (risque X 6 à 23 si consommation > 3 mois), risque majoré si : antécédents familiaux d’HTAP, VIH, cirrhose, cocaïne.
Sumatriptan : agoniste sérotoninergique : rares accidents vasculaires après utilisation de la forme injectable (douleurs thoraciques transitoires, arythmie auriculaire ou ventriculaire, infarctus du myocarde).
Autres molécules : induction de maladies lupiques avec peu d’extension systémique et présence d’Ac antinucléaires et antihistone, avec phénomènes de Raynaud fréquents (procaïnamide, isoniazide, hydantoïnes, dihydralazine).
L’amantadine, antiviral moins utilisée dans la prévention ou le traitement du virus Influenzae A / maladie de Parkinson, peut entraîner, même à dose thérapeutique, un syndrome amantadinique (livedo reticularis et oedèmes périphériques, régressant en 2 à 4 semaines après l’arrêt du traitement). Il s’agirait d’une vasoconstriction artérielle et veineuse.
Phénomènes de Raynaud après utilisation abusive de vasoconstricteurs nasaux sympathomimétiques (prednazoline, fénoxazoline), vascularite digitale leucocytoclasique sous IFN alpha + gamma (lors de LMC), pseudo vascularite systémique granulomateuse après prise d’alphaméthyldopa pour HTA essentielle, de résolution complète et spontanée en 3 semaines après arrêt du médicament.
Les acrodynies, particulièrement fréquentes en France pendant


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