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Chirurgie des lymphoedèmes


Chirurgie des lymphoedèmes : La chirurgie fait partie intégrante du traitement des lymphoedèmes. Le développement des techniques microchirurgicales du lymphatique, et les limites du traitement physiothérapique ont conduit à des indications de plus en plus nombreuses posées dans le cadre d’équipes pluridisciplinaires.
Techniques chirurgicales :
La chirurgie de résection : abandonnée dans sa forme traditionnelle, du fait des problèmes infectieux / cicatriciels (rétraction, retard de cicatrisation, ulcération) et d’une hospitalisation longue, mais aussi du fait des excellents résultats obtenus par la physiothérapie. Elles pouvaient laisser en place un tissu lymphoedémateux du dos du pied / main qui, enclavé, devenait douloureux, impossible à traiter. Réservée à certains excédents ou plis cutanés localisés non rétractés suite à des traitements physiothérapiques bien conduits, qui entraînent des macérations avec risque infectieux, gênant le bandage et la contention efficace.
Cette chirurgie respecte les voies lymphatiques encore fonctionnelles. Les zones le plus souvent excisées sont la face interne du bras, les jambes et le dos du pied et surtout le lymphoedème des organes génitaux externes, car volumineux, traitement physiothérapique inefficace, problèmes de miction et de sexualité : au niveau du pénis : circoncision +/- résection antérieure ou postérieure. Si lymphoedème très important, une exérèse greffe (greffe de peau semi-épaisse) est nécessaire. Des plasties en Z évitent les brides et la rétraction. Au niveau du scrotum : l’excision large-suture, en repérant les testicules et les cordons, est le geste le plus fréquent. En cas d’hydrocèle associée, la cure chirurgicale est faite dans le même temps.
Chez la femme : excision large centrée sur les vésicules et les condylomes avec ligature des canaux lymphatiques. Cette excision des petites ou grandes lèvres et du mont de Vénus, est associée à une circoncision du clitoris. Les suites opératoires sont souvent très simples.
Chirurgie de dérivation : anastomoses lymphoveineuses, quelles que soit leurs formes anatomiques et le transfert ganglionnaire.
Anastomoses lymphoveineuses : physiologiquement, ces anastomoses, du fait de la différence de pression entre lymphatique et veine, créent une dérivation de la lymphe vers le système veineux. Ces anastomoses sont controversées, car une fois la pression lymphatique diminuée, car revenue à la normale, le flux s’inverserait et le sang coagulerait dans les canaux lymphatiques.
Transfert vascularisé de ganglion : un groupe ganglionnaire est prélevé au niveau cervical, inguinal ou axillaire avec ses vaisseaux (vaisseaux circonflexes superficiels, cervicaux transverses, branche de l’axillaire) et transféré in situ dans le lymphoedème. Parfois, plusieurs ganglions peuvent être transférés successivement de façon étagée dans le membre atteint.
Techniques de reconstruction lymphatique :
Greffe lymphatique : pontage lymphatique par greffes autologues de canaux lymphatiques (3 le plus souvent) sont prélevés (ou déroutés) au niveau d’une cuisse saine. Ils sont satellites de la veine saphène interne et repérés grâce à une injection préalable de Patent Blue.
Au niveau du membre supérieur, le pontage se fait (grâce à des microanastomoses) entre les lymphatiques basicervicaux et les lymphatiques du membre lymphoedémateux.
Au niveau du membre inférieur, le pontage se fait en déroutant les trois canaux lymphatiques en sus-pubien jusqu’au creux inguinal controlatéral où sont pratiquées les microanastomoses avec les lymphatiques du membre atteint, juste en amont du blocage.
Lambeau libre lymphatique : Les voies lymphatiques et ganglions vascularisés sont prélevés au creux axillaire sain et le long du bord antérieur du grand dorsal, et transférés pour ponter le défect lymphatique congénital ou thérapeutique. Ce lambeau est vascularisé par les vaisseaux scapulaires inférieurs. Les connections lymphatiques s’établissent spontanément en amont et en aval du blocage (des anastomoses lymphatiques peuvent être pratiquées lorsque les conditions locales le permettent). Une palette cutanée et musculaire adjacente au site lymphatique prélevé est transposable en cas de besoin (sténose radique, etc).
Les séquelles fonctionnelles du site donneur sont nulles. La rançon esthétique est faible.
Les lymphoedèmes secondaires sont les meilleures indications chirurgicales : si bride cutanée postradique ou lésion associée (nerveuse, vasculaire, etc) nécessitant une geste concomitant complémentaire, et donc une couverture cutanée ou musculaire, nous utilisons le lambeau libre lymphatique, si peu d’atteinte radique et peu de sténose cutanée : greffe lymphatique, lambeau libre lymphatique ou, pour d’autres équipes, transfert ganglionnaire ou anastomose lymphoveineuse.
Lymphoedèmes primitifs : indications chirurgicales, rares, au cas par cas. Le choix de la technique se fait sur la lymphoscintigraphie : voies lymphatiques restantes (dérivation ou reconstruction en cas de blocage), voies lymphatiques sous-cutanées : pas de possibilités chirurgicales. À part l’aplasie segmentaire des membres ou aplasie du canal thoracique, dans ces rares cas bons résultats de la greffe lymphatique.
Pour l’ensemble des lymphoedèmes, la séquence de traitement la plus efficace entre la chirurgie et la physiothérapie, ainsi que le moment de cette chirurgie, est fonction de chaque équipe traitante.
Elle est fondée sur des critères cliniques subjectifs (vécu du patient) et objectifs (évolution des mesures, nombre de lymphangites) et sur des critères lymphoscintigraphiques (disparition des lymphocentres, augmentation du blocage).
Chirurgie préventive :
Elle comporte deux volets expérimentaux et cliniques :
– agressivité moindre des techniques radiochirurgicales, tout en conservant la même survie à long terme ;
– modification (avec la même efficacité) de la technique des curages pour limiter les risques de lymphoedème postopératoire.
La microchirurgie de dérivation pratiquée dans le même temps opératoire que la chirurgie d’exérèse fait encore l’objet de protocoles expérimentaux et d’évaluation à court et long termes.


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