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Chirurgie des varices


Chirurgie des varices : L’exploration par échodoppler des axes veineux superficiels et profonds des membres inférieurs a modifié ses techniques / indications. En pré-opératoire elle localise les reflux, marque les perforantes et explore le creux poplité. Ainsi la chirurgie guidée par ce bilan préopératoire, cherche à respecter les axes saphéniens et à faire l’exérèse des seuls troncs veineux incontinents. Ceci limite les séquelles douloureuses des éveinages et évite des interventions inutiles.
Cette chirurgie d’exérèse est associée le plus souvent à une sclérothérapie postopératoire qui complète les effets de l’intervention et minimise le risque de récidives.
Bilan préopératoire :
Le stade I regroupe les malades asymptomatiques +/- varices et les malades avec varices et œdème des chevilles ou dermite débutante.
Le stade II ou IVC modérée à sévère regroupe les malades avec troubles trophiques : dermite ocre, atrophie blanche, fibrose sous-cutanée, hypodermite, ulcères cicatrisés ou non.
Si l’on envisage une chirurgie, une échographie-doppler de préférence couleur (visualise les obstacles sur les axes veineux profonds, détecte et quantifie le reflux dans chaque veine) est demandée, surtout si doute clinique ou lors d’un examen par doppler continu sur une insuffisance veineuse profonde associée ou s’il s’agit de récidives de varices après traitement chirurgical ou après sclérothérapie.
Les varices essentielles répondent à différents types de reflux et il est illogique de vouloir leur appliquer un traitement chirurgical standard. L’ échodoppler préopératoire permet de choisir un traitement chirurgical adapté.
Si la chirurgie des varices est faite au cours d’une hospitalisation conventionnelle, les éveinages saphène interne et externe sont souvent réalisés sous AG, voire anesthésies rachidiennes ou péridurales. Elles ne permettent pas un lever postopératoire précoce et exposent aux céphalées et aux rétentions aiguës d’urine.
L’anesthésie tronculaire par bloc sciatique et bloc crural est facilitée par l’utilisation d’un neurostimulateur pour la localisation des troncs nerveux. Elle permet des éveinages saphène interne et saphène externe avec une bonne analgésie. Elle est réversible en 4 à 5 heures. L’anesthésie locale par infiltration permet les éveinages saphène interne, court ou long.
Elle nécessite l’infiltration de la crosse et du trajet de la veine complétée d’une infiltration du nerf crural. Elle doit être couplée à une technique d’éveinage peu traumatisante. Risque de malaise vagal imposant l’injection d’atropine dans 38 cas.
L’éveinage saphène externe n’est pas possible avec cette méthode d’anesthésie locale.
La chirurgie ambulatoire doit être réservée à des malades bien informés, volontaires et en bon état général (ASA 1).
La chirurgie des varices suit 3 principes simples mais d’application parfois difficile :
– supprimer les points de reflux du réseau veineux profond vers le réseau veineux superficiel ;
– supprimer les veines superficielles variqueuses dont la sclérose sera difficile du fait de leurs diamètres (plus de 4 mm) ou du fait de leurs connections ;
– épargner les axes saphéniens non refluants.
En effet, 3 % des patients avec varices des membres inférieurs auront besoin d’un pontage artériel.
Crossectomie avec éveinage saphène interne :
Crossectomie avec éveinage saphène externe :
Gestes associés à l’éveinage : phlébectomies, ligature des perforantes
La chirurgie est la meilleure méthode de traitement des varices essentielles des membres inférieurs symptomatiques et de gros diamètre.
La crossectomie saphène interne ou saphène externe en est l’élément de base.
L’éveinage saphène interne ou saphène externe en présence d’un reflux tronculaire important normalise la fonction veineuse.
La déconnexion des perforantes refluantes et dilatées, soit par éveinage soit par ligature, complète les effets des crossectomies.
La phlébectomie améliore les résultats esthétiques et fonctionnels de la chirurgie.
Ces interventions fonctionnelles doivent être sûres et doivent donc être pratiquées par des équipes formées et motivées à leur réalisation.


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