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Complications vasculaires des affections hématologiques


Vascularites et hémopathies malignes : 3 à 8 % de vascularite au cours d’une néoplasie, les hémopathies étant plus souvent représentées que les tumeurs solides. Les vascularites associées aux lymphoproliférations peuvent être révélatrices ou apparaître après le diagnostic de l’hémopathie maligne. Elles sont divisées en 2 groupes : vascularites cutanées / systémiques.
Vascularites cutanées : les vascularites leucocytoclasiques sont les plus fréquentes, elles compliquent en ordre décroissant : la leucémie à tricholeucocytes, syndromes myélodysplasiques, lymphomes B (LNH-B) dont la LLC-B ou T, LAID, syndrome de Sézary, Hodgkin, dyscrasies plasmocytaires, myélofibroses et LA.
Ainsi dans la leucémie à tricholeucocytes la vascularite leucocytoclasique est plus fréquente (n = 21), suivie de la périartérite noueuse (n = 17), puis de l’infiltration vasculaire par les cellules tumorales (n = 4). La vascularite leucocytoclasique survient dans des délais variables mais précède la leucémie à tricholeucocytes dans 47 % des cas. Plus de la moitié des patients ont une infection concomitante (responsabilité d’agents infectieux dans le déclenchement de la vascularite ?). Dans les syndromes myélodysplasiques environ 8% de vascularites surtout dans les SMD évolués (AREB, LMMC). La vascularite, plus souvent leucocytoclasique cutanée, peut révéler le SMD. Dans les LNH-B (lymphomes folliculaires et LLC), 1,6% de vascularites cutanées. Soit la vascularite précède ou est concomitante au LNH et les 2 pathologies évoluent à leur propre compte, soit la vascularite est apparaît tardivement, en général au moment de la rechute ou pendant une progression, et les 2 évoluent parallèlement.
La vascularite est indépendante du type histologique du Hodgkin et n’est pas un facteur de pronostic défavorable.
Parmi les syndromes myéloprolifératifs, la LMC et le Vaquez peuvent s’associer à une vascularite leucocytoclasique.
Les LAM semblent plus souvent associées aux vascularites que les LAL.
Les dysglobulinémies (indépendamment d’une cryoglobulinémie) peuvent rarement (2 à 3 /1000) s’accompagner d’une vascularite leucocytoclasique (myélome, Waldenström).
Une vascularite cutanée granulomateuse a été associée à plusieurs hémopathies : LNH-B, LAID, syndromes myélodysplasiques.
Association vascularites systémiques et hémopathies :
Les cryoglobulinémies sont les vascularites systémiques les plus souvent associées aux hémopathies, surtout des lymphomes B et des Hodgkin (association à l’hépatite C).
Association PAN et leucémie à tricholeucocytes (20 cas), la PAN apparaît surtout au cours de l’évolution de la leucémie à tricholeucocytes, et après splénectomie dans 80 % des cas, sinon association de PAN et : de LMMC, syndromes myélodysplasiques, Hodgkin, LNH dont la maladie de Waldenström, myélome sans ou avec crystalglobulinémie.
L’association d’une maladie de Horton à une hémopathie est rare : plusieurs syndromes myélodysplasiques, une LAM, un LNHB et un myélome sont décrits.
Purpura de Schönlein-Henoch parfois associé à une pathologie maligne, quasi-exclusivement des hommes, plus âgés avec plus de manifestations articulaires que ceux sans pathologie maligne associée. Quelques hémopathies (DLBCL, Hodgkin, myélome, thrombocytémie essentielle, myélodysplasie)
Une angéite granulomateuse du système nerveux central peut compliquer un lymphome de Hodgkin (14 cas), plus rarement un LNH ou une leucémie. Son diagnostic est porté sur une biopsie cérébrale ou à l’autopsie (inflammation focale, egmentaire granulomateuse des petits vaisseaux leptoméningés et intracérébraux)
Une vascularite systémique particulière a été décrite chez les patients atteints d’un syndrome myélodysplasique, avec fièvre, atteinte articulaire, vascularite cutanée, œdèmes périphériques et infiltrats pulmonaires. L’histologie cutanée retrouve le plus souvent une vascularite leucocytoclasique ou un infiltrat inflammatoire périvasculaire.
Thromboses et hémopathies :
Stase veineuse : Les compressions vasculaires par une masse tumorale importante sont une cause fréquente de thrombose veineuse en particulier dans les LNH de haut grade où elles représentent 51 % des thromboses.
Syndrome d’hypercoagulabilité : lors de SMP (Vaquez, thrombocytémie essentielle, hmoglobinurie paroxystique nocturne, drépanocytose) le risque étant moindre pour les LA et nomalies corpusculaires du GR (sphérocytose héréditaire, elliptocytose et bêta-thalassémies).
Les thromboses veineuses sont plus fréquentes chez les sujets âgés, elles peuvent survenir dans tous les territoires, cependant les thromboses des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ou des veines mésentériques sont évocatrices du diagnostic même en l’absence de thrombocytose ou de polyglobulie.
Les thromboses de la microcirculation artérielle avec ischémies digitales et cérébrales sont fréquentes dans la thrombocytémie essentielle et la maladie de Vaquez.
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne est une cause classique de syndrome de Budd-Chiari. Les dysglobulinémies et la maladie de Waldenström en particulier sont compliquées d’hyperviscosité. Cependant, les myélomes et la maladie de Waldenström sont plus exposés aux hémorragies qu’aux thromboses. Les thromboses artérielles sont un des signes cliniques du POEMS syndrome. L’augmentation de l’adhésivité ou de l’agrégation plaquettaire est plus importante que la thrombocytose dans la génération des thromboses. Une augmentation de l’adhésivité plaquettaire est fréquente dans les myélomes. Une augmentation de la réactivité plaquettaire secondaire à des anomalies clonales (syndromes myéloprolifératifs, hémoglobinurie paroxystique nocturne) ou des interactions entre les plaquettes et les cellules tumorales conduisent aux thromboses. L’augmentation de facteurs procoagulants participe à la constitution des thromboses : synthèse par les leucémies et les lymphomes du facteur tissulaire, synthèse par les leucémies aiguës myéloïdes du « cancer procoagulant » qui active directement le facteur X. Le déficit acquis en protéine S libre et de l’inhibiteur circulant de la protéine C au cours du myélome, s’accompagnent de thromboses veineuses à répétition.
La leucostase : amas de leucocytes et thrombi dans la microcirculation, en particulier cérébrale et pulmonaire. Lors de LMC et leucémies aiguës.
Cristalglobulinémies : Les thromboses des petits vaisseaux par cristallisation intravasculaire d’une Ig monoclonale sont à l’origine d’ischémie tissulaire et de nécrose. Le tableau clinique mime celui d’une vascularite systémique nécrosante.
La présence d’un anticoagulant circulant de type antiprothrombinase est notée dans 7 % des syndromes lymphoprolifératifs.
La prévalence de la positivité des antiphospholipides dans les pathologies hématologiques est de 30 %, en particulier dans les LAM et lymphomes.
Hémorragies et hémopathies :
Les hémopathies s’accompagnant de CIVD sont : les LAM, les lymphomes (LNH et Hodgkin), la LMC, et le myélome. Expliqué par un relargage d’enzymes et de protéines procoagulantes par les blastes, à activité fibrinolytique, de substances analogues à l’antithrombine et de produit anti-héparine-like par les cellules de la LMC, de phospholipides ou thromboplastine-like par les lymphocytes de la LMC.
Le fibrinogène semble avoir un rôle pronostique chez les patients atteints de CIVD liée à un lymphome ou à une leucémie, avec une augmentation de la mortalité et des défaillances multiviscérales corrélée à un taux de fibrinogène supérieur à 2 g.
Une diminution de la synthèse des facteurs vitamine K dépendants est fréquente dans les leucémies aiguës et les LLC par atteinte hépatique spécifique.
Les AC antiplaquettes au cours des syndromes lymphoprolifératifs et les Ig monoclonales des dyscrasies plasmocytaires sont responsables de thrombopénies et de dysfonctionnements plaquettaires. Un défaut d’agrégation à l’ADP et à l’épinéphrine, une anomalie de relargage du facteur 3 plaquettaire et un déficit en granules plaquettaires sont les anomalies les plus fréquentes dans les syndromes myéloprolifératifs.
Les anomalies de l’agrégation plaquettaire avec retentissement clinique sont fréquentes dans les syndromes myéloprolifératifs, avec en ordre de décroissance : Vaquez (70 %), myélofibrose (50 %), LMC (30 %), plus rares dans les LA (relargage anormal du facteur 3 plaquettaire), la LLC, et les syndromes lymphoprolifératifs.
Rares cas de thrombasthénie de Glanzmann acquise au cours de lymphomes, qui peuvent être responsables d’hémorragies sévères.
Pathologie iatrogène : Les principaux mécanismes de la thrombogénicité des chimiothérapies sont : le relargage par les cellules tumorales d’agents procoagulants et de cytokines, un effet toxique direct sur l’endothélium vasculaire et la diminution d’anticoagulants naturels (AT III, protéines S et C) en partie par une hépatotoxicité.
Les corticoïdes augmenteraient le risque de thrombose, par extrapolation avec le statut d’hypercoagulabilité retrouvé dans la maladie de Cushing.


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