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Suicide


Suicide : Une majorité de suicidés ou de suicidants ont fait part de leur intention à un membre de leur entourage, qui peut ne pas être prise au sérieux lorsqu’elles ne sont pas toutes sous-tendues par le même désir de mort. Certains patients, en particulier les personnes âgées , gardent secrètes leurs intentions. Il faut donc se méfier si symptômes dépressifs / changement récent de comportement perçu par l’entourage (dons d’objets personnels particulièrement investis, rédaction d’un testament, modification d’une assurance vie, repli sur soi).
Poser la question de l’existence d’idées de suicide ou d’un projet suicidaire chez un déprimé n’augmente pas le risque suicidaire mais en permet au contraire une meilleure évaluation.
Il faut distinguer le caractère +/- actif de ces idées :
– évocation passive de la mort (par accident ou par maladie) = solution aux difficultés et un soulagement ;
– survenue d’idées de suicide passagères que le sujet peut contrôler et donc chasser ;
– idées de suicide actives et prévalantes, s’imposant au sujet comme la seule solution aux difficultés et par lesquelles il se sent envahi de façon insupportable ;
– élaboration d’un projet suicidaire planifié avec possibilité de réalisation (scénario suicidaire bien établi, disponibilité des moyens…).
Ces deux dernières situations nécessitent la mise en place d’une intervention immédiate.
Reconnaître le geste suicidaire : celui-ci n’est pas toujours évident car parfois masqué :
– au niveau de l’intentionnalité par le désir de fuir une situation insupportable, souvent verbalisé par une envie de dormir, d’interpeller l’autre, seul moyen d’attirer son attention sur sa propre souffrance devenue intolérable ; par celui de faire du mal à l’autre ;
– au niveau du geste lui-même par des conduites à risque chez l’adolescent et le jeune adulte (alcoolisations répétées et massives, overdoses toxicomaniaques, conduites sexuelles à risque, conduite à grande vitesse …), préoccupantes si unique moyen pour le sujet de connaître et de faire reconnaître par les autres sa propre valeur ; par des syndromes de désinvestissement de la personne âgée (refus de manger et de boire, clinophilie, retrait social, rejet des traitements médicamenteux et refus de certaines interventions chirurgicales pourtant jugées indispensables, syndrome de glissement) ; par une automutilation présentée comme un accident ou une prise médicamenteuse excessive chez un sujet âgé passant pour une erreur ou un AVC
Les caractéristiques du geste suicidaire permettent souvent une orientation diagnostique en faveur :
– d’un trouble de la personnalité de type psychopathique ou état limite (impulsivité du geste) ;
– d’une pathologie dépressive endogène mélancolique (froide détermination) ;
– d’une pathologie psychotique schizophrénique (caractère immotivé et bizarre du geste).
Diagnostic étiologique : analyse du contexte suicidaire (facteurs de risque biographiques, psychopathologiques et situationnels (autopsie psychologique). Ainsi dans 90% des suicidés, présence d’une maladie psychiatrique (surtout la dépression) (bien moindre pour les suicidants mais augmente avec l’âge).
Les syndromes dépressifs : risque permanent mais surtout si dépression mélancolique avec auto-accusations délirantes / formes anxieuses. Les troubles unipolaires exposeraient plus au risque suicidaire que les troubles bipolaires. Les dépressions réactionnelles ou névrotiques sont très fréquentes mais comportent également un risque de passage à l’acte.
La sémiologie dépressive comporte une agitation anxieuse, une insomnie sévère, un repli sur soi, une demande incontrôlée de soulagement immédiat, une perte de plaisir (anhédonie) et désespoir. Le risque suicidaire est plus élevé dans les premières années de maladie dépressive, dans des conditions de toxicomanie, d’isolement.
Les psychoses : dans la schizophrénie (10 % des schizophrènes décèdent par suicide), soit à la phase initiale (bouffée délirante aiguë inaugurale), soit à la phase d’état (prise de conscience de la psychose), soit lors d’une phase dépressive (dépression post-psychotique).
Dans les délires chroniques non schizophréniques, les conduites suicidaires sont moins fréquentes ; néanmoins, elles peuvent survenir lors d’hallucinations auditives impératives (psychose hallucinatoire chronique), lors de la phase de dépit chez l’érotomane, ou lors d’une décompensation dépressive chez le paranoïaque.
La toxicomanie : on distingue les équivalents suicidaires (overdose toxicomaniaque / alcoolisation massive avec coma éthylique) et les tentatives de suicide : lors d’un état confusionnel par absorption massive ou à l’occasion d’une dépression et (ou) d’une crise aiguë d’angoisse liées au sevrage.
Enfin, la comorbidité alcoolique augmente le risque dans les autres pathologies psychiatriques, essentiellement par effet désinhibiteur.
Les névroses : risque rare dans la névrose obsessionnelle malgré des ruminations suicidaires, faible dans les troubles phobiques sauf si raptus anxieux (les phobies d’impulsion suicidaire n’aboutissent jamais au passage à l’acte). Risque significatif lors d’attaques de panique, surtout si comorbidité dépressive / alcoolique. L’hystérie est à risque suicidaire le plus élevé avec des tentatives de suicide fréquentes, hyperexpressives, avec escalade, revendication affective.
Les psychopathes se caractérisent par leur impulsivité, leur intolérance à la frustration, leur impossibilité à différer la satisfaction, leurs conduites dépendantes (alcool, toxiques), qui favorisent le passage à l’acte.
Les états-limites ou borderline sont fréquemment sujets à des angoisses d’abandon, des effondrements dépressifs les rendant particulièrement vulnérables aux conduites suicidaires.
Les psychoses organiques (démence, confusion) : peu de conduites suicidaires à la période d’état de la démence sauf chez le désorienté qui commet un acte dangereux par perte de contrôle. Le risque est plus important en début d’évolution si syndrome dépressif réactionnel à la prise de conscience de la détérioration.
Facteurs biographiques :
- antécédents de tentative de suicide : 30 à 40 % de récidive, généralement dans l’année qui suit l’épisode index, et 10 % décèdent par suicide dans les 10 ans (1 % par an). Les antécédents familiaux de décès par suicide (maladies maniaco-dépressives à caractère héréditaire, phénomènes psychologiques identificatoires). Alors que 2/3 des suicidants sont des femmes, 2/3 des suicidés sont des hommes ; les suicidants sont surtout des adolescents / adultes jeunes, les suicidés sont des personnes âgées
Certaines périodes de la vie sont plus à risque, en particulier l’adolescence et la vieillesse ; si les tentatives de suicide sont beaucoup plus fréquentes chez l’adolescent et l’adulte jeune, le risque de suicide accompli augmente avec l’âge, surtout après 50 ans.
Statut familial et socioprofessionnel : l’isolement affectif expose plus les veufs, célibataires, divorcés ou séparés ; les situations de désinsertion ou de fragilisation socioprofessionnelle (chômage, emploi précaire, retraite récente, mutation, conflit) représentent également un facteur de risque.
Situation géographique : suicides plus fréquents en milieu rural et tentatives plus fréquentes en milieu urbain ; certaines régions sont plus à risque comme la Bretagne ou la Normandie.
Les affections chroniques favorisent les conduites suicidaires surtout si hyperalgiques, handicapantes ou réputées incurables.
En situation d’urgence
Suicidaires : écouter le patient, puis rechercher l’existence d’idées de suicide dans les situations de crise et dans les pathologies psychiatriques en phase aiguë.
Facteurs d’urgence : idées de suicide actives et prévalentes, projet suicidaire élaboré et planifié, pathologie psychiatrique aiguë (dépression mélancolique, dépression anxieuse, dépendance alcoolique, état délirant aigu), absence d’entourage, isolement…
Conduite à tenir immédiate en présence de facteurs d’urgence :
Hospitalisation en milieu spécialisé, après discussion avec le patient et sa famille, en service libre ou en hospitalisation sur la demande d’un tiers en cas de refus de soins, avec mesures de surveillance stricte. Si troubles psychiatriques, alors traitement spécifique, si dépression (antidépresseurs à polarité sédative, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs).
Absence de facteurs d’urgence : hospitalisation en service libre discutée avec le patient et son entourage, si non-hospitalisation, un suivi ambulatoire doit être proposé, au mieux par un praticien formé et travaillant en réseau. Le traitement de la crise et (ou) des troubles psychiatriques sous-jacents en est l’objectif principal, le soutien des relais associatifs d’écoute et d’accueil est important.
Suicidants : évaluer le risque de récidive suicidaire et d’équivalent suicidaire à court ou moyen terme. Hospitaliser aux urgences générales quelle que soit la gravité somatique du geste (phase d’urgence hospitalière), sauf cas particulier, très rare, de réseau d’intervenants préexistant, bien identifié et structuré, immédiatement mobilisable et connaissant bien le patient et son entourage. Une hospitalisation courte de 72 heures paraît préférable à un séjour inférieur à 24 heures. L’évaluation doit être triple : somatique, psychologique et sociale.
L’examen somatique initial évalue la gravité immédiate et différée du geste suicidaire et permet de définir le traitement et la surveillance adaptée. L’évaluation psychologique nécessite l’intervention d’un psychiatre et doit commencer le plus précocement possible (dès que la vigilance le permet) ; elle s’attache en particulier à rechercher des éléments faisant craindre une récidive à court terme (échelle de Beck) ; il est également important de rencontrer l’entourage proche. L’évaluation sociale précise le contexte sociofamilial ;
Organiser la phase de post-urgence soit sur le mode institutionnel, soit sur le mode ambulatoire. L’hospitalisation en milieu spécialisé est indispensable si troubles psychiatriques sévères et (ou) de facteurs d’urgence nécessitant une surveillance attentive.
Pour les adolescents et les jeunes adultes, un accord professionnel existe pour favoriser la prise en charge hospitalière dans une unité ayant une organisation spécifique pour accueillir ces jeunes patients. En l’absence d’indication d’hospitalisation, un suivi structuré, planifié et coordonné doit être mis en place, associant, selon les situations cliniques, médecin généraliste, psychiatre et réseau social. Ce suivi permet la surveillance d’un éventuel traitement chimiothérapique et l’instauration d’une relation psychothérapique.


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