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Mesures de la pression transcutanée d’oxygène


Mesures de la pression transcutanée d’oxygène : fait partie intégrante des explorations fonctionnelles non invasives des artériopathies chroniques oblitérantes. Intérêt diagnostique, pronostique et dans le suivi thérapeutique. Elle évalue le retentissement tissulaire.
L’oxymétrie statique étudie les stades III et IV avec hypoxie tissulaire permanente. L’oxymétrie dynamique étudie le stade II (hypoxie tissulaire à l’effort).
La mesure transcutanée de la pression en oxygène (TcPO2) est effectuée par des électrodes polarographiques de 1 cm².
Les molécules d’oxygène traversent les tissus et se dirigent vers la cathode où elles sont réduites (O2 + H2O + 4 e- => 4 OH-), les électrons étant fournis à l’anode par la formation de chlorure d’argent (4Ag + 4Cl- => 4AgCl + 4e-).
Le courant électrique produit entre cathode et anode, proportionnel à la quantité d’oxygène consommée à la cathode, est transcrit par le moniteur en TcPO2, exprimée en mmHg.
Les capteurs sont fixés par des pastilles autocollantes double face sur peau rasée, propre, puis dégraissée à l’éther avec 1 goutte de gel de contact. Il faut éliminer toute bulle d’air dans la chambre de mesure.
L’oxymétrie statique est réalisée sur sujet en décubitus. Capteur sur le dos de l’avant-pied au niveau du 1er espace interosseux en évitant de le positionner sur une veine superficielle ou sur un tendon. Des capteurs supplémentaires peuvent être placés au niveau de la face externe du mollet 10 cm sous la tête du péroné, et à la face antérieure de la cuisse, 10 cm au-dessus de la rotule, voire un capteur de référence posé au précordium, pour tenir compte de l’état cardiorespiratoire du patient, susceptible de modifier les valeurs de TcPO2 au niveau des membres inférieurs.
Les capteurs sont chauffés à 44 ou 45 °C. Il faut en général attendre 15 à 20 minutes pour que les valeurs de TcPO2 initialement basses augmentent sous l’effet du chauffage puis se stabilisent. Méthodes de sensibilisation de l’oxymétrie statique : le test d’inhalation d’oxygène (gain de TcPO2 obtenu après inhalation d’oxygène au masque à 10 L/min pendant 10 à 15 minutes au moins > 10 mm Hg), l’ischémie provoquée (compression artérielle de 3 minutes suivie d’un dégonflage du brassard) et le test jambes déclives (seuil pathologique de 40 mmHg).
Les normales de TcPO2 oscillent aux alentours de 60 mmHg (écart moyen < 5 mmHg). NB : Les fumeurs par diminution de la saturation en O2 liée à la carboxyhémoglobine ont souvent une TcPO2 < 10 mmHg. Le ratio TcPO2 périphérique / TcPO2 précordiale (ROT) est de 70 à 100 %
Le seuil pathologique de TcPO2 est e à 30-35 mmHg (hypoxie tissulaire continue de repos), hypoxie tissulaire critique si TcPO2 < 10 mmHg.
L’oxymétrie transcutanée dynamique étudie les variations de TcPO2 lors d’une épreuve d’effort. Après décubitus strict de 20 minutes, le patient passe en orthostatisme jusqu’à stabilisation des valeurs, puis épreuve d’effort standardisée sur tapis roulant avec charge de 50 watts sur 150 mètres, puis retour en décubitus pour la phase de récupération qui est poursuivie jusqu’au retour aux valeurs de TcPO2 de base.
Afin de tenir compte de l’état cardiorespiratoire du sujet et de son adaptation à l’effort les résultats, pour les différents niveaux, sont de préférence exprimés en ROT.
On définit l’indice de chute maximale (ICM) égal à la variation maximale des ROT exprimée en pourcentage de la valeur de référence avant la marche.
Le temps de demi-récupération ou T50 correspond au temps pendant lequel le ROT est inférieur à 50 % de sa valeur initiale.
Chez le sujet sain il existe, lors du passage en orthostatisme, une élévation de la TcPO2 périphérique, donc une élévation des ROT liée au réflexe veinuloartériolaire.
Les phases d’effort et de récupération ne s’accompagnent d’aucune chute significative des ROT.
Chez l’artéritique de stade II, il n’existe pas de différence significative de la TcPO2 de repos par rapport aux sujets sains.
En revanche, apparaît au cours de l’effort une chute des ROT d’importance et de délai d’apparition variables en fonction de la sévérité des lésions.
Parfois, la chute de TcPO2 n’apparaît qu’en phase de récupération.
Il est possible, grâce à l’étude étagée, de définir la topographie de la ou des lésions artérielles hémodynamiquement significatives.
Indications : oxymétrie statique dans les artérites de stades III et IV car l’ischémie tissulaire y est permanente. Une TcPO2 < 10 mmHg traduit une viabilité tissulaire quasi nulle, donc une cicatication de moignon peu probable alors qu’une TcPO2 > 35 mmHg est prédictive d’un taux de cicatrisation proche de 100 %.
L’oxymétrie dynamique permet au stade II d’affirmer le diagnostic d’artérite, et constitue un élément utile dans le diagnostic différentiel d’une claudication intermittente, une oxymétrie normale excluant une origine artérielle.
Elle apprécie également son degré de gravité et participe utilement à l’évaluation de l’efficacité du traitement médicamenteux, chirurgical ou de la rééducation à la marche.
Pression artérielle des membres : est mesurée par une sonde doppler de 7MHz placée en regard d’une artère. Le manchon de contrepression est placé au niveau d’intérêt (tiers inférieur de jambe, premier orteil). La mesure de la pression artérielle au premier orteil ou au niveau d’un doigt est faite par photopléthysmographie ou pléthysmographie avec jauge de contrainte au mercure placée autour de la pulpe.
L’indice de pression systolique (IPS) est le rapport de la pression systolique mesurée au membre inférieur à la pression systolique du bras.
Au niveau de la jambe, la valeur moyenne de ce rapport est de 1,0 (déviation standard = 0,15, IC = 0,90 - 1,30, seuil pathologique à 0,8
Chez les sujets exempts de lésions artérielles, l’IPS moyen est de 1,1 ; les limites pour le dixième percentile sont à 0,88 ; elles s’abaissent au seuil de 0,76 au-delà de 75 ans.
L’IPS doit être mesuré chez tout nouveau malade suspect d’artériopathie. Lors de la surveillance, une variation > 0,15 de la valeur de l’IPS peut traduire un changement de l’état hémodynamique dont il faut identifier la cause ; dans le cas d’une aggravation clinique, une diminution de 0,10 suffit à évoquer une détérioration hémodynamique.
Chez le sujet exempt de lésions artérielles, les paramètres de la pression digitale sont :
– pression systolique 110 à 120 mmHg (1ds = 5 à 20) ;
– indice de pression systolique : 0,65 à 1 ;
– gradient de pression cheville-orteil = 30 à 40 mmHg (1ds = 12).
Selon les stades cliniques de l’artériopathie, les valeurs de pression digitale sont au stade I = 85 mmHg et 0,60 ; au stade II = 63 mmHg et 0,42 ; aux stades III et IV = 33 mmHg et 0,22.
Un état d’ischémie critique chronique est caractérisé au plan hémodynamique par une diminution de la pression systolique de cheville en dessous de 50 mmHg et de la pression systolique d’orteil en dessous de 30 mmHg.
Limites des mesures de la pression artérielle :
Une cause d’erreur peut être liée à la technique de mesure.
La rigidité des parois artérielles à la jambe chez le diabétique fait que la contrepression externe n’arrive pas à écraser les artères et conduit à lire des valeurs d’IPS > 1,3, envisager d’autres explorations (mesure de pression artérielle au premier orteil / pression artérielle hydrostatique au pied, mesure de vélocité artérielle tibiale postérieure / débit artériel.
Technique de mesure hydrostatique de la pression artérielle distale : le capteur doppler est maintenu en regard d’une artère distale, patient allongé, le membre inférieur est élevé ; c’est la hauteur à laquelle le bruit artériel disparaît qui représente la pression hydrostatique du pied.
Par rapport au niveau du cœur, une hauteur de 13 cm correspond à une pression hydrostatique de 10 mmHg.
Test de marche sur tapis roulant : La pression artérielle de cheville est mesurée après l’arrêt du test d’effort, dès la première minute. Si la pression de cheville diminue de plus de 20 % par rapport à la pression de repos, avec un temps de récupération > 3 minutes, le test est pathologique. Dans les cas les plus sévères, la pression de cheville est à 0 durant plusieurs minutes après l’effort. La distance de claudication dans les conditions de vie habituelle du patient est trois fois > à la distance de claudication notée pendant le test standard du tapis roulant.
La pléthysmographie consiste à détecter et à enregistrer toute variation de volume d’un segment de membre. Un capteur de variation de volume entoure le membre.
Il peut s’agir de jauge de contrainte au mercure (PGJM), de capteur de mesure d’impédance (PGI) ou de photopléthysmographie ; il peut aussi s’agir d’un manchon gonflé d’air. Par le biais de la mise en place d’un manchon d’occlusion artérielle, une épreuve d’hyperhémie réactionnelle peut être effectuée afin d’évaluer les capacités de cette hyperhémie.
Les tests de pléthysmographie digitale (doigts ou orteils) peuvent présenter un intérêt dans le cadre d’une exploration distale de l’artériopathie, ou de l’exploration d’un acrosyndrome vasculaire.
Dans la PGJM la jauge de contrainte de mercure est 1 fin tube souple extensible rempli de mercure que l’on entoure autour de la jambe à sa partie la plus large. On mesure les changements de résistance électrique du mercure qui sont proportionnels aux variations de sa longueur, et donc aux variations de circonférence du mollet.
En PGI, la mesure des variations de volume sanguin se fait par le biais de variations de résistance électrique (loi d’Ohm). Le sang est un bon conducteur, plus un segment de membre contient de sang, plus sa résistance (ou impédance) est faible. Un courant électrique faible et à haute fréquence est appliqué au pied, et le signal est recueilli par des électrodes au mollet. On peut ainsi mesurer la résistance au passage du courant électrique au travers du membre et calculer les variations de volume veineux.
La PGA utilise comme capteur une chambre en polyuréthane dont les variations de pression sont proportionnelles aux variations de volume de la jambe.
Pléthysmographies avec occlusion veineuse : sujet en décubitus dorsal en position de drainage veineux (en position de relâchement musculaire, les genoux en légère flexion, les pieds en rotation externe, les membres inférieurs surélevés au-dessus du niveau cardiaque à environ 20 cm au-dessus du plan du lit). On enregistre les variations de volume d’un segment de mollet induites par un manchon gonflé à 50 mmHg à mi-cuisse, bloquant pendant 120 s uniquement la circulation veineuse de retour sans interrompre le flux artériel.
Le remplissage veineux observé est fonction de la capacité des veines et de la distensibilité des parois. La vidange est fonction de la perméabilité de réseau veineux et des résistances veineuses.
Pléthysmographies dynamiques : Pléthysmographie à air : après pose du manchon autour de la jambe, gonflé à 6 mmHg pour assurer un bon contact, une vidange veineuse en décubitus est réalisée. Puis le patient passe en orthostatisme, l’exploration étant réalisée sur un membre relâché en appui sur l’autre membre.
Dans un premier temps, le volume veineux de remplissage orthostatique (VV) est mesuré.
Ensuite, un mouvement de flexion-extension sur la pointe du pied permet de mesurer le volume éjecté ou volume de chasse surale (EV).
Enfin, après 10 flexions-extensions sur la pointe du pied, on mesure le volume résiduel (RV).
Pléthysmographie ambulatoire sur tapis roulant : pour quantifier une obstruction veineuse chronique à l’effort, un enregistrement continu du volume des mollets est poursuivi jusqu’à l’apparition d’une douleur de claudication veineuse ou durant 3 minutes.
Pléthysmographie posturale : Le sujet est allongé sur un lit basculant, dont le passage en position verticale permet d’effectuer le remplissage du réseau veineux des membres inférieurs, et le retour à la position horizontale une vidange lente.
Voir en ligne : http://www.medix.free.fr/sim/pressi... › http://www.medix.free.fr/sim/pression-transcutanee-oxygene.php


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