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Trouble obsessionnel compulsif


Névrose obsessionnelle = Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) : ils sont répétitifs, persistants, envahissants, angoissants et incoercibles. Ils entraînent une lutte anxieuse chez le sujet qui cherche à leur résister du fait de leur caractère absurde, immoral ou contraire à ses convictions et à sa logique.
- les obsessions sont des pensées ou images qui s'imposent de façon récurrente et stéréotypée dans la pensée consciente du sujet. Celui- ci les reconnaît comme siennes bien qu'elles soient choquantes, violentes, obscènes ou absurdes. Ces obsessions sont souvent en désaccord avec les principes moraux du sujet (égodystoniques). Malgré des efforts persistants le sujet ne peut en contrôler la survenue et leur intrusion peut être durable.
Le contenu de ces obsessions est variable d'un individu à l'autre : il peut s'agir de thèmes religieux, moral ou métaphysique (idées ou images à caractère obscène ou répugnant, doute sur l'existence de Dieu, ruminations interminables, scrupules sur une attitude passée (Fallait-il agir ainsi ? Personne n’a-t-il été lésé ou blessé ?…)), d'obsessions phobiques (thème de souillure (déchets, les fèces, les sécrétions sexuelles) ou de pureté ... ) ou encore de phobies d'impulsion (crainte angoissante d’être conduit de façon irrépressible et contre sa volonté à commettre un acte répréhensible, de se faire mal ou de faire mal à autrui), sans jamais de passage à l’acte. Les obsessions ont pour thèmes les plus fréquents des idées de contamination, de doute pathologique, d’agression ou de violence, de sexualité, des préoccupations somatiques, un besoin de symétrie et de précision. En réponse à ces pensées obsédantes, angoissantes, le patient se sent contraint d’accomplir des actes répétitifs qui soulagent l’anxiété : les compulsions
 - les compulsions (ou rituels) sont répétitifs et envahissants (ils peuvent prendre plusieurs heures dans la journée) que le sujet se sent contraint de faire même s'il en reconnaît le caractère absurde, gênant ou ridicule. Ces compulsions sont souvent liées à une obsession et elles ont pour fonction initiale de soulager l'angoisse liée à la pensée obsédante (par exemple obsession de la souillure liée à des rituels de lavage). Elles deviennent ensuite elles- mêmes contraignantes, incoercibles et angoissantes. Les compulsions les plus fréquentes correspondent aux rituels de vérification, de lavage, et aux compulsions de comptage ou arithmomanie. Pour prévenir ces actes, le sujet adopte souvent des conduites d’évitement pour ne pas se trouver confronté à ses propres obsessions.
Ainsi, le sujet souffrant de l’obsession phobique des microbes tente d’éviter toute source de contamination comme serrer les mains ou les poignées de porte.
Cette lutte interminable contre ses propres obsessions engendre souvent un état d’asthénie majeure dénommée psychasthénie.
- Le diagnostic de TOC repose sur la mise en évidence de symptômes quasi quotidiens depuis au moins 2 semaines, à l'origine de sentiments de détresse et interférant avec les activités habituelles du sujet. Leur recherche doit être soigneuse, car le sujet peut être réticent à livrer ses symptômes, dans la mesure où ils ont un caractère irrationnel ou absurde.
Diagnostic différentiel : La dépression constitue le premier diagnostic différentiel, en particulier pour les formes mentalisées ; le diagnostic de TOC n'est posé que lorsqu'on acquis la conviction de l'existence ou de la persistance d'obsessions en dehors d'épisodes dépressifs majeurs. La survenue tardive (après 40 ans) est très évocatrice de dépression.
Les autres troubles anxieux, en particulier les phobies, constituent le second diagnostic différentiel. Les phobies se différencient des obsessions par une anxiété qui ne se manifeste qu'en présence de l'objet phobogène ou à son anticipation. Elles n'ont pas le caractère incoercible et intrusif des obsessions. Les craintes obsédantes sont aussi volontiers plus diffuses et abstraites que les craintes phobiques.
Il existe fréquemment des symptômes obsessionnels dans les troubles schizophréniques ; ils s'accompagnent alors d'idées délirantes, de bizarreries et d'hermétisme, d'une pensée désorganisée. La distinction peut cependant être difficile du fait du caractère absurde de certaines obsessions et des croyances bizarres dont elles s'accompagnent. C'est l'ensemble du tableau clinique qui permet de trancher.
Certaines obsessions sont difficiles à distinguer d’idées délirantes. La conscience du caractère absurde du trouble, la reconnaissance de la pensée obsédante comme endogène mais en désaccord avec son système de valeurs (égodystonie) sont très en faveur d’un TOC.
Enfin, on retrouve souvent des symptômes obsessionnels dans les retards mentaux.
Rumination anxieuse, idée fixe, manie (au sens populaire du terme) de lavage, vérification ou autre est banale si elle est isolée et fugace.
Dans l’anxiété généralisée, certaines préoccupations anxieuses concernant des actes de la vie quotidienne peuvent quelquefois prendre un caractère répétitif « obsédant », mais sans revêtir le caractère absurde et égodystonique de l’obsession.
Les troubles du contrôle des impulsions (trichotillomanie, compulsions d’achat, jeu pathologique) sont des syndromes proches des TOC, mais sans état de malaise ni dimension obsédante, l’expérience compulsive est un désir irrépressible et non un acte permettant de réduire l’anxiété.
Evolution  : Le début chez l'adolescent ou le jeune adulte, est insidieux. Le début est plus précoce chez l'homme (13-15 ans) que chez la femme (20-24 ans). L'évolution est marquée par la chronicité (80%), avec des fluctuations selon les stress auxquels ils sont confrontés. L’évolution progressive, est émaillée de phases de recrudescence obsessionnelle et de longues périodes d’atténuation des symptômes. Dans les formes légères, grâce à une aide thérapeutique, l’anxiété parvient à être maîtrisée par le patient sous la forme de symptômes, d’intensité modérée, n’altérant pas l’adaptation sociale du sujet. Dans les formes sévères et non traitées, le sujet peut se trouver totalement accaparé par ses troubles. Toute activité peut alors devenir impossible, conférant à cette pathologie une dimension éminemment handicapante avec résistance possible à toute approche thérapeutique.
La dépression est une complication fréquente ; il peut cependant être difficile de distinguer ruminations et indécision propres au TOC de l'inhibition psychomotrice de la dépression.
En matière de comorbidités, on retrouve : l'abus d'alcool ; les autres troubles anxieux : phobie simple (22 % des cas), phobie sociale (18 %), trouble panique (12 %), les troubles des conduites alimentaires.
Epidémiologie : sex ratio équilibré, prévalence estimée à 3 %, sur-représentation des célibataires, vulnérabilité familiale : 20 à 25 % des apparentés de premier degré de patient atteint présentent un TOC.
Des traits de personnalité obsessionnelle sont fréquemment retrouvés :
- perfectionnisme, rigidité morale, conformisme, attachement à l'ordre, souci extrême de la propreté ;
- entêtement, incapacité à déléguer des responsabilités ;
- difficultés à exprimer ses sentiments ;
- indécision, tergiversations.
Ce lien entre TOC et personnalité obsessionnelle n'est cependant ni constant ni spécifique : on retrouve également des traits de personnalité dépendante, évitante ou schizotypique.
Traitement : il est ambulatoire, en dehors des complications (dépressions sévères avec risque suicidaire). Il associe traitement médicamenteux et psychothérapie. Son objectif varie suivant l'intensité des troubles et la précocité de la prise en charge :
- suppression des symptômes dans les formes modérées et lorsque le traitement peut être entrepris précocement.
- dans les formes sévères, on s'attachera à diminuer l'intensité des symptômes de façon à améliorer le fonctionnement socio- familial et professionnel du sujet.
Du fait de la tendance à la chronicité, le traitement est prolongé.
Traitement psychotrope : antidépresseurs : Anafranil, Prozac, Deroxat, Floxyfral ou Zoloft. La posologie moyenne efficace de ces médicaments est, dans le TOC, supérieure à celle préconisée dans les états dépressifs (par exemple : 75 à 300 mg pour l’Anafranil, 20 à 60 mg pour le Prozac). Le délai d'action est de 6 à 12 semaines. Cet effet anti-obsessionnel est + tardif (8 à 12 semaines) que celui nécessaire à l’action antidépressive, mais partiel.
Les benzodiazépines peuvent apporter une réduction de l'anxiété dans les périodes aiguës mais n'agissent pas sur les symptômes du TOC.
En 1ère intention : inhibiteur de recapture de la sérotonine, en débutant par une posologie modérée et en augmentant progressivement les doses au cours des 3 premiers mois jusqu’à 2 à 3 fois la dose utile préconisée pour l’obtention d’un effet antidépresseur (40 à 60 mg/j de paroxétine, de fluoxétine, ou de citalopram, 100 à 150 mg/j de sertraline, 300 mg de fluvoxamine).
L’évaluation peut demander, pour un produit donné, jusqu’à 6 mois avant de conclure à l’absence de réponse thérapeutique.
En raison de ses effets indésirables et de ses contre-indications plus importantes, la clomipramine (Anafranil) est prescrite lorsque les inhibiteurs de recapture de la sérotonine sélectifs se sont montrés insuffisamment efficaces.
Si le trouble obsessionnel compulsif est associé à d’autres symptômes à type de tics complexes, comme dans la maladie de Gilles de la Tourette, l’usage de neuroleptique est préconisé. Psychothérapie
Psychothérapie : ils sont cognitifs et comportementaux ; ils ont mis en œuvre par un thérapeute expérimenté. Les meilleures indications sont les formes où prédominent les rituels. La technique utilisée est celle de l'exposition avec prévention de la réponse ritualisée.
Dans les formes avec prédominance des obsessions, la restructuration cognitive peut être proposée (analyse et modification des croyances pathologiques).
Les psychothérapies d'inspiration psychanalytique sont limitées aux formes peu sévères chez des sujets motivés par une investigation concernant leur fonctionnement psychologique. Le mode de pensée des sujets souffrant de TOC constitue néanmoins une limite à ce type d'approche (risque d'enlisement dans des ruminations obsessionnelles incessantes).
Des traitements chirurgicaux ont pu être proposés en dernier recours dans des formes très invalidantes.


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