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personnalité paranoïaque


La personnalité paranoïaque correspond à une organisation pathologique de la personnalité, avec rigidité du fonctionnement psychique (entêtement), tendance interprétative et haute opinion que ces sujets ont d’eux-mêmes
Épidémiologie : prévalence de personnalité paranoïaque de 0,5 à 2,5% en population générale.
Description clinique : 4 traits fondamentaux : hypertrophie du moi (sentiments d’orgueil et de supériorité, intolérance vis-à-vis des opinions d’autrui et des attitudes de mépris hautain), méfiance (conviction d’être en permanence menacé par autrui, en situation d’être exploité ou victime de mauvaises intentions, sans aucune preuve, rebelle à toute argumentation tendant à démontrer leur inanité), fausseté du jugement et inadaptation sociale. La psychorigidité qui caractérise les paranoïaques, convaincus d’avoir raison envers et contre tout, se traduit par un entêtement obstiné et une incapacité à revenir sur ses jugements ou ses opinions, voire une attitude fanatique (surtout si groupe sectaire fermé). Les manifestations de manque de confiance ou de défiance sont vécues de façon démesurée, venant renforcer la conviction persécutoire. Même les manifestations de sympathie sont interprétées comme autant de critiques cachées. Du fait de cette méfiance qui infiltre tous les instants, les sujets paranoïaques ont des difficultés extrêmes à établir des relations intimes, car vivent toute relation comme une menace permanente d’agression ou d’abandon. Véritables tyrans domestiques, ils sont en proie à des doutes permanents quant à la loyauté de leur conjoint et de leurs amis qu’ils soumettent à une surveillance suspicieuse, toujours à la recherche de preuves d’infidélité.
Rancuniers, les paranoïaques ne pardonnent que difficilement ce qui est vécu comme insulte ou trahison et réagissent souvent par des manifestations de colère inappropriée pouvant être violentes.
La fausseté du jugement recouvre des priori arbitraires et des interprétations erronées. Difficiles à supporter, les sujets paranoïaques ont de grandes difficultés à établir des relations sociales satisfaisantes.
Dans le milieu du travail, ce sont des subordonnés chatouilleux de leurs droits, récriminateurs, contestataires et revendicateurs. En position d’autorité, autoritarisme rigide / odieux, avec des exigences souvent absurdes. Convaincus de l’hostilité d’autrui, ils contre-attaquent et sont très procéduriers pour obtenir réparation du préjudice dont ils s’estiment victimes.
Inhibition de l’affectivité avec froideur et l’absence d’expression émotionnelle qui témoignent des efforts de maîtrise déployés par ces sujets, mais souvent labilité affective importante avec, sur un fond de tension +/- intense, possibilité d’hostilité (sarcasmes voire explosions de colère et d’agressivité). Des manifestations anxieuses +/- contrôlées ne sont pas rares.
La personnalité paranoïaque de combat : tendance sthénique aux revendications, aux querelles et à l’agressivité, la rigidité et fausseté du jugement sont les traits les plus saillants, la méfiance et hypertrophie du soi sont au second plan.
La personnalité paranoïaque de souhait se distingue de la précédente par l’absence d’agressivité et de quérulence, personnalité plus idéaliste, pouvant défendre une idée / idéal parfois parfaitement altruiste. Le sentiment de supériorité et fausseté du jugement sont manifestes, l’égocentrisme et l’agressivité sont moindres que dans la personnalité de combat.
La personnalité sensitive est très différente des 2 premières par l’absence, chez ces sujets, de dimension agressive extériorisée, remplacée par une tendance asthénique et dépressive marquée. Sensibles et impressionnables, ces sujets vivent les événements du quotidien, notamment les situations sociales, avec une sensibilité exacerbée (hyperesthésie des contacts sociaux). Les situations d’échec et de frustrations sentimentales ou professionnelles sont vécues avec un sentiment douloureux d’incompétence et d’humiliation. Persistance de la méfiance et la fausseté du jugement qui alimentent les interprétations erronées des expériences vécues. L’inadaptation sociale est également marquée, ces sujets étant le plus souvent très isolés au plan affectif.
Ce type de personnalité fait le lit d’évolutions délirantes particulières (délire de relation des sensitifs) mêlant délire chronique systématisé, de mécanisme interprétatif et d’évolution concentrique, et altération dépressive de l’humeur, dont l’appartenance au cadre des psychoses paranoïaques reste discutée ;
Évolution naturelle : Les traits de personnalité paranoïaque sont toujours nettement apparents dès le début de l’âge adulte. Souvent, néanmoins, ils sont repérables plus tôt. Enfants / adolescents au caractère difficile, orgueilleux et indisciplinés, supportant mal les contraintes scolaires. Souvent autodidactes, ils ont tendance à apprendre des matières hors programme en revendiquant leur indépendance. Susceptibles et sûrs de leur valeur, ils n’hésitent pas à contester les décisions du jury lors d’un échec aux examens.
Ombrageux et autoritaires, ils ont de grandes difficultés à nouer des relations amicales stables.
À l’âge adulte, les traits paranoïaques s’affirment. Ils deviennent alors ces tyrans domestiques persécuteurs ou ces employés insupportables récriminant constamment ou encore ces chefs détestés pour leur autoritarisme agressif. Dans d’autres cas, ils peuvent se dévouer pour certaines causes altruistes dans lesquelles leur idéalisme trouve à s’exprimer sans contrainte.
Le plus souvent, l’évolution des manifestations cliniques est fluctuante avec des phases d’exacerbation ou de relative quiétude symptomatique.
Avec l’âge, les traits paranoïaques s’accentuent habituellement, du fait des modifications psychoplastiques liées au vieillissement.
Toutefois, cette évolution est à distinguer de l’apparition de traits de personnalité paranoïaque (voire même d’un véritable délire de persécution ou de préjudice de type paranoïaque) chez un sujet âgé, indemne de tout antécédent pathologique de cet ordre.
Complications évolutives : nombre de personnalités paranoïaques n’ont pas d’évolution délirante et certaines paranoïas se développant sur des structures de personnalité différentes.
Une personnalité paranoïaque peut être retrouvée chez des sujets schizophrènes ou maniaco-dépressifs.
Le délire paranoïaque reste néanmoins la complication évolutive la plus classique. Dans ces cas, on assiste à l’invasion progressive du délire, faite de l’accentuation au fil du temps des interprétations erronées qui construisent pas à pas une organisation délirante structurée.
De ce fait, le délire qui complique l’évolution représente une exagération de la personnalité de base et l’on peut établir par exemple une continuité entre personnalité paranoïaque de combat et délire de revendication de type quérulent-processif, ou encore entre personnalité paranoïaque de souhait et délire des idéalistes passionnés.
Des épisodes psychotiques transitoires peuvent être observés, en dehors de ces évolutions délirantes chroniques, durant de quelques minutes à quelques heures, dans des situations de stress particulières. Ces épisodes, brefs, peuvent passer inaperçus mais peuvent être également à l’origine de réactions hétéro-agressives, voire d’actes médico-légaux.
Ils témoignent de la mise en œuvre de mécanismes de défense psychotiques.
Des passages à l’acte violents, de nature parfois médicolégale peuvent survenir indépendamment des évolutions délirantes. Ils sont le plus souvent sous-tendus par des idées de préjudices ou des sentiments de persécution et imposent d’évaluer dans tous les cas la dangerosité potentielle des patients paranoïaques.
Une toxicomanie n’est pas rare. Dans ces cas, les manifestations cliniques de la personnalité paranoïaque sont souvent plus sévères. En particulier, les tendances agressives et quérulentes sont amplifiées, l’imprégnation alcoolique favorisant également les passages à l’acte hétéro-agressifs. Les complications évolutives sont aussi alors plus fréquentes.
La dimension asthénique des paranoïaques sensitifs prédispose davantage, nous l’avons vu, aux évolutions de nature dépressive.
Diagnostic différentiel : la distinction entre personnalité paranoïaque et psychose paranoïaque repose principalement sur une notion d’intensité, les mêmes dimensions cliniques se retrouvant dans les 2 cas.
Dans le dernier, le tableau clinique est occupé au premier plan par une élaboration délirante, procédant par interprétation, se développant en secteur, dont le caractère déréel est parfois néanmoins difficile à reconnaître de prime abord.
En effet, le discours du délirant paranoïaque conserve souvent une apparence trompeuse de logique, reposant sur des prémisses fausses (parfois difficiles à retrouver) mais se déroulant de façon structurée et pseudo-logique.
De plus, le délire n’intéresse le plus souvent qu’un secteur de l’activité psychique, le sujet restant capable de fonctionner de façon adaptée en dehors du secteur délirant (cas par exemple des délirants quérulents processifs).
Le caractère délirant du discours et du comportement est, dans d’autres cas, particulièrement délicat à affirmer, certains patients conservant une grande maîtrise de leurs attitudes et étant parfaitement capables de brider leurs agissements à temps pour éviter d’être inquiétés (cas par exemple des jaloux délirants).
Toutefois, l’intensité des idées délirantes, leur caractère de plus en plus envahissant, toute autre considération passant au second plan, et l’importance des conséquences sur le plan relationnel et social, conduisent le plus souvent au diagnostic.
Les personnalités schizotypiques montrent, comme les paranoïaques, une attitude méfiante, des relations interpersonnelles distantes et une tendance à un vécu persécutoire. Toutefois, la personnalité schizotypique (personnalité psychotique) se caractérise au delà par le recours à un mode de pensée magique et une certaine bizarrerie de comportement, absentes dans la personnalité paranoïaque. De façon voisine, la personnalité schizoïde pourrait être évoquée devant la froideur et la distance interpersonnelle habituelles chez ces sujets, mais l’intensité du retrait social et l’émoussement affectif, entre autres, permettent de rectifier le diagnostic.
Les personnalités narcissiques partagent avec la personnalité paranoïaque la tendance à adopter des attitudes hautaines et le sentiment de leur propre importance. Dans les 2 cas, les relations interpersonnelles manquent d’empathie et sont perturbées par une tendance forte à exploiter l’autre pour son propre avantage. Les personnalités narcissiques ne comportent pas la méfiance et les tendances persécutoires toujours retrouvées chez les paranoïaques.
Le comportement des sujets paranoïaques est typiquement marqué par une distance hautaine visant à bien marquer leur isolement par rapport aux autres, alors que les sujets narcissiques sont davantage engagés dans des comportements de séduction, cherchant à se faire voir sous leur meilleur jour.
Les sujets personnalités obsessionnelles peuvent poser des problèmes diagnostiques délicats.
En effet, les ruminations incessantes des obsessionnels, leur tendance à rationaliser les moindres détails, peuvent en imposer parfois pour la psychorigidité et la fausseté du jugement de la structure paranoïaque. De plus, la rigidité, le manque d’empathie dans les relations interpersonnelles de ces sujets s’expriment cliniquement de façon très proche de la méfiance paranoïaque. Absence de tendance persécutoire, de volonté de défendre une conviction du paranoïaque mais plutôt le doute et le besoin d’hypercontrôle constitutifs de la personnalité obsessionnelle. Le diagnostic est toutefois particulièrement difficile avec la forme sensitive de personnalité paranoïaque, marquée, nous l’avons vu, par la vulnérabilité, l’indécision, l’hyperémotivité et la scrupulosité ou encore la tendance dépressive.
Il faudra dans ce cas être attentif à certains éléments plus spécifiques de la personnalité sensitive comme l’hyperesthésie relationnelle, distincte de l’inhibition sociale de l’obsessionnel, ou la tendance interprétative inhérente à la structure paranoïaque et absente dans la personnalité obsessionnelle.
La psychopathie ou personnalité antisociale peut soulever des questions diagnostiques du fait de la possibilité de comportements antisociaux chez certains paranoïaques, comportements marqués par le refus des contraintes et des règles sociales ainsi que par l’incapacité à s’insérer de façon stable dans un groupe social. Par ailleurs, l’agressivité et la possibilité d’attitudes hostiles ou d’actes de violence chez le paranoïaque contribuent également à faire discuter ce diagnostic. Il manque cependant, dans ces cas, la psychorigidité et le système de conviction inébranlable du paranoïaque. Le déséquilibré agit de façon le plus souvent ouvertement utilitaire et intéressée, contrairement au paranoïaque dont les motivations concernent plus souvent la volonté d’être reconnu dans son bon droit ou la vengeance d’un préjudice qu’il estime avoir subi.
Les personnalités borderline partagent avec les personnalités paranoïaques la difficulté à établir des relations affectives stables, la tendance à la répétition d’accès de colère inappropriés. Possibilité chez le borderline, d’idées transitoires de persécution, dans des situations de stress. Manquent toutefois la méfiance fondamentale du paranoïaque et l’hypertrophie du moi, la personnalité borderline étant tout au contraire structurée autour de l’instabilité de l’image de soi.


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