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Troubles psychiatriques de la grossesse et du post partum


Troubles psychiatriques de la grossesse et post partum : Lorsqu’ils surviennent, les troubles psychologiques sont en général mineurs et réactionnels aux modifications somatiques de la gravidité (inquiétude, labilité émotionnelle, difficultés de sommeil (cauchemars) avec somnolence diurne, apathie, irritabilité). Au cours du 1er trimestre surviennent les vomissements gravidiques (participation psychologique). Possibilité de troubles des conduites alimentaires, surtout à type de boulimie, souvent sous-tendue par les classiques envies de femme enceinte. Souvent, l’anxiété et sa traduction somatique (palpitations, vertiges, dyspnée) s’estompent pendant le 2ème trimestre pour réapparaître au cours des semaines précédant la naissance. Elles sont alors en rapport avec la peur que suscite l’accouchement ou la crainte d’avoir un enfant anormal. Les troubles thymiques ne concernent qu’une minorité de parturientes. Il s’agit le plus souvent de dépression névrotique, mêlant tristesse, anxiété, insomnie et asthénie ; en revanche les dépressions mélancoliques sont rares. Les épisodes psychotiques délirants sont exceptionnels pendant la grossesse, ils surviennent dans l’évolution d’une psychose délirante chronique ou inaugurant un trouble schizophrénique.
Le traitement de ces troubles est délicat : risque d’embryofoetopathies auxquels expose toute utilisation médicamenteuse, surtout pendant les trois premiers mois de la grossesse.
Au-delà de cette limite on peut, si nécessaire, recourir à un antidépresseur (tricyclique imipraminique) dont on diminue la posologie voire interromp le traitement, une ou deux semaines avant la date présumée de l’accouchement, afin d’éviter le retentissement sur le nouveau-né des effets atropiniques des tricycliques.
Pour les troubles délirants, la chlorpromazine (Largactil car absence d’effet tératogène décrit en 40 ans). La sismothérapie peut être envisagée pendant une grossesse en cas de dépression sévère ou de trouble délirant grave et en l’absence de contre-indication obstétricale.
Troubles mentaux de l’accouchement : Une importante proportion des accouchées est affectée, dans la semaine des suites de couche, par un fléchissement dépressif qui succède généralement à la phase d’élation accompagnant la délivrance. Cet incident survient le plus souvent vers la 72ème heure ce qui lui a valu la dénomination de « syndrome du 3e jour » (baby-blues). Phase dépressive, légère et transitoire, insolite à un moment où la jeune maman pense qu’elle devrait être la « plus heureuse des femmes » et donc parfois culpabilisante.
Le post-partum blues se caractérise par une anxiété centrée sur le nouveau-né, un sentiment d’incapacité (peur de ne pas savoir s’occuper du bébé), une insomnie, une asthénie intense, des crises de larmes, des plaintes somatiques, une irritabilité…
Parfois plus intense, avec obnubilation et agressivité, il peut être le prodrome d’une psychose puerpérale. Son déterminisme semble autant biologique (neuro-endocrinien) que psychologique ; il affecterait plus particulièrement les primipares et ne dure que quelques heures à quelques jours. Il ne nécessite pas de traitement sinon une attitude de réassurance.
Les formes prolongées sont généralement le point de départ d’une dépression du post-partum.
Dépressions du post-partum : surviennent dans les mois qui suivent l’accouchement, soit après une période normothymique soit en faisant suite à un baby-blues qui se prolonge anormalement. Elles sont d’intensité variable ; les formes les plus graves, d’allure mélancolique, sont généralement précoces et ont une thématique de culpabilité centrée sur l’enfant. Elles peuvent se manifester par une symptomatologie aiguë d’allure stuporeuse ou mixte intriquant éléments maniaques et dépressifs.
Le plus souvent, la symptomatologie dépressive s’installe de manière insidieuse, tardive et paucisymptomatique ; elle est alors d’évolution traînante masquée par la fatigue qui résulte des soins apportés à l’enfant. L’évolution ultérieure des dépressions du post-partum peut se faire vers un trouble dépressif récurrent ou vers la psychose maniacodépressive.
Traitement : Les états dépressifs du post-partum nécessitent un traitement antidépresseur et une prise en charge psychologique pour en prévenir les conséquences préjudiciables pour la mère mais aussi pour l’enfant. La perception du moindre risque suicidaire impose une hospitalisation. Elle peut d’ailleurs se faire dans une unité mère-enfant afin de ne pas aggraver, par une séparation, la culpabilité de la mère dépressive et de préserver les relations précoces mère-enfant dont les pédo-psychiatres ont souligné l’importance.
La prescription médicamenteuse répond aux règles habituelles mais imposent néanmoins d’interrompre l’allaitement puisque la plupart des psychotropes passent dans le lait maternel.
Le traitement des dépressions du post-partum devrait être préventif ; en effet une importante amélioration du dépistage est nécessaire, la plupart des jeunes mères souffrant de dépression ne consultent pas spontanément pour des symptômes qu’elles considèrent souvent comme normaux (réveils nocturnes, asthénie…).
Cette reconnaissance du caractère morbide de l’affect dépressif lors du post-partum est d’autant plus importante que son pronostic est meilleur en cas de prise en charge thérapeutique précoce.
Psychose du post-partum : état délirant aigu entre J 5 et 25 post partum (parfois durant la grossesse) avec des éléments confusionnels et thymiques, une symptomatologie variable, polymorphe, un délire oniroïde centré sur l’enfant (négation de l’accouchement, idée de substitution de l’enfant, crainte ambivalente de sa mort, sentiment de non-appartenance ou de non-existence de l’enfant). L’angoisse est majeure, l’humeur est en général triste ou fluctuante. L’évolution est habituellement favorable avec la prise en charge mais des rechutes à court terme peuvent s’observer. Elles exposent au risque suicidaire et (ou) d’infanticide.
Traitement : Hospitalisation, éventuellement en psychiatrie dans un service spécialisé "mère/enfant". Précautions à l'égard du passage à l'acte suicidaire ou infanticide.
Traiter la mère par des neuroleptiques (impossibilité d'allaitement).
Suivi de la mère : immaturité. Travail d'éducation.
L’évolution sous traitement est favorable dans la majorité des cas ; elle peut toutefois se faire d’un seul tenant ou sous forme d’une rechute à court terme vers un état mixte, un accès mélancolique ou un trouble schizophrénique.
On considère actuellement que les psychoses puerpérales sont dans la majorité des cas des formes délirantes inaugurales d’un trouble bipolaire.
Elles peuvent être sans lendemain, les récidives lors des grossesses ultérieures n’étant pas systématiques (environ 1 cas sur 5).
Traitement : le plus souvent hospitalisation psychiatrique, compte tenu de la dangerosité de ces patientes pour elle-même et leur bébé. La symptomatologie délirante et l’agitation souvent associées, nécessitent l’utilisation de neuroleptiques.
Toutefois, la sismothérapie demeure le traitement le plus efficace des psychoses puerpérales.


Ultérieurement, se pose la question du traitement préventif des rechutes maniaco-dépressives (lithium ou carbamazépine) lorsque la psychose puerpérale s’avère être le premier épisode d’une psychose maniaco-dépressive bipolaire.



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