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Dépression


Syndromes dépressifs : La dépression est un trouble de l'humeur avec tristesse excessive qui comporte un risque suicidaire. C'est un vécu douloureux et pessimiste de l'existence et des évènements avec douleur morale, auto-dépréciation (sentiment d'incapacité et de dévalorisation), tendance à se désintéresser des activités habituelles, idées suicidaires. La symptomatologie dépressive s’installe le plus souvent progressivement, en l’espace de quelques jours à quelques semaines, 2 semaines étant considérées comme le délai minimal nécessaire avant de pouvoir avancer un diagnostic de dépression.
Au cours des états dépressifs, la tristesse peut être intense (douleur morale), sans lien avec une situation ou un événement particulier, permanente, non fluctuante avec les circonstances et restant fixée de façon inamovible au pôle de la tristesse, avec attitude abattue et pleurs faciles. Le discours est pessimiste centré par des ruminations morbides concernant des fautes réelles ou supposées commises par le passé, les difficultés du présent et un avenir pessimiste voire inexistant. La perte de l’estime de soi est le plus souvent au 1er plan, avec idées d’indignité, de culpabilité, pouvant également atteindre, dans la mélancolie, une intensité délirante. Réduction de la capacité à éprouver du plaisir / satisfaction (anhédonie), dans ses relations avec son entourage ou dans ses activités, y compris celles qui étaient les plus investies auparavant. L’émoussement affectif, voire anesthésie affective est souvent douloureusement ressenti sur un mode de culpabilité lorsqu’elle touche aux êtres les plus proches et les plus chers.
Ralentissement psychomoteur : fatigue physique et psychique qui préexiste à l'effort, avec gêne dans toutes les activités du quotidien, même les plus simples. Lenteur des gestes et de la parole , avec ton monotone, de faible intensité. Dans certains cas, moins typiques, le ralentissement peut être remplacé par une agitation psychomotrice (fébrilité du comportement et du discours), notamment lorsqu’une anxiété importante est associée à la dépression (risque suicidaire accru).
Bradypsychie touchant les capacités d’idéation, d’évocation, d’associations et de synthèse, dans les dépressions les moins graves, sous forme de difficultés mnésique, troubles de la concentration pouvant gêner, par exemple, la lecture ou le suivi d’un film, voire même interférer avec la capacité à suivre une conversation.
Souvent anorexie +/- amaigrissement, parfois hyperphagie avec conduites boulimiques et appétence marquée pour certains aliments, souvent les sucres. Baisse de la libido par atteinte instinctuelle et anhédonie.
Troubles du sommeil à type d' insomnies d'endormissement, réveils nocturnes, une insomnie de la deuxième partie de la nuit, avec réveil matinal précoce (et ruminations morbides sur les difficultés de la journée à venir ou les remords concernant le passé), est évocatrice de troubles mélancoliques. Ces heures d’insomnie sont une période à risque élevé de passage à l’acte suicidaire. Certains sujets se réfugient dans l' hypersomnie (sommeil non réparateur).
Symptômes somatiques associés : céphalées, douleurs thoraciques / abdominales, constipation. L’asthénie physique peut s’accompagner de sensations musculaires pénibles (jambes en coton) voire de douleurs musculaires erratiques. La frilosité accentue le sentiment d’inconfort +/- permanent du patient déprimé.
Anxiété qui va du malaise à la crise d'angoisse chez environ 30% des déprimés, la symptomatologie anxieuse peut modifier les symptômes de la dépression, comme lorsqu’une agitation psychomotrice anxieuse vient masquer le ralentissement dépressif. Lors de dépressions sévères ou sur personnalité fragile, sensitive, possibilité de délires de persécution ou de ruine. Un délire au cours d’un état dépressif représente un facteur de gravité important, notamment en raison de la moindre réponse aux traitements médicamenteux de ces troubles.
La survenue d’un nouvel épisode dépressif après guérison (au moins 6 mois de rémission définissant la guérison) d’un premier état dépressif concernerait 50 à 85 % des sujets, dont la moitié dans les 2 ans. Au fil de la répétition des épisodes dépressifs, la durée qui sépare 2 épisodes consécutifs tend à se réduire et ce d’autant plus que l’âge lors du premier épisode est plus précoce. Les facteurs de risque de récidive sont : sexe féminin (2/1), âge > 30-40 ans, statut matrimonial (veuvage, divorce), antécédents familiaux de dépression, antécédents personnels d’épisodes dépressifs, sévérité et durée de l’épisode index, trouble de la personnalité associé, coexistence d’une pathologie organique, existence d’événements de vie stressants, absence de support social et, chez la femme, période de gestation et du post-partum.
Dépressions chroniques : évolution de long cours > 2 ans, elles peuvent être majeures (environ 20 % des dépressions majeures traitées), ou d’intensité modérée (dysthymies, avec place importante du vécu du déprimé, discrétion des troubles de l’appétit et de la libido et du ralentissement psychomoteur). NB : un épisode dépressif majeur peut survenir sur trouble dysthymique.
Dépressions anxieuses : anxiété marquée, état d’hyperesthésie douloureuse avec agitation et débordement émotionnel facile, risque de raptus suicidaire.
Elles répondraient préférentiellement aux traitements à action sérotoninergique prédominante.
Dépressions inhibées : émoussement émotionnel important avec inhibition psychomotrice +/- profonde.
Dépression mélancolique dans le cadre d'une psychose maniacodépressive : évolution par accès avec intervalles libres, sans facteur déclenchant, en rupture avec l'existence antérieure. La mélancolie se traduit par : prostration, silence, immobilité, regard figé, douleur morale intense, détresse et désespoir résistant à toutes les sollicitations (mélancolie stuporeuse), anhédonie, absence de réactivité aux stimulus agréables, bradypsychie parfois extrême avec état d’hébétude. Il existe des idées délirantes : d'indignité, d'auto-accusations, d'incurabilité, une culpabilité extrême y compris pour des futilités. Une forme particulière de délire mélancolique est représentée par le syndrome de Cotard caractérisé par des idées délirantes de négation d’organe (les viscères ont cessé de fonctionner, ils sont pourris ou ont disparu, une forme mineure = pseudo-constipation rebelle, sous-tendues par la conviction quasi délirante que les intestins sont bouchés ou ne fonctionnent plus). Parfois délires non congruents à l’humeur (persécution, pensée imposée ou syndrome d’influence), pouvant faire discuter une schizophrénie dysthymique.
Risque suicidaire élevé (voire des suicides avec homicide altruiste de l’entourage) ce qui peut justifier une hospitalisation à la demande d'un tiers. Il existe des antécédents personnels et familiaux.
Risque suicidaire : constante dans les troubles dépressifs, 60% des décès par suicide sont liés à un état dépressif, 15 % des déprimés décéderont par suicide (un tiers les 6 premiers mois, la moitié au cours de la 1ère année). Non anticipable, il justifie un traitement sédatif si anxiété importante.
Dépression résistante : alors que les médicaments antidépresseurs sont efficaces 3 fois sur 4, soit d’emblée soit en changeant de molécule, certaines dépressions ne répondent pas à moins 2 traitements majeurs différents dont un traitement tricyclique et un traitement par IMAO classique (irréversible, non sélectif), à doses efficaces, suffisamment longtemps (minimum de 4 à 6 semaines) avec observance du traitement vérifiée +/- tentative de sismothérapie.
Dépressions du sujet âgé : chez le sujet âgé, la dépression peut parfois poser des problèmes diagnostiques particuliers du fait des modifications pathoplastiques liées à l’âge. Dans certains cas, les troubles cognitifs prennent le devant du tableau clinique avec troubles majeurs de la concentration et de la mémoire pouvant en imposer pour un diagnostic de démence (« pseudodémence dépressive »). Parfois l’agitation anxieuse à l’origine de troubles du comportement fait égarer le diagnostic. Penser à un traitement antidépresseur d’épreuve.
Chez le grand vieillard, proposer une sismothérapie, car l’altération des fonctions organiques rendent délicat le maniement des molécules antidépressives et de la rapidité, dans certains cas, de la dégradation de l’état somatique (syndrome de glissement) impose un traitement majeur.
Dépressions chez la femme : les troubles dépressifs ont une prévalence féminine, les principaux épisodes de la vie génitale féminine peuvent être émaillés de troubles de l’humeur, principalement du registre dépressif. Le syndrome dysphorique prémenstruel avec irritabilité et dépression peut être grave avec risque suicidaire.
Au cours de la grossesse les épisodes dépressifs francs (dépression gravidique) sont rares et, lorsqu’ils surviennent, sont observés principalement en début de grossesse (1er mois) ou dans la période précédant l’accouchement.
Les dépressions du post-partum peuvent venir compliquer l’évolution, habituellement favorable d’un « blues du post-partum ». Souvent un épisode dépressif délirant du postpartum inaugure une évolution bipolaire et le risque de récidive, lors d’une grossesse ultérieure, est élevé, 50 % ou plus.
Enfin, la période de la ménopause est également une période à risque au regard du risque dépressif chez la femme, la survenue d’un épisode dépressif faisant intervenir tout autant des facteurs psychologiques liés à l’évolution de l’image de soi que des facteurs biologiques liés aux modifications hormonales.
Dépression névrotique et réactionnelle : liée à un événement précis (tous les événements de vie peuvent déclencher une dépression réactionnelle). Survient sur personnalité névrotique, épisode en continuité avec l'existence antérieure, la dépression d'intensité modérée fluctue dans le temps, le contact avec la réalité est préservé, sans délire avec possibilité de tentative de suicide d'appel à l'aide
Les dépressions symptomatiques : l’origine somatique peut révéler ou aggraver une dépression (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, dysthyroïdies, diabète, alcoolisme / toxicomanie, toutes les affections somatiques chroniques et (ou) invalidantes peuvent se compliquer d’un trouble dépressif parfois torpide, difficile à distinguer sur le fond du handicap lié à la maladie physique.
Certains médicaments sont dépressogènes : certains antihypertenseurs, bêtabloquants, neuroleptiques, anorexigènes, certaines hormones notamment les corticoïdes, etc... De nombreuses affections psychiatriques présentent une dépression, y compris les démences
L'angoisse est une sensation pénible, en relation avec l'attente d'un danger imminent et imprécis. Ce sentiment d'insécurité n'est pas lié à la peur d'un objet réel.
Traitement : : ambulatoire, hospitalisation si risque suicidaire élevé (idéation suicidaire marquée, idées de culpabilité exagérées, antécédents de tentatives de suicide, anxiété importante, mauvais support social…), si dépression délirante / stuporeuse, mélancolie agitée, dépression résistante), si environnement délétère (conflits conjugaux ou familiaux). Hospitalisation à la demande d’un tiers) si état dépressif sévère avec réticence délirante à l’hospitalisation.
Dépressions du sujet âgé : On sous-évalue le nombre des dépressions chez le sujet âgé (diagnostic fréquent). Souvent, existence d'une maladie, d'un accident ou du décès d'un enfant dans les années qui précèdent.
Forme névrotique et réactionnelle  : fréquente chez le sujet âgé, liée le plus souvent à un événement.
Tristesse pathologique : centrée sur des thèmes douloureux, sujet absorbé par la mort +/- idées de suicide, sensation d’inutilité et d'ennui, de vide inexplicable avec souvent des plaintes somatiques hypochondriaques. Tendance à tout dramatiser, peut imiter une hystérie.
Le sujet n'éprouve aucun plaisir.
Inhibition ou ralentissement psychomoteur : Perte d'intérêt et de goût pour toute activité / choses / personnes, envahit la sphère intellectuelle, oublis fréquents des faits récents.
Possible confusion avec un état démentiel. Labilité de l'attention empêchant la personne âgée de s'informer, et surtout de communiquer, indifférence ou anesthésie affective.
L'inhibition peut également se manifester sur le plan comportemental par : un ralentissement psychomoteur, attitude prostrée, voix monocorde, discours très pauvre : monoïdéisme *
Anorexie +/- troubles digestifs, amaigrissement.
Insomnies : d'endormissement, réveils nocturnes +/- somnolence diurne avec clinophilie, voire inversion du cycle veille/sommeil.
Anxiété : peur d'un danger vital et imminent, les signes d'angoisse peuvent masquer le ralentissement psychomoteur. Les personnes deviennent irritables vis à vis de l'entourage.
Les mélancolies psychotiques :
Accès mélancolique franc : symptômes de la dépression mais poussés à leur paroxysme.
Culpabilité délirante : impression d'avoir commis des actes répréhensibles. Auto-accusation prenant la forme d'un délire. Idées d'indignité et d'incurabilité. Le contact est différent avec ces patients. Les soignants se sentent souvent repoussés. Les personnes sont très ralenties.
On parle de sidération de la vie psychique.
L'insomnie est souvent matinale : réveil à 4 ou 5 heures du matin.
Mélancolie dite d'involution : expression dramatisée des troubles dépressifs, peut simuler un état hystérique, à partir de 50 ans. Personnes agitées, exprimant beaucoup de plaintes, mais ayant tendance à repousser toute aide, car se sentant incurable. Mutisme fréquent avec opposition aux soins.
Idées délirantes : délires de négation d'organes. Idées de damnation, de châtiment, ou au contraire d'immortalité. Des hallucinations auditives peuvent se retrouver.
Dépressions masquées : les symptômes somatiques prédominent : Insomnies, asthénie, dyspnée, troubles digestifs, douleurs, les symptômes psychiques sont au second plan.
C'est l'épreuve thérapeutique qui va confirmer le diagnostic : si le traitement antidépresseur fait disparaître les plaintes somatiques.
Dépressions somatogènes : suite à la résolution d'un problème physique grave. La personne garde les mêmes troubles malgré que le problème physique soit résolu.
Equivalents dépressifs : pas de symptômes dépressifs manifestes, mais autres symptômes qui font soupçonner une réelle dépression, de caractère cyclique avec disparition des symptômes sous traitement antidépresseur.
Dépressions associées : surviennent chez des patients névrotiques avec épisode dépressif.
Syndrome de glissement : décompensation rapide de l'état général dans les suites d'une affection somatique ou psychique aiguë qui a été guérie, qui peut conduire à la mort en quelques jours. Les personnes manifestent une opposition, adynamie, refus des soins / contact.
Syndrome de désinvestissement : négligence vestimentaire, refus de s'alimenter, refus de toute stimulation, guérison possible par traitement antidépresseur.
La mort est à redouter par suicide, dénutrition, déshydratation, maladie intercurrente
Nécessité d'un suivi et de l'établissement d'une relation de confiance. L'évolution peut se faire vers la chronicité ou vers un état démentiel.
Dépressions et démences : Le diagnostic différentiel est parfois difficile parce que ces deux affections ont des signes cliniques très proches et mal connus. Le diagnostic de dépression est porté par excès, or certains antidépresseurs ont un effet aggravant sur les troubles cognitifs de la maladie d'Alzheimer.
Le patient déprimé se présente souvent seul contrairement au patient avec affection organique.
La plainte mnésique est sévère chez le sujet déprimé, avec plaintes somatiques, mais précision de l'anamnèse. Les Alzeimer minimisent leurs troubles, avec troubles de la mémoire récente.
Les modifications comportementales sont communes aux 2 syndromes : Réduction de l'activité, fatigue, désintérêt, anhédonie (perte de la recherche du plaisir), mais chez le déprimé, la perte d'intérêt et l'anhédonie sont globales, alors que le dément conserve de l'intérêt pour certaines activités qui lui procurent du plaisir. Chez le déprimé, le trouble de l'humeur est constant, chez le dément, il est irrégulier.
Le dément n’a pas de troubles de l’appétit et du sommeil, ni sentiment de culpabilité, d'auto-accusation / idées suicidaires.
Le début des troubles est difficile à préciser dans les affections dégénératives. Dans la dépression, il est plus facile à préciser avec parfois un événement déclenchant.
Examen clinique de la mémoire : le signe le plus précoce chez les Alzheimer est l'incapacité à retenir 3 mots sur la durée de l'examen.
Chez le sujet déprimé, l'association des mots améliore les performances ; pas chez le dément.
Traitement : La majorité des antidépresseurs sont aussi efficaces quel que soit l'âge, mais mauvaise compliance médicamenteuse des personnes âgées et importante comorbidité qui aggrave la dépression.
Les tricycliques ou imipraminiques dont l’imipramine ou Tofranil sont puissants, nombreux effets secondaires, liés à leur action anticholinergique, nombreuses contre-indications liées à certains effets pharmacologiques et toxicité en cas de surdosage accidentel ou volontaire.
Ils sont aujourd’hui peu adaptés au traitement ambulatoire en première intention.
Les IMAO dits classiques, c’est-à-dire non sélectifs et irréversibles avec un seul composé commercialisé, l’iproniazide ou Marsilid (indications particulières des dépressions résistantes). Son maniement est difficile du fait des nombreuses interactions pharmacologiques entre le médicament et certaines substances d’origine alimentaire ou certains médicaments. Sa prescription est affaire de spécialiste et ne relève jamais de la pratique du généraliste.
Les antidépresseurs dits de nouvelle génération constituent le troisième groupe et ont connu une expansion considérable au cours de la dernière décennie. Nouvelles IMAO réversibles et sélectifs plus sûrs d’emploi. Ces antidépresseurs de nouvelle génération sont les médicaments de choix en première intention, notamment dans le cas d’un traitement ambulatoire. NB ,les antidépresseurs peuvent lever l'inhibition psychomotrice et provoquer le suicide.
Sismothérapie ou électroconvulsothérapie : traitement classique de la dépression peu utilisée, avec l’anesthésie brève et la curarisation, les appareils modernes permettent le calibrage précis de l’énergie délivrée lors du choc électrique et l’enregistrement simultané de l’EEG(méthode sûre, de grande innocuité). Dans les formes graves (dépression délirante ou mélancolie stuporeuse ) ou résistantes, possibilité de sismothérapie d’entretien où les chocs sont effectués à intervalles plus espacés à titre de traitement de consolidation voire de traitement prophylactique.
Psychothérapie :
Le traitement d’un état dépressif peut être décomposé en plusieurs phases : traitement d’attaque initial qui doit permettre d’obtenir une rémission significative de la symptomatologie (le malade n’est plus cliniquement déprimé), traitement de consolidation ensuite qui vise à fixer le résultat acquis avec le traitement d’attaque et à éviter la rechute, suivi dans certains cas d’un traitement d’entretien ou traitement prophylactique visant à éviter les récidives ou récurrences.
Traitement d’attaque : délai d’action incompressible, de 2 à 3 semaines.
Avant de conclure à l’inefficacité d’un traitement donné (dans 20 à 30 % des cas en moyenne), il est donc nécessaire d’attendre au moins ce délai-là avant de changer d’antidépresseur.
En pratique, il est souvent nécessaire de prolonger le traitement sur 4 ou mieux 6 semaines, nombre d’améliorations pouvant être retardées au-delà du délai habituel.
Dans ces cas, un juste équilibre doit être trouvé entre la rigueur thérapeutique et la déontologie qui impose de ne pas poursuivre indûment un traitement inefficace.
Cette phase de traitement d’attaque dure en moyenne 2 mois mais souvent davantage.
Une fois l’amélioration obtenue, marquée par la disparition de la symptomatologie dépressive (seuls peuvent persister quelques symptômes résiduels insuffisants pour faire considérer le patient comme toujours déprimé), le traitement doit être poursuivi à la même dose que celle qui a permis d’atteindre la rémission.
La durée de ce traitement de consolidation est maintenant bien codifiée et doit être de 4 à 6 mois (recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) à compter de la rémission complète.


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