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Examens biologiques en pathologie articulaire


Mesure de l’inflammation systémique :
VS augmentée car anémie et augmentation des protéines inflammatoires sanguines (1,6 mL de sang + 0,4 mL de citrate de sodium dans un tube de verre de 2,5 mm de diamètre intérieur et de 30 cm de hauteur, à la verticale). C’est la mesure à 1 heure de la hauteur de plasma libéré par la sédimentation des globules rouges qui correspond au résultat. La limite supérieure de la VS est classiquement de l’ordre de la moitié de l’âge (en années) pour les hommes et de la moitié de l’âge plus 10 pour les femmes, mais très souvent elle reste inférieure à 10 mm, même au-delà de 75-80 ans. La NFS recherche une : anémie, hyperleucocytose, hyperplaquettose, l’électrophorèse recherche une gammapathie monoclonale, une hyper-alpha-2-globulinémie (lors de l’inflammation).
Protéines de l’inflammation : la protéine C réactive (CRP) est la plus utile. Synthétisée par le foie, elle a une demi-vie sérique de 6 heures, dosage par immunodiffusion radiale, néphélométrie, radio-immunologie et Elisa (enzyme linked immunosorbent assay).
Cytokines pro- (TNF alpha, interleukines 1, 2, 6, 8 essentiellement) et anti-inflammatoires (interleukines 4, 10, 11) de peu d’utilité malgré les traitements biologiques agissant sur les cytokines. Parmi les autres protéines à taux modifié par l’inflammation, on retrouve la bêta-2-microglobuline, le complément, le composant amyloïde B et la procalcitonine, mais là aussi de peu d’utilité pratique.
Ferritine : elle augmente dans les inflammations (surtout dans la maladie de Still), et apprécie le mécanisme d’une anémie ;
L’inflammation articulaire peut être évaluée sur le liquide synovial (élévation du taux de protéines (> 40 g/L) et de la cellularité (> 2000/3000 /mm3 avec une majorité de PNN, peu de lymphocytes = pathognomonique d’une arthrite, permet aussi la recherche de microcristaux).
 
Cryoglobulinémie : Ig sérique qui précipite au froid, puis se redissoud lors du réchauffement.
 
Système du complément  : Au cours des poussées du LEAD, activation de la voie classique (en général associée à une atteinte rénale). Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, les déficits du complément sont exceptionnels : on note un abaissement du taux de C4 au cours des vascularites systémiques. Au cours des cryoglobulinémies essentielles, il existe un abaissement des taux et une consommation de la voie classique.
Le dosage séquentiel des composants C3 et C4 ou des produits de dégradation : Bb, C3d, C4d … a été proposé pour suivre un malade souffrant de lupus, notamment les formes avec atteinte rénale, sans déficit congénital en un composant.
Immunoglobulines monoclonales : On les détecte ainsi au cours des maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde et syndrome de Gougerot-Sjögren…) mais également au cours de la maladie de Waldenström, du myélome multiple et de toutes les hémopathies lymphoïdes. Des gammaglobulines monoclonales peuvent aussi être observées au cours des cancers, des maladies infectieuses chroniques, des hépatopathies….
Dans un nombre non négligeable de cas, les immunoglobulines monoclonales sont considérées comme idiopathiques en raison de l’absence de constatation d’une affection étiologique reconnue.
 
Polyarthrite rhumatoïde : Les facteurs rhumatoïdes (FR) sont des (auto)anticorps antifragment constant (Fc) des immunoglobulines G (IgG). En clinique, on s’intéresse surtout aux FR d’isotype IgM, mais il existe également des FR d’isotype IgA, IgG ou IgE.
Les FR IgM ont initialement été mis en évidence par des réactions d’agglutination : hémagglutination de GR sensibilisés par des anticorps (IgG) et agglutination de particules de latex sensibilisées par des gammaglobulines humaines agrégées par la chaleur (test du latex).
La réaction de Waaler-Rose, pratiquée par les Anglo-Saxons, utilise des globules rouges de mouton sensibilisés par des anticorps IgG de lapin. On peut utiliser des GR humains Rhésus O négatif sensibilisés par des IgG de lapin antihématies humaines.
Le dépistage peut se faire sur lame et le dosage en tube. Les seuils de positivité retenus sont le 1/64e pour la réaction de Waaler-Rose et le 1/80e pour le test au latex.
Le test du latex est automatisable et la néphélométrie laser permet des dépistages de masse.
Des techniques Elisa sont également disponibles pour les FR IgM, mais aussi IgA et parfois IgG, bien que pour ces derniers, il persiste des faux positifs selon les trousses commerciales disponibles. Le gain de sensibilité est faible parfois aux dépens de la spécificité.
Les facteurs rhumatoïdes IgM sont présents dans 70 % des PR > 1 an, vs 50 à 60 % dans les PR débutantes (Le FR précède fréquemment les signes cliniques, jusque dans 45 % des cas, parfois de plusieurs années). La spécificité des FR IgM anti-IgG est médiocre car vus au cours d’autres connectivites, hépatopathies, lymphopathies malignes, voire maladies infectieuses.
La valeur pronostique défavorable des facteurs rhumatoïdes IgM agglutinants est reconnue depuis longtemps, tant pour le pronostic fonctionnel et radiologique articulaire à court et à long terme que pour leur association aux manifestations extra-articulaires.
Anticorps antifilaggrine et protéines citrullinées : ce sont des autoanticorps. La filaggrine est une protéine filamenteuse associée aux cytokératines. C’est la cible principale des Ac antipérinucléaires et Ac antikératine. Des dosages spécifiques des antifilaggrines (AFA) sont possibles en western blot (WB) et Elisa.
La fréquence des AFA est de 54 % en Elisa et 60 % en WB dans les PR anciennes et entre 50 et 30 % pour les PR débutantes (sans FR, les chiffres tombent entre 8 et 27 % pour l’Elisa et 13 % pour le WB). Un Elisa antipeptides cycliques citrullinés (CCP) a été mis au point pour doser ces anticorps. Ce test est positif chez 75 % des PR anciennes et chez 50 à 60 % des PR débutantes. Parmi ces PR débutantes, les PR sans FR ont des anti-CCP en Elisa dans 17 à 43 % des cas selon les séries (35 % en moyenne).
 
Anticorps antipérinucléaires (APN) : Ac de type IgG, anti granules de kératohyaline des cellules de l’épithélium buccal humain, l’utilisation de ces cellules de l’épithélium buccal humain limite la diffusion de ce test diagnostique avec une sensibilité entre 20 et 91 %, spécificité de 73 à 99 %. La fréquence des APN au cours de la PR séronégative varie selon les séries de 4 à 52%. Ils peuvent servir de marqueur biologique précoce de l’affection, y compris en phase préclinique de la PR chez 20 % des futurs malades, leur présence est corrélée à la sévérité de la maladie. Le HLA DR4 (DRB1*0401, 0404, 0405) est significativement plus fréquent dans les PR avec APN.
Les APN se voient aussi dans : Gougerot-Sjögren (20 %), LEAD (15 %), arthrite psoriasique (13 %).
Les anticorps antikératine (AAK) = auto-Ac de type IgG dirigés contre une protéine filamenteuse des couches superficielles des épidermes kératinisés (immunofluorescence indirecte sur coupe du tiers < d’oesophage de rat). Ils sont présents dans 36 à 57 % des PR avec FR IgM anti-IgG, et dans 6 à 40% des PR sans FR décelable par les tests au latex et de Waaler-Rose. Ils sont très spécifiques (95 à 100 %) de la PR de l’adulte. Ils sont présents dès la première année d’évolution chez 40 % des malades (en préclinique chez 20% des futurs malades). Parmi les PR débutantes sans FR, les chiffres tombent entre 12 et 24 %.
Ac anti-SA : de type IgG présents dans 43 % des PR, plus souvent parmi les polyarthrites avec FR (50 %) que dans les polyarthrites sans FR (27 %). Ils semblent présents dès le début clinique de la maladie (20 % des PR ayant moins de 1 an d’évolution), et notamment chez 15 à 28 % de PR sans FR.
Autres marqueurs de la PR de l’adulte :
Anticorps anti-RA 33 : par réactions d’immuno-empreinte à partir d’un extrait nucléaire très riche en protéines. Ils sont présents dans le sérum de 35 % des PR, dès le début clinique de la PR, dans 15 à 28 % des PR débutantes sans FR. Leur spécificité n’est que de 85 %, détectée dans 50 à 60 % des connectivites mixtes, 25 % des lupus érythémateux disséminés de l’adulte ou de l’enfant.
Ac anticalpastatine : dosés par Western blot ou Elisa, ils sont détectés chez 57 % de PR anciennes par WB et des anti-RA-1 sont détectés en Elisa chez 33 % des PR débutantes, 28 % des PR débutantes sans FR.
La spécificité de ces anticorps est mauvaise (71 % en WB), en particulier le test Elisa est positif chez 37 % des rhumatismes inflammatoires débutants non PR.
Ces Ac n’ont donc pas de valeur diagnostique par les méthodes de dosage actuellement proposées.
En pratique, le clinicien doit s’appuyer pour le diagnostic biologique de PR de l’adulte sur l’association de deux tests : un test dosant les facteurs rhumatoïdes IgM (test du latex ou néphélométrie laser ou Elisa) et un test explorant les anticorps antifilaggrine (antipérinuclaires en immunofluorescence ou antipeptides cycliques citrullinés ou antifilaggrine citrullinée en Elisa).
Cette combinaison permet une spécificité de 98 % pour une sensibilité de 80 % pour l’un des deux tests (et 60 % pour les deux tests simultanément).
 
LEAD : Les Ac antinucléaires (AAN) sont des auto-anticorps non spécifiques d’organe. Détectés au cours de la maladie lupique (facteur sérique de Haserick responsable de la formation de cellules LE), les AAN sont des marqueurs de nombreuses connectivites, mais se voient également de façon transitoire lors de viroses ou de façon permanente lors d’hépatopathies, hémopathies, parasitoses chroniques.
Dépistage des AAN : sur frottis d’une lignée de cellules tumorales humaines immortalisées provenant d’un carcinome laryngé : les cellules HEp-2, par immunofluorescence indirecte.
On distingue les aspects :
– homogènes : Ac anti-ADN natif, antihistones et/ou des antinucléosomes ;
– membranaires ou cerclé : anti-ADN natifs, antilaminines ;
– nucléolaires exclusifs avec plusieurs aspects (en mottes, en grains) : anti-Pm/Scl, anti- Th/To, antifibrillarine ou anti-U3RNP
– mouchetés :Ac anti-Ag nucléaires solubles (Sm, U1RNP, SSA/Ro, SSB/La, …) ;
– en taches multiples +/- fines : Ac anticentromère.
L’utilisation des cellules HEp-2 permet également de dépister des anticorps dirigés contre des constituants cytoplasmiques parfois associés aux connectivites : ribosomes, tARN synthétases, mitochondries, appareil de Golgi…
Le compte-rendu du dépistage des AAN doit comporter, non seulement l’aspect de la fluorescence, mais également le titre des anticorps.
Ainsi, sur HEp-2, seuls les taux supérieurs ou égaux à 1/160e ont une valeur pathologique.
En effet, nombre de sujets normaux, plus souvent âgés de plus de 65 ans, ont des taux de 1/80e, voire de 1/160e.
AAN associés au LEAD : Cellules LE ou cellules de Hargraves (positif chez 60 à 90 % des lupus = antihistones H1, mais non spécifiques du lupus, ne se pratique plus).
Seuls les Ac anti-ADN natifs sont spécifiques du lupus, selon 3 techniques :.
– test de Farr : méthode radio-isotopique de référence si résultat discordant avec les autres techniques, très bonne spécificité.
– test d’immunofluorescence indirecte sur kinétoplaste de Crithidia luciliae : méthode sensible de dépistage, quoique peu spécifique pour les titres faibles, avec désaccords avec le test radio-immunologique dans 20 % des cas dans les deux sens ;
– tests Elisa : ils permettent de déterminer la classe, voire la sous-classe des Ac anti-ADN et leur capacité à fixer le complément. Seuls les taux élevés d’isotype IgG isolé ou associé à des IgM sont spécifiques du lupus.
Ac antinucléosomes : présents dans le lupus, le nucléosome est la sous-unité élémentaire de la chromatine qui associe 4 paires d’histones H2A-H2B, H3 et H4, autours desquelles s’enroule un ADN double brin (natif) d’une longueur moyenne de 146 paires de bases formant deux tours de spire, l’ensemble étant rendu cohérent par l’histone H1 qui sert d’écarteur entre deux paires de nucléosomes. Les anti-ADN / antihistones ne contribuent que pour 30 % à l’activité antinucléosome.
IgG antinucléosomes dans 56 à 85 % des lupus systémiques dont 100 % en période évolutive, ils persistent lorsque le lupus est inactif (62 %) ou lorsqu’il n’y a pas ou plus d’anti-ADN natif (10 à 30 %), spécificité de 94 à 97 %.Ils sont présents dans : sclérodermie (5 à 46 %), connectivite mixte (20 à 45 %), qui ne comportent pas d’anticorps anti-ADN natif.
Les Ac antihistones sont détectés par Elisa, fréquents au cours des lupus induits médicamenteux (90 %), mais non spécifiques (65 % de positifs dans le lupus systémique spontané).
Ac spécifiques d’Ag nucléaires solubles :
– anti-Sm et U1-RNP : les méthodes sensibles comme l’Elisa donnent des prévalences de : 52 % chez les Noirs, 19 % chez les Latino-Américains pour les anti-Sm, 66 et 32 % pour les anti-U1-RNP. Bonne spécificité des anti-Sm pour le lupus, les anti-U1-RNP ne sont pas spécifiques du lupus.
– anticorps anti-SSA/Ro et SSB/La : l’Elisa est actuellement la méthode de choix.
Les fréquences d’anti-Ro (SSA) sont de 61 % chez les Afro-Américains et 30 % chez les Latino-Américains, celles d’anti-La (SSB) de 20 et 18 %.
Les anti-SSA/Ro sont très peu spécifiques du lupus.
Ac antiribosomes : en Elisa, les Ac anti- Po ribosomale sont présents chez 20 % des LES.
Ils sont exceptionnellement isolés, et s’associent volontiers à des AAN solubles et aux anti-ADN natifs. On les voit dans les lupus avec localisation neurologique centrale de type dépression et en cas d’atteinte rénale sévère.
 
Les marqueurs des sclérodermies systémiques sont dominés par les AAN (d’intérêt pronostique). Les Ac anticentromère : en immunofluorescence indirecte sur frottis de cellules HEp-2 (fluorescence des centromères des chromosomes, se disposant en plaque équatoriale sur les cellules en mitose). Présents chez 50 à 80 % des patients avec atteinte cutanée limitée, de bon pronostic en terme de survie, incluant les patients ayant un syndrome CREST. Ils se voient rarement (<5%) dans d’autres connectivites : surtout Gougerot-Sjögren, voire la PR (< 1 %).
Ac antitopo-isomérase I (Scl70) : par précipitation en gélose, avec sérums de référence, soit par trousses commerciales Elisa, utilisant la protéine topo-Isomérase recombinante, soit par dot-blot avec trousses commercialisées. La spécificité des anticorps antitopo-isomérase est de l’ordre de 100 % pour la sclérodermie systémique, lorsqu’ils sont recherchés par précipitation en gélose, présents chez 20 à 40 % des patients atteints de sclérodermie diffuse sont de mauvais pronostic.
Ac anti-U1-RNP : présents chez 15 à 30 % des sclérodermies selon les ethnies.
Ac antinucléolaires : environ 20 % des sclérodermies systémiques ont un aspect nucléolaire de la fluorescence correspondant à diverses spécificités antigéniques, surtout dans les tableaux de syndrome de chevauchement, entre sclérodermie et polymyosite.
Ac anti-ARN polymérase de type II : fluorescence homogène sur frottis cellulaires ou immunoprécipitation d’antigènes radiomarqués, ils seraient présents chez 58 % des patients avec sclérodermie systémique diffuse, et seulement 6 % des patients avec sclérodermie localisée bénigne. Ils peuvent coexister avec des anticorps anti-topo-isomérase I (ou Scl70) et sont de mauvais pronostic (atteintes rénales et pulmonaires).
Connectivite mixte ou syndrome de Sharp : titre élevé d’AAN en immunofluorescence indirecte d’aspect moucheté, avec présence d’Ac anti-U1-RNP et plus particulièrement contre les protéines 68 kD, A (30 kD) et C (18 kD) du complexe U1-RNP.
On dispose actuellement de tests Elisa utilisant des protéines recombinantes ou purifiées pour la caractérisation de ces anticorps. La présence d’anti-U1-RNP est nécessaire (mais non suffisante) pour porter le diagnostic de connectivite mixte.
 
Poly- et dermatomyosites : leurs marqueurs biologiques sont dominés par des auto-Ac non tant vis-à-vis d’antigènes nucléaires (Mi-2), ou nucléolaires (anti-PmScl), mais vis-à-vis d’antigènes cytoplasmiques constituants des protéines de traduction des mARN en protéines dans l’ergastoplasme. Les Ac les plus spécifiques sont les anti-synthétases dirigés contre des épitopes des enzymes branchant l’acide aminé sur l’ARN de transfert qui lui est propre.
Présents chez 25 % des polymyosites, les antisynthétases sont des marqueurs des atteintes pulmonaires de type fibrose interstitielle diffuse. Le plus fréquent d’entre eux est l’anti-JO1 (immunofluorescence indirecte sur HEp-2 avec aspect de fluorescence cytoplasmique granuleuse diffuse et caractérisée, ou double diffusion en gélose, voire Elisa spécifique.
Les anti-JO1 sont très souvent associés à des anti-SSA/Ro de type 52 kD.
Ces anticorps sont associés à des pronostics différents en termes de survie et de gravité des manifestations cliniques.
 
Syndrome de Sjögren primitif : AAN mouchetés / diffus dans 80 % des cas. Les plus spécifiques sont les Ac anti-Ag nucléaires solubles SSA/Ro et SSB/La : les anti-SSA/Ro sont présents dans 40 à 60 % des cas selon les séries, les anti-SSB/La dans 50 à 60 % des cas.
Ces derniers sont plus spécifiques du diagnostic de syndrome de Sjögren primitif puisqu’on les trouve dans moins de 10 % des lupus et exceptionnellement dans d’autres circonstances.
Les anti-SSA/Ro sont beaucoup moins spécifiques, présents chez 30 % des lupus, 20 % des polymyosites (associés à l’anti-JO1) et dans nombre de connectivites indifférenciées.
L’apparition de tests Elisa spécifiques des protéines Ro 60 kDa et Ro 52 kDa a permis d’augmenter la sensibilité de cet examen effectué auparavant par diffusion double en gélose, mais n’a pas permis de différencier un profil propre au syndrome de Gougerot-Sjögren ou au lupus.
 
Anticorps antiphospholipides  : Les Ag phospholipidiques sont composés d’un glycérol dont deux fonctions alcool sont estérifiées par des acides gras et la troisième fonction alcool primaire par un acide phosphorique formant habituellement un pont phosphodiester avec un autre composant aminoalcool tel que la sérine, la choline (lécithine) ou l’éthanol-amine (céphaline).
D’autres glycéro-phospholipides sont non azotés tels la cardiolipine ou diphosphatidyl-glycérol, molécule où deux diglycérides sont liés par une molécule d’acide phosphorique.
Enfin le phosphatidyl inositol est un glycérophospholipide non azoté dont le composant estérifié est un ose : l’inositol.
Les phospholipides anioniques tels que la cardiolipine, lorsqu’ils sont sous forme micellaire, se lient à un cofacteur plasmatique identifié comme étant l’apo-lipoprotéine H ou béta-2-glycoprotéine I (b2GPI).
Trois types de méthodes utilisant des principes différents sont pratiqués pour la détection des anticorps anti-phospholipides.
Sérologie syphilitique : La dissociation des réactions de la syphilis ou fausse sérologie syphilitique = positivité du Bordet-Wassermann (BW) (réaction de déviation du complément avec une cardiolipine), avec un test de Nelson (utilisant un Ag tréponémique) négatif, fut la première description des Ac antiphospholipides. Actuellement le BW est remplacé par le venereal disease research laboratory (VDRL avec un Ag qui est un mélange de cardiolipide, de phosphatidylcholine et de cholestérol sous forme de micelles). La positivité du VDRL peut contraster avec un treponema pallidum hemagglutination (TPHA) négatif, et surtout une réaction d’immunofluorescence avec l’antigène tréponémique négative.
Méthodes biologiques d’hémostase : interaction des Ac antiphospholipidiques avec la prothrombinase en allongeant certains temps de coagulation = anticoagulants circulants (ACC). Ces ACC de type antiprothrombinase ou lupus anticoagulant (LA) sont de tout isotype et ne se fixent aux phospholipides en phase « liquide » que si ceux-ci sont associés à des protéines impliquées dans la cascade de la coagulation ou de la fibrinolyse pour former un complexe plurimoléculaire en présence d’ions calcium (prothrombine dans 70 % des ACC lupiques, sinon la b2-GPI dans 30 % des anticoagulants lupiques, plus rarement : protéine C, protéine S, annexine V et kininogène de haut poids moléculaire (HMWK).
Pour la mise en évidence d’un LA, on utilise simultanément plusieurs tests dont le temps de céphaline activée (TCA) en exprimant les résultats en indice de Rosner [(A-B)/C] X 100 où A est le temps de coagulation du mélange (M + T), B celui du plasma témoin (T), C celui du plasma malade (M). Il est positif si > 13 ; le temps de thromboplastine diluée (TTD) avec une dilution de thromboplastine au 1/500. Les résultats sont exprimés en rapport M + T/T.
Il est positif si > 1,15 (1,20 si traitement par les AVK
Enfin un test de neutralisation est effectué en ajoutant soit de la céphaline (test de Rosove) soit des extraits phospholipidiques plaquettaires (Staclot PNP), soit de la phosphatidyl-éthanolamine en phase hexagonale (Staclot LA).
Ces tests ont l’avantage de dépister deux types différents de LA : des LA b2GPI dépendants (type A) qui constituent un tiers des LA et des LA prothombine dépendants qui constituent deux tiers des LA.
Il existe une concordance de positivité entre anticardiolipine et anticoagulant lupique chez 60 % des malades, et dans 40 % des cas un seul test est positif, habituellement l’Elisa anticardiolipine.
Méthodes immunologiques en phase solide : Ag phospholipidique sur support solide avec de la cardiolipine / phosphatidyl sérine, d’un mélange de ces 2 Ag, de phosphatidyl choline, de phosphatidyl-éthanolamine, de phosphatidyl-inositol.
Les résultats, exprimés en unités GPL pour les IgG, MPL pour les IgM et APL pour les IgA, sont classés en négatifs, douteux, positifs et très positifs. Seuls des résultats positifs (> 25 UGPL, soit > 5 DS) ou très positifs vérifiés à 2 mois d’intervalle sont retenus comme pertinents. Il discriminer parmi les Ac anticardiolipine, ceux qui sont b2-GPI dépendants et seuls associés aux phénomènes thrombotiques, et ignore les anticardiolipine qui reconnaissent le phospholipide et non son cofacteur non associés aux thromboses.
Ce sont des allo-Ac présents dans : syphilis, viroses tel VIH-1 ou virus C de l’hépatite.
Parmi les anticorps anticardiolipine b2-GPI-dépendants, certains ont une activité anticoagulante circulante lupique et d’autres en sont dépourvus.
Les anticorps antiprothrombine sont présents chez 70 % des lupus avec anticoagulant circulant, 40 % des syndromes des antiphospholipides et 70 % des sujets avec ACC post médicamenteux.
Les corticoïdes ou immunosuppresseurs peuvent négativer temporairement les taux d’anticardiolipine et être sans action sur l’activité LA.
Devant un tableau clinique de syndrome des antiphospholipides « séronégatif », où ces 3 types de tests sont négatifs à plusieurs déterminations, on peut être amené à rechercher les autres isotypes d’anticardiolipine (IgM ou IgA) ou des Ac dirigés contre un mélange de phospholipides, la phosphatidylsérine, la phosphatidyléthanolamine, mais ces recherches sont rarement positives, des anticorps de tous isotypes anticofacteurs, voire un anticoagulant circulant avec d’autres réactifs, avec préincubation à 37 °C du plasma ou encore des anticorps antimitochondries de type V souvent détectés en association avec un tableau de syndrome d’Evans.


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