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Epanchement du genou


Diagnostic clinique positif d’un épanchement articulaire :
L’épanchement est généralement visible dès l’inspection ; le genou est gonflé et les reliefs osseux et musculaires sont effacés par rapport au côté opposé (lorsque l’épanchement est unilatéral). La douleur et l’impotence fonctionnelle sont variables selon l’étiologie.
L’existence d’un choc rotulien confirme le diagnostic d’épanchement. Il est recherché sur un patient en décubitus dorsal, membre inférieur en extension et quadriceps relâché.
L’examinateur empaume l’extrémité inférieure de la cuisse et l’extrémité supérieure de la jambe afin de collecter tout le liquide articulaire sous la rotule, et ramène les 2 mains l’une vers l’autre.
L’index de la main située sur la jambe exerce une pression sur la rotule qui s’enfonce et vient percuter la trochlée fémorale avant de revenir à sa position initiale lorsque la pression est relâchée. Le choc rotulien peut être absent lorsque l’épanchement est très volumineux.
Chez les patients obèses, il peut être difficile de conclure à la présence d’un choc rotulien lorsque le genou est recouvert d’un pannicule graisseux.
Le signe du flot peut être utile dans les épanchements de petit volume.
Il consiste à refouler le liquide articulaire dans la bourse sous-quadricipitale externe et à le faire réapparaître à la face interne du genou (sousrotulienne) en exerçant une pression modérée sur la face externe du cul-de-sac.
Il existe parfois un kyste poplité, situé comme son nom l’indique dans le creux poplité, qui correspond à la « soupape de sécurité » de l’articulation et dont l’existence est toujours liée à celle d’une arthropathie du genou.
Diagnostic étiologique : interrogatoire qui recherche les antécédents concernant le genou atteint, la date et les conditions d’apparition de l’épanchement (apparition brutale ou progressive, mouvement ou traumatisme déclenchant).
Le rythme douloureux doit être également précisé : mécanique, il oriente vers une pathologie affectant le cartilage, les ménisques, les ligaments ou l’os sous-chondral ; inflammatoire, il oriente vers une maladie synoviale rhumatismale ou infectieuse.
Toutefois, un épanchement très volumineux peut être à l’origine de douleurs permanentes (diurnes et nocturnes) liées à l’existence de la distension capsulaire qui rend difficile l’appréciation du rythme douloureux.
La valeur sémiologique de l’interrogatoire et de l’examen physique est aussi importante que la valeur sémiologique de l’analyse du liquide articulaire.
Les arthrites aiguës ont un début brutal. Les douleurs sont intenses, permanentes, à l’origine d’une impotence fonctionnelle totale. À l’examen, le genou est tuméfié, chaud à la palpation, la coloration de la peau peut être modifiée (de rosée à violacée). Le choc rotulien est souvent difficile à percevoir du fait de l’intensité des douleurs et de l’abondance de l’épanchement.
La fièvre est possible. Les radiographies sont souvent normales à ce stade en dehors d’un épaississement des parties molles et des signes d’épanchement.
Arthrite septique : diagnostic à évoquer en priorité. Le genou en est la localisation la plus fréquente. Le liquide articulaire est trouble, parfois purulent. Sa viscosité est basse et il s’écoule comme de l’eau, goutte à goutte. Cellularité élevée jusqu’à plusieurs dizaines de milliers de PN, avec > 95 % de PNN souvent altérés. Le diagnostic de certitude est affirmé par la mise en évidence d’un germe au sein du liquide articulaire lors de l’examen direct (coloration de Gram), ou lors des cultures. Le germe le plus fréquemment en cause est le staphylocoque doré. Chez un sujet jeune, il faut évoquer systématiquement l’hypothèse d’une origine gonococcique, en particulier s’il existe la notion d’un rapport contaminant, des signes génito-urinaires, des papulo-pustules cutanées.
Une porte d’entrée infectieuse doit être recherchée ainsi qu’un geste articulaire local tel qu’une infiltration, une arthrographie ou une arthroscopie.
On cherche des facteurs d'immunodépression sous-jacents (diabète sucré, cancer, traitement par glucocorticoïdes ou par immunosuppresseurs).
Le traitement repose sur l’antibiothérapie synergique, prolongée, bactéricide et adaptée à l’antibiogramme.
D’autres mesures sont nécessaires comme l’immobilisation articulaire initiale, sans oublier le traitement de la porte d’entrée.
On recherche bien évidemment un second foyer septique tel qu’une endocardite.
D’autres causes infectieuses peuvent être évoquées dans le cadre du diagnostic étiologique des arthrites aiguës
Une exception doit être faite pour le parvovirus B19 qui peut être à l’origine d’une polyarthrite aiguë mimant parfois une polyarthrite rhumatoïde.
Le diagnostic est facilement confirmé par la sérologie ELISA qui met en évidence la présence d’IgM anti-parvovirus B19. L’évolution est souvent rapidement favorable avec un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien.
Liquides riches en éosinophiles : Un taux d'éosinophiles > 30% se voit exclusivement dans la rare arthrite pseudo-allergique qui comporte aussi un dermographisme et un taux élevé d'IgE sériques. Les arthrites filariennes peuvent être riches en éosinophiles. Un faible % de PNE à la NFS est non spécifique bien que ces cellules soient exceptionnellement observées dans le liquide synovial.
Liquides lymphocytaires : si > 70% de lymphocytes alors évoquer une sarcoïdose, sinon dans des formes peu agressives de PR, ou arthrites du syndrome de Gougerot-Sjögren.
Liquides monocytaires : si > 70% de monocytes alors évoquer une arthrite à Parvovirus B19 plus souvent qu'une localisation articulaire d'une leucose myélomonocytaire.
Quelques curiosités :
Les ragocytes ou cellules à grains de raisin se voient sur un liquide examiné à l'état frais. Ce sont des vacuoles lysosomiales hypertrophiées de teinte verte occupant le cytoplasme des polynucléaires. Bien que très fréquents dans les liquides de PR, ils peuvent aussi se voir dans des liquides inflammatoires d'autre origine.
Des cellules peuvent contenir des inclusions :
- des polynucléaires contenant une inclusion nucléaire homogène sont une cellule de Hargraves qui peut s'observer sur le frottis d'un liquide synovial de rhumatisme lupique.
- des inclusions dans le cytoplasme des macrophages sont assez fréquentes dans les spondylarthropathies sans cependant être spécifiques.
Arthrite microcristalline (goutte, pyrophosphate de calcium ou apatite) : liquide articulaire inflammatoire mais stérile. Il peut être puriforme et contenir plusieurs dizaines de milliers de leucocytes. On soupçonne une arthrite microcristalline sur : un début brutal, des épisodes identiques dans le passé, l'efficacité des anti-inflammatoires sur ces arthrites.
L’examen microscopique en lumière polarisée montre des cristaux d’urate de sodium (fines aiguilles allongées à extrémités effilées, phagocytées par les PN, fortement biréfringents en lumière polarisée) ou de pyrophosphate de calcium de chondrocalcinose articulaire (parallélipipédiques à bouts carrés, intracellulaires ou extra-cellulaires, de 5 à 15 µ, peu biréfringents en lumière polarisée).
NB : les cristaux d'apatite de la maladie des calcifications ne se voient pas au genou. Les calcifications étant tendineuses, elles sont responsables de ténosynovite et non d'arthrite, sauf à l'épaule ou le tendon du sus-épineux peut communiquer avec l'articulation par une brèche de la coiffe des rotateurs. Les cristaux de Charcot-Leyden qui accompagnent les arthrites pseudo-allergiques à éosinophiles et les cristaux de cholestérol associés à des épanchements inflammatoires chroniques sont des curiosités sans propriété phlogogène.
On évoque plus facilement un accès goutteux chez l’homme, si antécédents d’arthrites de la métatarsophalangienne du gros orteil ou de l’avant-pied, des antécédents de lithiase urinaire, une hyperuricémie ou, bien entendu, une maladie goutteuse connue.
L’examen clinique recherche des tophus aux sites usuels, notamment sur les pavillons de l’oreille.
La goutte est exceptionnelle avant la ménopause, en dehors des gouttes induites par les diurétiques (diurétiques thiazidiques), l’insuffisance rénale chronique, une lyse cellulaire dans le cadre d’une hémopathie maligne ou une transplantation cardiaque sous ciclosporine.
La chondrocalcinose articulaire, peut également toucher les poignets. Les radiographies montrent un liseré d’incrustation calcique du cartilage articulaire et des ménisques. On recherche une hyperparathyroïdie et une hémochromatose associées.
Le traitement repose sur la colchicine dans la goutte, les AINS dans les crises aiguës de chondrocalcinose articulaire.
Le rhumatisme à hydroxyapatite comporte des manifestations articulaires et périarticulaires en rapport avec le dépôt d’hydroxyapatite. Le plus souvent apparition brutale de douleurs violentes articulaires ou juxta-articulaires, avec impotence fonctionnelle majeure. Les signes locaux sont discrets, il peut exister une fébricule et une élévation de la vitesse de sédimentation. L’épaule est l’articulation la plus fréquemment atteinte = maladie des calcifications tendineuses multiples si plusieurs sites articulaires ou périarticulaires atteints. Cette pathologie touche les adultes d’âge moyen (H/F = 1) sous forme d’épisodes aigus de douleurs + gonflement, possibilité d’atteinte d’autres articulations du bras et de la main + présence de calcifications de la coiffe des rotateurs (non spécifique)
L’atteinte du genou est peu fréquente. Le diagnostic repose sur la présence radiographique de dépôts d’hydroxyapatite sous la forme d’une calcification arrondie homogène siégeant dans la zone douloureuse et qui peut disparaître à l’issue de la crise aiguë.
Histologie : calcifications amorphes des tendons / gaines tendineuses / capsule / ligaments, hyperplasie synoviale réactionnelle + fibrine en surface, peu de réaction inflammatoire. NB : les cristaux ne sont pas vus en micrsocopie dans le liquide articulaire sauf après après coloration par le rouge alizarine (1).
Le traitement repose sur les AINS, la mise au repos de l’articulation atteinte et parfois les infiltrations locales de dérivés cortisoniques.
On souligne la fréquence de ces manifestations chez les hémodialysés.
Les arthrites subaiguës ont un début plus progressif et évoluent pendant au moins 6 semaines. Les douleurs ont un rythme inflammatoire prédominant en seconde moitié de nuit et associé à une raideur matinale de durée variable. Les signes inflammatoires locaux sont moins francs. Les radiographies standard sont normales ou avec déminéralisation épiphysaire de part et d’autre de l’interligne articulaire.
L’arthrite chronique évolue depuis plus de 6 semaines. Le début a été progressif, les signes locaux sont peu marqués et il existe un « pannus » synovial palpable secondaire à son hypertrophie d’origine inflammatoire. Parfois sur les radiographies existe un pincement +/- net de l’interligne articulaire, global, avec érosions prédominant aux zones de réflexion de la synoviale sur les condyles et les plateaux tibiaux.
Arthrites rhumatismales : Une mono-arthrite du genou peut révéler un rhumatisme inflammatoire : une maladie rhumatoïde, même si la PR débute rarement par une monoarthrite du genou, mais plutôt par une atteinte articulaire bilatérale et symétrique des poignets et des petites articulations des mains. Une pelvispondylite rhumatismale peut se manifester par une atteinte articulaire périphérique ; elle survient plus particulièrement chez l’homme jeune porteur de l’antigène HLA B27 dans 85 à 90 % des cas.
S’il s’agit d’un homme jeune et si l’arthrite survient dans les suites d’une diarrhée ou d’une urétrite, il faut également évoquer un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter qui dans sa présentation clinique complète associe arthrite, urétrite, conjonctivite et parfois balanite circinée. Le diagnostic est facilité par la découverte d’un agent causal (Chlamydiæ, salmonelles, shigelles ou yersiniæ) sur les prélèvements bactériologiques et par les sérodiagnostics. Seules les salmonelles peuvent être cultivées en routine dans le liquide articulaire. Les cultures de Chlamydiæ sont positives sur les prélèvements urétraux.
L'immunofluorescence est aussi efficace. L’antigène HLA B27 est présent dans environ 70 % des cas.
Un rhumatisme psoriasique, même si le psoriasis cutané est discret (unguéal) ou absent dans la mesure où l’arthrite peut précéder son apparition.
D’autres diagnostics peuvent être évoqués : maladie de Behçet s’il s’agit d’un patient issu du pourtour méditerranéen avec une aphtose bipolaire et (ou) une pseudo-folliculite, MICI telles que la maladie de Crohn ou la RCUH ; sarcoïdose plus rarement, s’il existe la notion d’un érythème noueux ou d’adénopathies médiastinales périhilaires dans le cadre d’un syndrome de Löfgren.
Maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale) dans les populations exposées (juifs séfarades) s’il existe des antécédents familiaux, des épisodes de crises douloureuses abdominales fébriles. L’atteinte du genou évolue souvent, comme pour la hanche, vers une arthropathie destructrice, hydarthrose intermittente : dans le cadre d’une hydarthrose périodique, si l’épanchement est d’installation brutale (moins de 24 heures), dure quelques jours et se reproduit avec la même périodicité (de une semaine à un mois), l’épanchement touche alors le plus souvent le genou, est peu cellulaire, peu inflammatoire et n’est associé à aucune modification biologique et radiologique malgré la répétition des accès ; dans le cadre d’un rhumatisme palindromique, si l’accès douloureux articulaire survient brutalement mais sans périodicité fixe chez un même patient, le plus souvent en fin de journée, avec une impotence fonctionnelle rapidement croissante et importante, des signes inflammatoires locaux objectifs et une évolution rapidement favorable en moins de 48 heures.
Le liquide articulaire est mécanique ou inflammatoire. L’évolution s’effectue dans près de 50 % des cas vers une véritable polyarthrite rhumatoïde.
Tuberculose : Le diagnostic repose sur la mise en évidence (exceptionnelle) du bacille de Koch à l’examen direct du liquide articulaire après coloration de Ziehl, ou durant les 3 mois de culture sur milieux spéciaux (milieu de Löwenstein), faire recherche par PCR.
La biopsie synoviale percutanée est indiquée car l’examen histologique peut montrer typiquement un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire parfois associé à une nécrose caséeuse. Ce résultat histologique permet la mise en route précoce du traitement antituberculeux sans attendre les résultats des cultures et de l’antibiogramme qui permettront, le cas échéant, d’adapter le traitement.
Causes infectieuses plus rares : La brucellose, dont l’incidence diminue en raison des campagnes de vaccination systématique du bétail, doit toutefois être évoquée en présence de professions exposées (agriculteurs, vétérinaires) ou chez les patients d’origine portugaise, maghrébine, ou du Moyen-Orient. Le diagnostic est facilité par la positivité des réactions sérologiques (sérologie de Wright) et parfois des hémocultures.
Les arthrites parasitaires, bien qu’exceptionnelles, surviennent bien plus fréquemment chez les patients d'origine africaine.
La filariose doit être évoquée ; les microfilaires peuvent être identifiées dans le liquide articulaire ou dans les tissus périarticulaires.
Les radiographies peuvent montrer l’existence de filaires calcifiées.
Arthrite septique à pyogène atténuée : une antibiothérapie intempestive peut décapiter une arthrite septique qui se présente sous la forme d’une arthrite subaiguë. Dans ce contexte, on souligne l’intérêt de la biopsie synoviale percutanée à l’aiguille pour orienter le diagnostic.
Maladie de Lyme : parfois à l’origine d’une mono-arthrite aiguë ou chronique du genou.
La notion d’une morsure de tique, d’un érythème chronique migrant et le caractère positif de la sérologie de Lyme confirmé en Western-Blot permettent d’asseoir le diagnostic.
Arthrite virale : à évoquer systématiquement devant une arthrite subaiguë.
Outre le parvovirus B19, on évoque particulièrement les virus de l’hépatite B et C, de la rubéole, du zona, de l’herpès, plus rarement les oreillons, les entérovirus, les coxsackies, les échovirus, les adénovirus et le virus d’Epstein-Barr.
Liquide mécanique :
Arthrose : Ce diagnostic est à évoquer en priorité. Les douleurs sont de rythme mécanique, déclenchées par la marche et calmées par le repos. Le diagnostic est confirmé par les radiographies qui montrent la présence d’un pincement plus ou moins prononcé de l’interligne articulaire uni-, bi- ou tricompartimental. Il existe également des ostéophytes périphériques ou des épines tibiales, une condensation et parfois des géodes sous-chondrales des plateaux tibiaux.
Ostéonécrose du condyle fémoral interne ou plus rarement fissure du plateau tibial interne :
Elles peuvent être à l’origine d’un épanchement articulaire. On y pense devant des gonalgies subites, leur caractère persistant et l’existence radiographique d’un méplat ou d’un séquestre condylien. Si les signes radiologiques sont absents, le diagnostic peut être orienté par la scintigraphie osseuse et (ou) l’IRM qui confirme l’existence d’un séquestre osseux.
L’évolution peut se faire vers la guérison ou vers un processus arthrosique, une impotence fonctionnelle croissante et la décision d’un remplacement prothétique de l’articulation.
On rapproche de ce diagnostic l’ostéochondrite disséquante du condyle qui survient chez l’enfant et dont l’évolution est plus favorable.
Algodystrophie : Elle s’accompagne parfois d’un épanchement articulaire. Il n’existe pas toujours de facteur déclenchant mais on recherche un traumatisme plus ou moins récent, une arthroscopie, une chirurgie. La phase « chaude » initiale peut orienter le diagnostic vers une pathologie en apparence infectieuse mais le liquide articulaire, s’il y en a, est toujours mécanique. Les radiographies montrent tardivement un aspect déminéralisé, hétérogène ou moucheté de la trame osseuse parfois localisé à un seul condyle constituant alors une algodystrophie parcellaire. L’interligne articulaire est toujours respecté.
Le traitement est difficile et long, souvent peu efficace (reflétant la méconnaissance de la physiopathologie de cette maladie) mais la guérison est toujours obtenue parfois au détriment d’une raideur articulaire résiduelle.
Ostéochondromatose : parfois à l’origine d’un épanchement articulaire mécanique. Il existe fréquemment des blocages articulaires. Le diagnostic peut être évoqué sur les radiographies standard par la mise en évidence de corps étrangers juxta-articulaires, et assuré par l’arthrographie ou par l’imagerie par résonance magnétique.
Traumatisme : Il peut être à l’origine d’un épanchement articulaire mécanique du genou s’il provient de la lésion d’une structure anatomique intra-articulaire. (voir ci-dessous hémarthrose)
L’hémarthrose = épanchement sanglant lors de la ponction articulaire.
Spontanée : dans le cas d’un trouble de la coagulation connu (hémophilie, maladie de von Willebrand) mais elle en est rarement révélatrice. Elle peut être iatrogénique et survient lors d’un traitement par AVK.
Post-traumatique : en particulier une entorse grave avec rupture des ligaments croisés compliquée éventuellement d’un arrachement méniscal. Le contexte est évocateur.
Le diagnostic clinique précis des lésions est souvent difficile à effectuer initialement en raison du gonflement articulaire et des douleurs. L’examen clinique sera réalisé après quelques jours de mise au repos de l’articulation.
Par pathologie tumorale synoviale : synovite villonodulaire avec arthropathie évoluant depuis plusieurs années, souvent intermittente au début, avec épaississement synovial diffus ou localisé, épanchements +/- sanglants, voire des blocages pseudo-méniscaux.
Radiologiquement, on peut constater une hyper-opacité des parties molles et, dans 25 % des cas, des encoches ou des images d’allure géodique des condyles, des plateaux tibiaux ou de l’échancrure intercondylienne.
L’hémangiome synovial, très rare, se manifeste dès l’enfance par un gonflement, des douleurs et un enraidissement du genou, d’abord intermittents puis permanents. L’IRM, l’artériographie puis la biopsie synoviale confirment le diagnostic d’angiome, le plus souvent de type caverneux.
Ostéochondromatose : survient plus souvent chez l’homme entre 20 et 40 ans. L’atteinte est souvent mono-articulaire avec une prédilection pour le genou. Il s’agit d’une métaplasie cartilagineuse de la synoviale provoquant la formation de nodules synoviaux qui s’ossifient puis, parfois, se détachent dans l’articulation provoquant douleurs et blocages articulaires.
Le diagnostic repose sur l’arthrographie ou l’arthroscopie, l’imagerie par résonance magnétique ne permettant pas la mise en évidence des chondromes.
Une hémarthrose peut se rencontrer lors d’une arthrose banale, d’une chondrocalcinose articulaire, d’une fracture ostéochondrale, d’une arthrite septique, et beaucoup plus rarement d’une drépanocytose ou d’un scorbut.
Exceptionnellement, la synoviale peut être le siège de métastases de cancers solides avec un épanchement articulaire assez fréquemment sanglant.
Diagnostic différentiel de l’épanchement du genou :
Le plus commun est celui d’hygroma ou bursite prérotulienne qui peut être post-traumatique (microtraumatismes répétés chez les patients travaillant à genou), microcristallin et parfois surinfecté.
Le genou est souvent tuméfié avec des signes inflammatoires locaux mais il n’y a pas de choc rotulien ni de signe du flot.
La bursite est facilement identifiable.
L’ostéomyélite aiguë peut être à l’origine d’un gros genou mais l’examen physique montre qu’il n’y a pas de choc rotulien et que la pression de l’extrémité inférieure du fémur ou de l’extrémité supérieure du tibia est douloureuse.
Le synovialosarcome est une tumeur rare des parties molles qui s’observe à tout âge mais surtout chez l’adulte de 20 à 40 ans.
Il est le plus souvent extra-articulaire à proximité du genou, à l’origine d’un gonflement des parties molles péri-articulaires pouvant faire évoquer un épanchement articulaire.
Les examens d’imagerie en permettent le diagnostic.
 
 
Reference List
 
 (1) Klein MJ, Bonar SF, Freemont T, Vinh T, Lopez-Ben, Siegel H et al. Non-neoplastic diseases of bones and joints. American registry of pathology, Armed forces institute of pathology, 2011.
 


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