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Prothèse totale de hanche


Depuis leur apparition en 1963, les prothèses totales de la hanche ont considérablement évolué, dans le but d’améliorer la fixation des implants à l’os du receveur et l’usure minimale du couple de frottement.
Actuellement, avec l’expérience des grandes séries et des durées d’observation de 15 à 25 ans se dégagent les éléments suivants :
– le couple le plus fiable est métal/polyéthylène ou céramique/polyéthylène, des couples céramique/céramique sont intéressants pour leur moindre usure et leur excellente biocompatibilité, mais la perte d’élasticité du composant cotyloïdien rend leur fixation à l’os plus aléatoire ;
– la tête prothétique diminue pour avoir un couple de friction le plus bas possible, les diamètres actuels sont de 26 ou 22,2 mm, sauf dans le cas des couples céramique/céramique où la structure même du matériau impose des diamètres plus importants pour éviter la survenue de fracture en leur sein ;
– la fixation des pièces prothétiques nécessite une adaptation la meilleure possible entre le composant et la cavité osseuse réceptrice, cela nécessite la disposition d’une gamme étendue de pièces de tailles différentes.
La fixation proprement dite de l’implant à l’os receveur peut être obtenue de 2 façons :
– l’utilisation de résine acrylique (ciment) permet une adaptation précise de forme entre la tige prothétique et la cavité médullaire fémorale qui la reçoit ; cette fixation est durable et l’altération possible à long terme des propriétés mécaniques du ciment n’a jamais été mise en évidence comme facteur limitant de la survie des prothèses, le ciment permet de plus une répartition des contraintes plus harmonieuse entre l’implant et l’os, et permet une ablation des pièces prothétiques relativement aisée lors d’une éventuelle reprise ultérieure, à l’inverse, il résiste mal au granulome développé en réaction aux débris d’usure des pièces prothétiques, qui, s’insinuant entre le ciment et l’os, aboutit à terme au descellement des implants ;
– l’autre option, dite sans ciment, recherche par la repousse osseuse une fixation qui peut être mécanique au niveau de la surface métallique irrégulière de l’implant ou biologique grâce à des revêtements à base de dérivés calciques (hydroxyapatite) ; cette fixation résiste peut-être mieux au granulome lié aux débris d’usure, mais rend souvent plus complexe une reprise ultérieure, du fait de la fixation intime de l’implant et de l’os environnant.
 
L’opération nécessite une préparation soigneuse du patient. Il faut éradiquer tout foyer infectieux, traiter un éventuel adénome prostatique ou une lithiase vésiculaire, stabiliser un état cardiologique déficient en s’assurant qu’il permet l’opération, prévoir la nécessité de transfusions et en organiser les modalités (autotransfusion, récupération peropératoire..).
L’hospitalisation dure de 8 à 10 jours.
La marche est reprise le troisième ou quatrième jour en soulageant l’appui pour 4 à 5 semaines, ce qui est nécessaire en cas d’abord externe avec section du grand trochanter et de toute façon préférable pour une reprise harmonieuse de la marche pour des voies d’abord ne comprenant pas de section osseuse.
La récupération de l’amplitude articulaire se fait le plus souvent spontanément.
En cas de hanche très raide avant l’opération, une rééducation consistant essentiellement en une mobilisation passive est nécessaire pendant 3 à 4 semaines.
Trois traitements médicamenteux entourent habituellement l’intervention :
– une antibiothérapie prophylactique par voie veineuse pendant 48 heures ;
– un traitement anticoagulant prolongé 4 à 5 semaines ;
– la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 5 à 8 jours, qui, à côté d’une action antalgique, prévient efficacement le développement des ossifications périarticulaires.
La reprise éventuelle de travail s’effectue 2 à 3 mois après l’opération.
Les résultats fonctionnels des arthroplasties totales sont en règle excellents avec cependant des complications possible à court ou à long terme.
 
Le bénéfice principal d’une prothèse totale de hanche (PTH) est la disparition quasi complète des douleurs, qu’elles soient d’origine mécanique ou inflammatoire. La douleur peut disparaître en 2 à 3 semaines activité quasi normale très rapidement, la gêne fonctionnelle dure souvent autour de 3 mois (conserver une canne), douleur de dérouillage ou à la marche prolongée (lié à la cicatrisation des parties molles / adaptation de l’os creusé et foré à la prothèse.
Dans 5 % restants, l’évolution est plus lente en 6 mois, 1 an, dans 1 à 2% des cas la douleur persiste = complication précoce.
Une douleur de l’aine est liée à la pièce cotyloïdienne de la prothèse, de cuisse avec la pièce fémorale, mais nombreuses autres localisations : face externe de la cuisse, région sacro-iliaque, région des adducteurs, région lombaire haute et basse, sans parler des douleurs projetées au genou, voire même au pied. Les douleurs inflammatoires sont souvent sourdes, permanentes, au repos et à la marche, voire même la nuit, les douleurs mécaniques n’apparaissent que lors de la marche / station debout.
Dans tous les cas, une radiographie de face et de profil de la hanche opérée, prenant toute la tige fémorale, est indispensable et souvent suffisante pour condamner ou innocenter la prothèse. Il faut souvent comparer des radiographies successives.
Il existe 5 causes de douleurs post PTH : dues à la voie d’abord, à la prothèse, aux structures musculotendineuses péri-articulaires, douleurs projetées du rachis lombaire, douleurs neuropathiques.
Douleurs en rapport avec la voie d’abord :
– antérieures pures, entre le couturier et le tenseur du fascia lata, risque de lésion du fémorocutané avec méralgie paresthésique.
– externes, dans les fessiers ou par trochantérotomie avec pseudarthrose du grand trochanter ou bursite autour des fils qui fixent la trochantérotomie, douleurs à l’insertion des fessiers sur le grand trochanter lors des voies d’abord transfessières. Ces douleurs ont toujours une localisation très précise, avec des douleurs provoquées à la palpation du grand trochanter, surtout lors des mouvements de rotations de la hanche ;
– postérieures ou postéro-externes, en arrière de l’éventail fessier : risques de douleurs de la face externe du grand trochanter, et de lésions du nerf grand (voire petit) sciatique.
Quelle que soit la voie d’abord, possibilité de douleurs par ossifications péri-articulaires, qui sont mal localisées autour de la hanche, plutôt inflammatoires que mécaniques, bien calmées par les AINS. Elles apparaissent rapidement après l’intervention et peuvent persister plusieurs mois, voire 1 à 2 ans. Sur radiographies standards : au début opacité +/- diffuse dans les fessiers, puis plus nettes, plus localisées. La scintigraphie au technétium montre une hyperfixation périarticulaire. Il ne faut ré-intervenir que si absence d’hyperfixation à la scintigraphie, donc après 6 mois à 1 an, risque de récidive de 30 %.
Douleurs dues à la prothèse elle-même :
Infection de PTH : postopératoire aiguë, secondaire et tardive.
L’infection aiguë postopératoire (au décours de l’hospitalisation (< 0,2 %)) est 1 phlegmon des parties molles péri-articulaires (signes généraux infectieux graves, + rougeur / oedème de la zone opérée / douleurs à toute tentative de mobilisation de la hanche. Signes biologiques inflammatoires, surtout pas d’antibiothérapie systématique sauf si germe causal détecté, d’abord ponction puis antibiothérapie adaptée au germe. Si efficacité rapide, alors possibilité de guérison sans ré-intervention, sinon ré-opérer rapidement pour nettoyer toute la région périprothétique, faire de multiples prélèvements, et mettre le patient sous une antibiothérapie appropriée.
Infection secondaire (0,5 à 1,5 %) : absence de signes généraux ou locaux évidents. Fébricule de 38 °C, au lieu de revenir rapidement à 37 °C, cicatrice reste un peu inflammatoire plus longtemps que normalement, surtout persistance de la douleur (sourde, plus souvent au repos, la nuit, qu’à la marche), mise sur le compte de suites opératoires prolongées. Mais cette douleur persiste, voire augmente, avec nécessité de canne, d’antalgiques. Absence de signes cliniques évidents ou à l’examen, persistance à 3 ou 4 mois de VS, CRP élevés. Aux radiographies standards : réaction périostée anormale autour de la tige fémorale ou autour des fils de fixation d’une éventuelle trochantérotomie, hyperfixation globale à la scintigraphie. Risque de mobilisation de la prothèse si prothèse fixée sans ciment, ou de descellement d’une prothèse cimentée.
Seule la ponction de la hanche prouve l’infection chronique, si un germe est retrouvé. Parfois la ponction revient blanche et seuls les prélèvements lors de la reprise chirurgicale prouvent l’infection à bas bruit de la prothèse.
On peut espérer la guérison de l’infection, avec mise en place d’une nouvelle prothèse dans environ 85 à 90 % des cas, si un traitement approprié est mis en oeuvre.
Infections tardives : Alors que la prothèse allait bien, apparition d’un tableau d’infection aiguë.
Les luxations : environ dans 1 %, souvent secondaires à une malposition des implants ou à des altérations musculaires créées par la chirurgie. La récidive de luxations peut conduire à une reprise chirurgicale.
Descellement aseptique d’une PTH : cause la plus fréquente de douleurs après PTH.
Les suites opératoires ont été simples et le patient a retrouvé une autonomie complète pendant plusieurs années. Progressivement gêne fonctionnelle avec douleurs inguinales, crurales, ou autres au dérouillage, au lever d’un siège, à la marche prolongée, qui s’aggrave progressivement, obligeant le patient à limiter ses activités, parfois même à reprendre une canne. Les mouvements de la hanche ne sont pas douloureux. L’évolution de cette douleur est le plus souvent linéaire mais, dans certains cas, elle peut être cyclique avec des périodes presque indolores. L’examen radiologique standard montre une déco-aption entre la prothèse et l’os, entre le ciment et la prothèse, et/ou une migration de la prothèse, en comparant les radiographies successives. Le diagnostic est en général plus facile quand il s’agit d’une prothèse cimentée et que le ciment est radio-opaque. En cas de descellement ciment-os, il existe un liseré clair, que ce soit au cotyle et/ou au fémur. Le liseré est au début localisé à certaines zones autour des pièces prothétiques, puis il s’étend et devient plus large.
Finalement, les pièces se désolidarisent complètement du support osseux.
Autour de la tige fémorale (exceptionnellement au cotyle), en cas de descellement ciment-prothèse, le liseré clair commence en général à la partie supéro-externe de la jonction ciment-prothèse et se propage ensuite à toute la surface ciment-prothèse.
Il s’y associe souvent une varisation de la prothèse.
Le diagnostic est plus difficile en cas de prothèse fixée sans ciment.
Le liseré entre la prothèse et l’os est plus difficile à voir ; parfois il est inexistant.
Là encore, c’est la comparaison des radiographies successives qui met en évidence la migration de la prothèse.
Il faut éliminer un descellement septique (signes cliniques, signes biologiques, etc) avant d’affirmer que le descellement est vraiment aseptique. Il faut parfois recourir à la ponction de hanche. Parfois seule la reprise chirurgicale permette de trancher entre descellement septique ou aseptique.
Les causes purement mécaniques sont rares : mauvaise fixation primaire de la prothèse scellée ou non, choc violent (qui peut même provoquer une fracture de l’os autour de la prothèse).
Les causes biologiques sont les plus fréquentes : résorption osseuse progressive autour de la prothèse, secondaire à la réaction aux particules d’usure de celle-ci (réaction inflammatoire, avec libération d’enzymes protéolytiques qui favorisent l’action des ostéoclastes, détruisant l’os autour de la prothèse). Les particules d’usure les plus agressives sont les particules de polyéthylène dans les prothèses utilisant un cotyle en polyéthylène. Cette usure est d’autant plus importante qu’il s’agit de sujets jeunes actifs, soumettant leur prothèse à une utilisation intensive.
Il existe actuellement d’autres couples de frottement, comme le couple alumine-alumine, ou le nouveau couple métal-métal, qui libèrent beaucoup moins de particules d’usure.
Ces 2 couples ont chacun leurs complications propres : les fractures de tête en alumine, actuellement extrêmement rares (0,02 %) pour le couple alumine-alumine et la toxicité potentielle des ions-métal libérés dans le sang pour le couple métal-métal.
L’ostéolyse périprothétique peut revêtir 2 aspects radiologiques : celui d’un liséré clair entre prothèse-os ou os-ciment, qui s’étend progressivement tout autour de la prothèse, ou celui d’une ostéolyse localisée sous forme de géodes +/- volumineuses, avec destructions osseuses massives avant que la prothèse ne soit descellée.
Ces ostéolyses localisées sont souvent indolores ou peu douloureuses, le patient ne consultant que lorsque la prothèse bouge et devient douloureuse.
Les ostéolyses extensives iliaques péri-acétabulaires et celles du fémur proximal se traduisent respectivement par une tuméfaction palpable de la fesse, de la fosse iliaque externe et de la racine de la cuisse, associée à des douleurs et à une impotence fonctionnelle +/- complète.
La compression des organes pelviens est possible. Les fractures pathologiques peuvent toucher l’acétabulum et le fémur distal en dessous de la tige d’une prothèse totale de hanche ou au-dessus d’une prothèse totale de genou.
Ce risque impose une surveillance clinique et radiologique de toutes les prothèses, même quand elles sont indolores.
Le rythme de cette surveillance est discuté, tous les 3 ans ou plus suivant les chirurgiens.
Macroscopie : les pseudotumeurs pelviennes ont une capsule fibropériostée et sont constituées de cavités remplies de matériel caséeux jaunâtre, mêlé dans certains cas à des caillots témoignant d’une expansion rapide des lésions.
Histologie : granulome inflammatoire chronique avec tissu fibreux dense, nombreux histiocytes et cellules géantes multinucléées, et selon les cas des particules de polyéthylène, de méthylméthacrylate, de métal ou de céramique.
Diagnostic différentiel : La coexistence d’une arthroplastie totale et d’une ostéolyse massive à son contact conduit à envisager le diagnostic d’ostéolyse pseudotumorale périprothétique. Il faut éliminer l’infection, le kyste anévrismal, l’ostéolyse idiopathique, la métastase par la ponction à visée bactériologique et histologique après s’être assuré de la topographie exacte des lésions par le scanner ou l’IRM.
Les métastases des cancers à cellules claires du rein sont particulièrement ostéolytiques et siègent volontiers dans la région sus-cotyloïdienne.
Le traitement des pseudotumeurs périprothétiques installées est difficile vu l’importance de la perte de substance osseuse avec recours à des artifices techniques qui ne permettent pas toujours de sauver le membre. Le traitement doit donc être préventif.
Seul l’examen radiologique standard annuel est à même de diagnostiquer l’ostéolyse, d’en mesurer l’évolutivité et de poser l’indication de révision en temps utile : il convient alors d’expliquer la situation au patient et d’obtenir son consentement, même en l’absence de symptômes cliniques.
Réactions tissulaires après chirurgie orthopédique :
Les débris d'usure et leur identification. Les prothèses totales de hanche et de genou ont une durée de vie limitée, la cause la plus fréquente de descellement est aseptique par réaction inflammatoire aux débris d’usure prothétique. Lors de la mise en place de prothèse, le tissu osseux subit une nécrose post-traumatique, puis est résorbé et remplacé par un tissu fibreux d’interposition. Le remodelage osseux autour de la prothèse est hétérogène, parfois on observe une ostéolyse massive qui peut donner un syndrome pseudo-tumoral s’étendant dans les tissus mous. L’étude de la synoviale apporte des éléments diagnostiques importants.
Alors que la synoviale normale est adipeuse ou fibro-adipeuse, et la capsule dense, blanche parfois translucide, la néosynoviale ou néocapsule est souvent blanche, fibreuse, à surface plane, lisse, sans franges synoviales, si infection, la surface est irrégulière et hémorragique, un granulome aux débris d’usure forme des foyers jaunes au sein du tissu fibreux.
La présence de débris osseux ou ostéocartilagineux est liée au geste chirurgical prothétique, avant l’intervention ils sont le témoin de la destruction de l’articulation
Polyméthylméthacrylate (« ciment ») : Les particules de ciment sont isolées ou confluentes, à contours polycycliques. Elles sont dissoutes par les solvants des graisses et se présentent sous forme de perles ou de vacuoles dont la taille moyenne est de 10 à 30 µ. En fait cette dernière est très variable ; certaines particules de 2 à 5 µ sont multiples au sein de plasmodes, d'autres réalisent de véritables empreintes enchâssées dans la sclérose ou des blocs de plusieurs millimètres, notamment en cas d'irruption du ciment en dehors des plans capsulaires. Dans les vacuoles les plus volumineuses, persistent soit dans toute la logette, soit surtout en périphérie, des granulations de sulfate de baryum de 1 à 2 µ de diamètre, élément complémentaire de diagnostic. Le ciment détermine une réaction plasmodiale ;les prolongements cytoplasmiques se moulent sur les sphères élémentaires des particules. Il est évident que l'étude en polarisation est ici négative.
Les erreurs diagnostiques les plus fréquentes sont les suivantes :
- Omission des particules de ciment, parfois libres ou emprisonnées dans des plages fibrineuses ou nécrotiques non prélevées ;
- confusion avec des vacuoles de graisse ;
- fausse polarisation (et toujours incomplète) de certaines particules de ciment, par phénomène de recristallisation en solution sursaturée de xylène, amenant une confusion possible avec le polyéthylène.
Polyéthylène : aux colorations habituelles, le polyéthylène se présente sous un aspect vitreux ou translucide. Sa très vive biréfringence en polarisation est caractéristique.
La taille des particules est très variable ; les plus réduites engendrent une réaction histiocytaire mononucléée ; certains débris très volumineux sont simplement enclavés dans les structures tissulaires, leurs contours sont anguleux. La réaction histiocytaire, parfois plasmodiale est intense. Les causes d'erreurs diagnostiques sont réduites. Il convient cependant d'évoquer :
- l'éventualité d'une dissociation ou d'une disparition des particules par la technique avec présence d'empreintes confondues avec le ciment ;
- la confusion avec des débris de fils, souvent en dehors du plan de la préparation.
Débris métalliques : la teinte bleu noirâtre des néocapsules et des membranes d'interposition liée à ces débris est généralement caractéristique. L'intensité de cette métallose est fonction de la durée d'implantation de la prothèse et bien sûr du type de prothèse (prothèse métal-métal), rares cas de métallose sur plaque d’ostéosynthèse.
Histologiquement on identifie des débris pulvérulents intra ou extra cellulaires de taille réduite (1 à 2 µ) entraînant une réaction histiocytaire mononucléée souvent importante.
La coloration de Perls est variable ; il en est de même de la polarisation ; l'intensité de cette dernière est moindre qu'avec le polyéthylène. Certaines particules ne sont pas visualisées en polarisation, d'autres plus rares ont une forme rectangulaire de 5 à 10 µ avec une simple polarisation des contours. Deux notions sont à souligner à propos des métalloses :
- la fréquence et l'importance de la nécrose avec libération secondaire des particules ; cette nécrose peut être totale ;
- la coexistence d'une réaction lymphocytaire intriquée et limitée au granulome ; une telle réaction est surtout décelable dans les zones d'extension du granulome. Parfois elle réalise de véritables îlots lymphoïdes avec ébauche de centre clair.
Critères de taille et aspect en polarisation amènent parfois à des confusions diagnostiques avec des particules de polyéthylène ; les notions macroscopiques redressent souvent le diagnostic.
Ni les éventuels pigments formoliques ni les dépôts d'hémosidérine non réfringents ne constituent des pièges diagnostiques (39).
NB : les ganglions de draînage peuvent être également le siège d'histiocytose avec des débris d'usure, ainsi le polyéthylène des prothèses se révèle par une réaction gigantocellulaire et la mise en évidence de petits débris intracellulaires allonés brillants en lumière polarisée (40 ;41).
Douleurs réactionnelles à la prothèse totale de hanche : quasi exclusif des prothèses sans ciment (7 à 8% des cas), et parmi celles-ci surtout au fémur. Ce sont les tiges fémorales à fixation distale (en queue de tige) qui entraînent ces douleurs, par augmentation des contraintes mécaniques de l’os à ce niveau. Epaississement des corticales fémorales qui durent entre 3 mois et 2 ans.
Ces douleurs siègent au tiers moyen de la cuisse. Elles sont souvent permanentes, calmées par les AINS. La scintigraphie montre une hyperfixation localisée en bout de tige fémorale. Elles sont plus rares avec les nouvelles tiges sans ciment à fixation plus métaphysaire que diaphysaire.
Douleurs d’origine tendinomusculaire périprothétiques : peuvent toucher tous les groupes musculaires autour de la prothèse. Par contractures préexistantes à la prothèse qui réapparaissent après l’opération, par récupération musculaire chez les patients ayant attendu longtemps avant de se faire opérer, qui marchaient souvent avec une canne.
La disparition des douleurs permet une utilisation plus importante de tous les muscles péri-articulaires, surtout les groupes rétractés par une attitude vicieuse préopératoire (le plus souvent en adduction-rotation externe). Ces douleurs sont souvent provoquées ou entretenues par un excès de rééducation postopératoire ou par abandon trop rapide de la canne.
Elles se traduisent par des points douloureux, localisés soit aux insertions, soit en pleine masse musculaire, et sont réveillées par les manœuvres qui mettent en tension les muscles douloureux : abduction ou adduction contrariées. Le traitement consiste avant tout à arrêter la rééducation, à prescrire des massages transverses profonds des zones douloureuses, des élongations passives (étirements, stretching).
Ce diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir éliminé formellement un descellement septique ou aseptique.
À part, il faut décrire le syndrome du psoas. Le tendon du psoas passe devant le cotyle, au niveau de l’éminence iliopectinée et peut être irrité par toute saillie à la partie antéro-inférieure du cotyle prothétique, que ce soit un spicule de ciment ou une partie de la pièce prothétique qui déborde la paroi antérieure du cotyle.
La douleur est caractéristique : elle n’apparaît que lors des mouvements actifs de flexion de la hanche, par exemple à la montée et descente des escaliers, au passage de la position assise à la position debout. À l’examen, la flexion-rotation externe active réveille la douleur, exacerbée par la pression simultanée du creux inguinal en dehors des vaisseaux cruraux.
Le diagnostic n’est pas facile à affirmer. Les radiographies de profil du cotyle, et surtout un scanner peuvent mettre en évidence la saillie anormale sur laquelle frotte le tendon du psoas.
Douleurs après PTH d’origine rachidienne : il peut être difficile de faire la différence entre une douleur due à la prothèse et une douleur projetée par compression des branches des racines L1-L2-L3. Elles innervent une partie de la fesse, de la région sacro-iliaque, la région du grand trochanter, les téguments de la région inguinale, et par ses branches terminales antérieures (nerf grand et petit abdominogénitaux, fémorocutané et crural), s’étendent même à la région sacrée, aux organes génitaux, à la cuisse (faces antérieure et externe).
Ces douleurs sont souvent à type de brûlures, plutôt superficielles que profondes.
La palpation de la zone douloureuse réveille les douleurs.
Lorsqu’il n’y a pas de raison de rapporter ces douleurs à la hanche, un examen attentif de la colonne dorsolombaire, en particulier de la région lombaire haute, est nécessaire : points douloureux paravertébraux ou épineux, contractures des muscles paravertébraux, etc.
Une radiographie de toute la colonne dorsolombaire debout est indispensable, retrouvant pincement discal, arthrose interapophysaire postérieure. Les infiltrations vertébrales, au besoin sous écran de brillance, peuvent constituer un test thérapeutique, tout en sachant qu’elles ne calment pas toujours les douleurs d’origine rachidienne.
Outre ces douleurs projetées, il peut s’associer à une PTH un syndrome du « canal lombaire étroit », avec sa claudication intermittente caractéristique. Parfois, les signes ne sont pas aussi typiques, ce syndrome se traduisant par des douleurs lombaires basses en ceinture, associées à des douleurs à la face postérieure des deux cuisses. Ce qui doit attirer l’attention de l’examinateur, c’est la bilatéralité des symptômes, même s’ils prédominent souvent du côté de la PTH. La mesure du canal lombaire au scanner fait le diagnostic et guide le traitement qui peut amener à décomprimer les racines lombosacrées.
Il faut savoir que les symptômes du canal lombaire étroit peuvent n’apparaître qu’après la mise en place de la prothèse, camouflés qu’ils étaient par la limitation du périmètre de marche due à la coxarthrose.
Surveillance d’une arthroplastie totale : les complications (usure, descellement, infection tardive) imposent une surveillance régulière, car de survenue parfois insidieuse, avec retentissement important sur le capital osseux, sur hanche asymptomatique.
Donc surveillance de PTH, clinique et radiologique, tous les ans / 2 ans.
La surveillance clinique étudie la mobilité articulaire et la qualité de la marche, recherche des douleurs ou des phénomènes d’instabilité. On étudie sur la radiographie :
– la qualité de la fixation des implants : les interfaces os/ciment ou os/prothèse doivent être virtuels ; l’existence d’un espace radiologique (liseré) est une anomalie qui est inquiétante si elle est évolutive c’est-à-dire si le liseré s’élargit au fil du temps ; il faut aussi rechercher une éventuelle modification de position des pièces prothétiques : enfoncement ou bascule de la tige fémorale dans la diaphyse, ascension, verticalisation ou migration centrale de la cupule cotyloïdienne ;
– les modifications des implants : la rupture est devenue rare mais reste possible en cas de fixation imparfaite et partielle ; l’étude de l’usure consiste à apprécier l’enfoncement de la boule prothétique dans le cotyle, par exemple en mesurant l’écart entre les centres respectifs des deux pièces qui sont initialement confondus ;
- les modifications de l’os receveur : il peut s’agir de simples réactions mécaniques aux contraintes subies par l’os, condensation ou épaississement cortical sans gravité, mais il faut surtout rechercher une ostéolyse à la périphérie des implants, sous forme de géodes plus ou moins localisées traduisant une réaction à corps étranger, liée aux débris de polyéthylène, de métal, ou de ciment ; particulières sont les réactions d’origine infectieuse associant à des degrés divers des appositions périostées, des géodes endocorticales, une lyse corticale et une déminéralisation régionale.
Arthroplasties itératives : Si la durée de vie du patient excède celle de la prothèse, une reprise chirurgicale pour remplacement des pièces prothétiques est alors inéluctable. L’indication d’une arthroplastie itérative doit être discutée lors de la surveillance régulière avant que l’altération osseuse ne soit trop importante. La reprise chirurgicale doit, après ablation de la prothèse, éliminer tout granulome évolutif et reconstituer si nécessaire le support osseux déficient pour réimplanter une nouvelle prothèse dans des conditions mécaniques satisfaisantes, c’est-à-dire en restaurant le centre de rotation de l’articulation et le bras de levier externe de la hanche. L’existence de gammes étendues de prothèses et l’utilisation des allogreffes et substituts osseux permettent de faire face aux situations rencontrées en ce qui concerne la reconstitution du capital osseux et le choix des implants. Plus limitées sont les possibilités de récupération musculaire après des abords itératifs transmusculaires.
C’est dire l’importance d’une chirurgie prothétique bien réglée et atraumatique pour préserver au maximum ce capital musculaire, particulièrement lorsque l’espérance de vie de l’opéré est supérieure à celle des implants actuels.
Dans de bonnes conditions, le résultat d’une arthroplastie itérative est très proche de celui d’une arthroplastie de première intention, mais il est certain que la répétition des interventions conduit à une dégradation de la fonction de la hanche artificielle, et accroît le risque de complications, infectieuses en particulier.
 


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