» GAINE TENDINEUSE rupture de la coiffe des rotateurs

rupture de la coiffe des rotateurs


Rupture de la coiffe des rotateurs : de début parfois brutal, après traumatisme (faux mouvement / chute, ou micro-traumatismes (gestes répétitifs)), ou progressif (plus fréquent), notamment chez le sujet âgé où la rupture survient alors sur un tendon altéré. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule notamment lors de mouvements répétitifs ou de mouvements de force.
La douleur est souvent déclenchée par un mouvement, mais très fréquemment nocturne empêchant même de dormir. La diminution de force de l'épaule qui entraîne une impossibilité de tenir un objet à bout de bras, ou bien à terme une impossibilité complète de lever le bras. En fait, il existe souvent une compensation permettant de conserver, même en cas de rupture complète, une mobilité active normale ou peu limitée. Le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs ne peut être affirmé qu’en l’absence de lésion neurologique qui doit être recherchée systématiquement. L'examen clinique montre le caractère douloureux de certaines manœuvres et la diminution de mobilité active.
La rupture peut être partielle ou transfixiante. Lorsque la rupture touche la seule portion du long biceps, il existe une saillie caractéristique du muscle à la face antéro-inférieure du bras.
Le retentissement fonctionnel est minime et le diagnostic souvent fait rétrospectivement.
Histologie : Dilacération du tendon et nécrose partielle sont les plus fréquem­ment rencontrées au contact des ruptures. Les fibres de collagène sont interrompues et le tendon lui-même est le siège de foyers de nécrose avec disparition des tendinocytes dont les noyaux ne sont plus visibles. Le collagène perd sa disposition lamellaire et parallèle, devient plus irrégulier et œdémateux ou prend un aspect ondulé.
Dégénérescence mucoïde : plages +/- étendues, au sein du tendon, avec dissociation des fibres collagènes séparées par un matériel mucoïde (protéoglycanes etglycosamino­glycanes, fortement colorés par le PAS et le Bleu Alcian). Aspect comparable aux pseudo-kystes par dégénérescence de la substance fondamen­tale (capsule articulaire, ménisque, derme, os ... ).
Remaniement cicatriciel : ces lésions qui sont d'une grande fréquence sont le résultat d'un processus de réparation de lésions dégénératives et sans doute de ruptures partielles. Les petites cellules tendineuses normales font place à des fibroblastes à noyau plus volumineux, à chromatine moins dense, cytoplasme plus abondant, disposés en tous sens et élaborant un non lamellaire. Souvent. ces nodules cicatriciels s'accompa­gnent d'une néovascularisation.
Métaplasie chondroïde : au niveau du tendon du sus épineux. Le collagène devient hyalin, avec perte de la biré­fringence en lumière polarisée. Les tendinocytes sont remplacés par des chondrocytes ronds, dans des petites logettes au sein même de la substance fondamentale. Calcifications : dans 15 à 20 % des tendons rompu (formées de l'hydroxyapatite), parfois dépôts massifs, plus souvent petits dépôts irréguliers ou sphériques, parfois entourés de macrophages ou de cellules géantes, et retrouvés dans les berges du tendon rompu.
Infiltration adipeuse : dans 15 à 30 %, sans conséquence notable sur la solidité du tendon, lorsque ces adipocytes sont peu nombreux. Ils menacent en revanche la solidité du tendon lorsqu'ils deviennent abondants et se substituent massivement aux fibres de collagène . Cette infil­tration adipeuse du tendon est différente de la dégénérescence graisseuse du muscle qui survient après rupture du tendon et qui cor­respond à l'atrophie des fibres musculaires par perte de fonction .
Possibilité de thromboses artérielles
Hyper­plasie des franges synoviales et- de leur revêtement cellulaire +/- hypervascularisation parfois pseudo-angiomateuse. Possibilité de bursite sous acromiale avec inflammation histologique avec exsudats à la surface des franges, infiltrat inflammatoire, en règle modéré, lymphoplasmocytaire, voire débris de calcifications en voie de résorption, . Ces phénomènes résorptifs peuvent égale­ment comporter des dépôts d'hémosidérine qui traduisent la résorption d'un épan­chement provisoirement sanglant.
Enthésopathie du sus-­épineux sur le trochiter : avec petits foyers de nécrose calcifiée de la partie terminale du tendon, dans sa partie chon­droïde, et remaniement du tissu osseux dont les activités ostéoblastique et ostéoclastique sont augmentées et dont les lacunes médullaires les plus superficielles sont fibreuses et richement vascularisées.
 
 
Imagerie : radiographies simples de l'épaule, et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic.Si une intervention est envisagée, seul l'arthro-scanner permet d'évaluer la taille exacte de la rupture, ainsi que les différents tendons mis en cause. La taille de la rupture détermine les possibilités de réparation. L'IRM est un peu moins performante que l'arthro-scanner.
Traitement : selon l'âge du patient, l'importance de la gêne dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou de la taille de la rupture.
Le traitement conservateur : si gêne fonctionnelle peu importante et tolérable, patient trop âgé, ou rupture de la coiffe irréparable, par kinésithérapie, pour compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le renforcement d'autres muscles, antalgiques +/- AINS, voire même d'1 / 2 infiltrations mais jamais plus.
Traitement chirurgical : avec le temps, la taille des ruptures de la coiffe augmente, et la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est éloignée de son attache d'origine en se rétractant comme un élastique.
Le principe du geste chirurgical consiste : à rattacher le ou les tendons sur la tête de l'humérus à l'aide de fils de suture, et à ôter le bec osseux sous l'acromion, qui contribuait à l'accrochage du tendon lors des mouvements provoquant la douleur.
Ce geste est réalisé à ciel ouvert ou sous arthroscopie (le geste de suture arthroscopique restant du domaine de l'hyperspécialiste).
Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible :
un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul.
une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter.
Les complications post-opératoires restent exceptionnelles. Risque de : récidive de rupture portant sur un ou plusieurs tendons réparés, infection (< 1 % des cas), limitation de la mobilité.
Lorsque l'on répare les tendons de la coiffe des rotateurs et qu'on les rattache à l'os, il est fondamental de protéger cette suture afin de faciliter la cicatrisation du tendon sur l'os, à l'aide d'une attelle d'immobilisation conservée pendant trois semaines. Cette attelle est portée en permanence, mais peut être ôtée le matin pour faire sa toilette.
 
Le traitement médical (médication orale, infiltration, kinésithérapie) est recommandé comme traitement de première intention dans la prise en charge des ruptures dégénératives des tendons de la coiffe des rotateurs. Sa durée varie en fonction des éléments cliniques, généraux et morphologiques.
Le traitement chirurgical peut être envisagé dans un but de récupération fonctionnelle en cas d’épaule douloureuse, faible ou invalidante, après échec du traitement médical. Ce sont les techniques chirurgicales ?
Trois types de chirurgie peuvent être proposés :
- chirurgie « non réparatrice » ou débridement,
- chirurgie réparatrice,
- chirurgie prothétique.
Type de chirurgie
Technique
Gestes
Non réparatrice ou débridement
Par arthroscopie
Acromioplastie Bursectomie sous acromiale Régularisation des lésions tendineuses
Résection du ligament coraco-acromial Gestes sur l’articulation acromio-claviculaire
Ténotomie ou ténodèse du chef long du biceps brachial
· Réparation directe
À ciel ouvert Assistée par arthroscopie
Par arthroscopie
Suture simple tendon-tendon ou tendon-os
· Lambeau
À ciel ouvert
Lambeau deltoïdien
Lambeau de grand dorsal
Lambeau de grand pectoral
· Avancement myo-tendineux
À ciel ouvert
Avancement du supraépineux ou de l’infra-épineux isolés ou associés
 
Prothétique
À ciel ouvert
Prothèse humérale (simple ou à cupule mobile)
Prothèse totale inversée
 
Différents dispositifs médicaux sont utilisables pour réaliser les réinsertions osseuses :
ancres, vis, agrafes, boutons. Les dispositifs médicaux sont indispensables dans la réparation arthroscopique exclusive. Il n’est pas actuellement possible de définir, même par consensus, le nombre optimal de dispositifs médicaux à mettre en place en fonction de la taille de la rupture.
Q
Type de rupture
Type de chirurgie
Technique
Partielle
Débridement ou réparation
isolés ou associés
Par arthroscopie
Transfixiante
· Accessible à la
réparation directe *
Réparation directe
À ciel ouvert Assistée par arthroscopie
Par arthroscopie
 
Débridement
Par arthroscopie
Non accessible à la réparation directe †
Avancement myotendineux
Lambeau
À ciel ouvert
 
Chirurgie prothétique ‡
À ciel ouvert
Avec omarthrose
Chirurgie prothétique (prothèse humérale ou
totale inversée)
À ciel ouvert
* définie par une réductibilité per-opératoire sans tension et une infiltration graisseuse de la coiffe de stade
< 2 (« plus de muscle que de graisse » d’après la classification tomodensitométrique de la dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs de Goutallier)
† définie comme une rupture « non réductible sans tension » ou avec une dégénérescence graisseuse > 2
‡ la chirurgie prothétique peut être proposée dans les épaules pseudoparalytiques par rupture massive de la coiffe des rotateurs. L’indication de prothèse dans ce cas doit être mesurée et n’être retenue qu’après épuisement des autres options thérapeutiques.


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