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Epaule douloureuse


L’Épaule douloureuse : Les douleurs d’épaule représentent le 2e motif de consultation en rhumatologie après les lombalgies.
Le problème posé est celui du diagnostic lésionnel en distinguant les douleurs tendineuse, articulaire, osseuse ou neurologique.
Il faut également penser à évoquer une douleur projetée non rhumatologique.
L’examen clinique (interrogatoire et examen physique) constitue une étape fondamentale de l’orientation diagnostique.
Évaluer une épaule douloureuse, c’est étudier systématiquement toutes ses composantes (synoviale, capsulaire, osseuse, tendineuse, neuromusculaire) afin de localiser le plus précisément possible l’origine de la douleur.
Sont exclues de la question les pathologies traumatiques de l’extrémité supérieure de l’humérus et de la clavicule
L'interrogatoire précise : le terrain : âge, sexe, membre dominant, profession, activités de loisirs et sports pratiqués. Les caractères de la douleur :
- mode de début : progressif ou brutal. Le début aigu de la douleur peut être accompagné d'une sensation de déchirure suivie d'impotence.
- les circonstances déclenchantes : surmenage fonctionnel scapulaire professionnel ou sportif, traumatisme scapulaire direct ou indirect, voire simple effort de rattrapage.
- le siège de la douleur : à l'épaule, antérieure, externe, supérieure ou postérieure, ou à la scapula.
- ses irradiations : ascendantes vers la région latéro-cervicale ou descendantes au bras voire à l'avant-bras pouvant prêter à confusion avec une pathologie cervicale ou une névralgie cervico-brachiale.
- le mouvement responsable : l'accrochage douloureux est caractéristique d'une pathologie de la coiffe. Il faut faire préciser s'il survient en abduction ou en antépulsion et son angle de survenue, toujours le même pour un même malade.
- le handicap dans les gestes quotidiens doit être précisé (par exemple se peigner, enfiler un vêtement, agrafer un soutien-gorge).
- le rythme de la douleur : épisodique ou permanente, à l'effort ou au repos, diurne ou nocturne.
- sa durée et son évolution depuis le début des troubles.
Thérapeutiques déjà mises en œuvre : prise d'antalgiques et/ou d'AINS, infiltrations : leur site, leur nombre, leur efficacité et la durée de l'efficacité, traitements physiques et sous quelles modalités.
Les antécédents : le patient a-t-il déjà souffert de l'épaule, du même côté ou du côté opposé ? antécédents traumatiques en particulier scapulaires (fractures ou luxations) ou du membre supérieur, prises de médicaments au long cours (barbituriques), antécédents généraux (diabète).
Examen clinique : toujours comparatif et selon le même schéma.
• Inspection : on regarde le patient se déshabiller ; il faut rechercher une amyotrophie du deltoïde, de la fosse sus et (ou) sous-épineuse, une tuméfaction antérieure (en présence d’un épanchement intra-articulaire).
• Palpation : recherche des points douloureux électifs (externe : sous-acromial ; supérieur : acromio-claviculaire ; antérieur : gouttière du biceps) en sachant que la douleur reproduite ne présage pas toujours de la topographie lésionnelle.
• Mobilisation : cherche à déclencher à nouveau la douleur spontanée et à mesurer une éventuelle limitation.
On explore la mobilité active puis passive dans les 6 directions (antépulsion, abduction, adduction, rotation interne et rotation externe) ainsi que les mouvements combinés (notamment main derrière le dos explorant la rotation interne et la rétropulsion).
Lors de l’élévation active, un arc douloureux traduit un accrochage du tendon de la coiffe des rotateurs dans le défilé sous-acromial.
• Testing tendineux : recherche une perte de force de chacun des tendons (Jobe pour le sus-épineux, palm up test pour la longue portion du biceps, lift off test pour le sous-scapulaire).
• Recherche d’un conflit sous-acromial : manoeuvres visant à reproduire le conflit entre la coiffe des rotateurs et la voûte sous-acromiale (manoeuvres de Neer,Yocum, Hawkins).
• Examen du rachis cervical.
• Examen de l’ensemble du membre supérieur (coude, poignet).
• Examen neurologique complet et examen général (auscultation cardiopulmonaire notamment). Examens complémentaires
• Radiographies standard des épaules : elles doivent toujours être comparatives et comportent 4 incidences (face en rotation nulle, rotation interne, rotation externe et profil de coiffe).
On recherche des anomalies osseuses, articulaires (pincement, géodes, érosions, ostéophytes), ou péri-articulaires (calcifications).
• Examens biologiques usuels : vitesse de sédimentation, NFS, électrophorèse des protides sériques, calcémie.
• Ponction articulaire en présence d’un épanchement avec numération et formule des éléments figurés, examen direct, mise en culture, et recherche de microcristaux.
• Arthroscanner et imagerie par résonance magnétique : permettent un bilan précis des lésions de la coiffe des rotateurs.
Ces examens ne sont réalisés qu’en seconde intention en vue d’un intervention chirurgicale ou en présence d’un tableau atypique.
• Radiographie de thorax : effectuée devant une épaule douloureuse qui ne fait pas sa preuve, notamment chez un tabagique chronique, ceci à la recherche d’une douleur projetée d’origine thoracique.
• Échographie de l’épaule : dans des mains expertes, elle peut permettre de faire un diagnostic lésionnel tendineux précis mais il s’agit d’un examen très dépendant de l’opérateur.
Diagnostic étiologique :
Atteinte péri-articulaire de l’épaule :
Tendinopathie simple de la coiffe des rotateurs : douleur souvent spontanée, parfois après un effort, de façon progressive. Se voit surtout après 50 ans et plus souvent chez la femme.
Douleur du moignon de l’épaule, plutôt antérieure et qui peut irradier au bras voire à l’avant- bras ; elle est exacerbée par les mouvements de l’épaule. C’est le tendon du sus-épineux qui est le plus souvent atteint. La douleur est réveillée par l’abduction active qui est limitée avec un arc douloureux autour de 90° d’abduction. La manœuvre de Jobe est positive. Le plus souvent la mobilisation passive n’est pas ou peu limitée.
La radiographie standard peut être normale ou montrer des signes indirects d’atteinte de la coiffe des rotateurs ; l’interligne gléno-huméral est normal.
D’autres tendons de la coiffe des rotateurs peuvent être atteints comme le sous-scapulaire où la douleur est à nouveau déclenchée par la rotation interne contrariée avec un lift off test positif, le long biceps avec une douleur qui est franchement antérieure, réveillée par la flexion contrariée de l’avant bras sur le bras avec un palm up test positif et le sous-épineux avec une douleur reproduite par la rotation externe contrariée.
Ces tendinopathies peuvent être calcifiantes ou non calcifiantes.
Rétraction capsulaire de l’épaule ou capsulite rétractile : raideur de l’épaule à la fois active, mais aussi passive prédominant en abduction et en rotation externe, qui s’installe souvent progressivement / suite à une phase douloureuse. Elle peut être secondaire à un traumatisme de l’épaule et se confond alors avec une algodystrophie classique. Le début survient en général dans les jours ou les premières semaines qui suivent le traumatisme. Une douleur du poignet et de la main peut être associée dans le cadre du syndrome épaule-main, avec le plus souvent un respect du coude. Elle peut être idiopathique (sans cause traumatique évidente)
La radiographie standard peut être normale ou montrer une déminéralisation de l’extrémité supérieure de l’humérus sans anomalie de l’interligne gléno-huméral. Elle écarte une atteinte articulaire de la gléno-humérale (dégénérative, inflammatoire ou arthropathique).
C’est l’arthrographie de l’épaule qui montre une diminution de capacité articulaire (par rétraction de la capsule articulaire), une réduction de l’opacité arthrographique et notamment la disparition du récessus inférieur. Cette rétraction capsulaire peut être primitive ou secondaire.
Épaule aiguë hyper-algique :  : douleur intense de l’épaule d’apparition brutale sans circonstance favorisante avec impotence fonctionnelle totale, qui se présente comme un traumatisé du membre supérieur (bras collé au corps, avant-bras fléchi à 90 °, soutenu par la main opposée). Toute tentative de mobilisation active et passive est impossible du fait de la douleur. Il peut exister des signes inflammatoires locaux. Ce tableau correspond le plus souvent à une bursite microcristalline. Par lyse brutale d’une calcification de la bourse sous-acromiale, déjà connue ou non.. La douleur est particulièrement insupportable la nuit. La crise suraiguë dure en général 2 à 3 jours puis disparaît rapidement, même sans traitement.
Pour soulager le patient on peut lui donner des AINS ou une courte corticothérapie à forte dose
La radiographie standard écarte une fracture et montre souvent une image calcique péri-articulaire soit homogène, soit hétérogène en cours de résorption ; l’interligne gléno-huméral est normal.
Un argument rétrospectif très important est la disparition ou la modification de la calcification sur une nouvelle radiographie standard de l’épaule une fois la guérison obtenue.
Si la résorption est totale il n’y aura pas de récidive qui pourra en revanche survenir en cas de résorption partielle.
Certaines tendinites aiguës par déchirure des muscles de la coiffe peuvent donner des tableaux hyper algiques, souvent au décours d’un effort ou d’un faux mouvement. Les douleurs sont très dépendantes des mouvements. Bien que les amplitudes au niveau de l’épaule soient diminuées par la douleur, elles ne sont pas toutes atteintes au même degré. De plus, on peut constater souvent une différence entre les mouvements passifs très réduits et les mouvements actifs ou actifs aidés qui restent un peu plus amples. Le diagnostic est surtout clinique. Il peut en cas de persistance être confirmé par une échographie. Les radiographies sont nécessaires avant tout geste local pour éliminer formellement une atteinte osseuse sous-jacente. Elles peuvent révéler l’existence d’une calcification
Atteinte articulaire : Elle est beaucoup moins fréquente que l’atteinte péri-articulaire
Atteintes dégénératives de l'épaule
L’arthrose de l’épaule (omarthrose) est longtemps bien tolérée contrairement à celle des articulations portantes. Elle se manifeste souvent par des douleurs de l’épaule, un enraidissement progressif (diminution des mobilités) et parfois des craquements à la mobilisation. Il peut s’y associer des blocages articulaires dus à des corps étrangers. Il existe deux types d’arthrose, les omarthroses centrées et les omarthroses excentrées. Elles sont idiopathiques ou secondaires à la suite d’un traumatisme ou plutôt de micro traumatismes répétés ayant lésé les tendons de la coiffe des rotateurs = omarthrose excentrée car la tête de l’humérus est ascensionnée et non congruente à la glène. Si l‘arthrose liée à l’usure de l’articulation est primitive, il s’agit d’une omarthrose centrée : l’articulation s’altère mais les tendons de l’épaule sont normaux, et la tête de l’humérus reste en face de la glène. L’instabilité de l’épaule avec de multiples épisodes de subluxation ou luxation (déboîtement) peut également conduire à l’arthrose.
Traduction radiographique précoce avec pincement de l'interligne gléno-huméral et ostéophytose se développant surtout à la partie inférieure de la tête et de la glène, parfois de caractère exubérant dans le cadre d'une hyperostose.
Le traitement médicamenteux et physique (médicaments, infiltrations, rééducation, etc.) est assez semblable qu’il s’agisse d’une omarthrose, centrée ou excentrée. Pour les arthroses centrées, malgré la bonne tolérance clinique il faut une surveillance rigoureuse de la qualité des tendons (coiffe des rotateurs) pour éviter d’avoir à traiter au stade de rupture tendineuse, ce qui donnerait de moins bons résultats.Lorsque le traitement médical a perdu son efficacité et qu’une intervention chirurgicale devient nécessaire on peut avoir le choix entre plusieurs traitements. 
Un débridement arthroscopique qui enlève les corps étrangers, traite la lésion du biceps, + synovectomie.
On peut également proposer une prothèse d’épaule, qui donnent de bons résultats antalgiques, mais moins bons fonctionnels. L’efficacité est bonne sur la mobilité dans les omarthroses centrées (coiffe intacte). Pour l’omarthrose excentrée (lésion des tendons de l’épaule),d’autres types de prothèses peuvent être utilisées comme la prothèse inversée dont les résultats sont excellents sur la douleur, avec une certaine amélioration de la mobilité, mais la durée de vie des implants reste plus limitée (risque de descellement). Il est donc préférable de traiter les arthroses centrées avant la survenue d’une rupture de coiffe (tendons de l’épaule). La prise en charge chirurgicale que ce soit pour une arthroscopie ou l’implantation d’une prothèse d’épaule, doit être confiée à un chirurgien expérimenté.
L’ostéonécrose de la tête humérale est la seconde localisation en fréquence des ostéonécroses non traumatiques. Dans certaines étiologies, comme la drépanocytose, sa fréquence est à peu près égale à celle de la tête fémorale.
Stade I = ostéonécrose de la tête humérale visible sur l’IRM et non diagnostiquée sur les radiographies. Stade II = ostéonécrose visible radiologiquement. Stade III, dissection sous chondrale sans perte de la sphéricité. Stade IV perte de sphéricité de la tête humérale, mais arthrose visible. Stade V remaniement arthrosique sur la tête et la glène
Bilatéralité dans 82 % des cas, souvent associées à d’autres ostéonécroses, en particulier de la hanche et du genou, sans prévalence de sexe, âge moyen de 32 ans (de 18 à 57 ans). L’étiologie la plus fréquente est la drépanocytose (70%) suivie par la prise de corticoïdes (19%) sinon rarement alcoolisme, maladie de Gaucher, hyperlipidémie.
Délai moyen de 3 ans entre le diagnostic IRM et les douleurs, mais dans 46 % des cas, l’apparition des douleurs s’est faite au stade I avant l’apparition des signes radiologiques.
Les facteurs qui influent sur la vitesse d’évolution sont : l’étiologie, la taille des ostéonécroses, l’existence et la vitesse des ostéonécroses des autres localisations (hanche et genou).
Traitement : 41 % des patients ont eu une chirurgie : forages + greffes de moelle osseuse au stade précoce, cimentoplasties (ostéonécroses ayant perdu leur sphéricité sans arthrose gléno-humérale), ablations de séquestres (petites ostéonécroses douloureuses ayant perdu leur sphéricité), prothèses d’épaule (humérales simples ou totales si arthrose gléno-humérale).
- L'arthropathie destructrice de l'épaule est rare. La destruction est rapide. A la destruction s'associent des "nuages" de matériel calcique secondaires à l'ostéolyse. Cet aspect particulier est observé chez les sujets âgés et s'accompagne volontiers d'un épanchement hémorragique (épaule sénile hémorragique).
Arthrite infectieuse : Rares, souvent dans un contexte d’immuno-dépression. Douleur souvent intense, à début brutal, permanente, impotence fonctionnelle importante. Il peut exister des signes inflammatoires locaux (tuméfaction antérieure si l’épanchement articulaire est abondant, augmentation de la douleur locale) et des signes généraux (fièvre et frissons). Le diagnostic est facile si cette arthrite fait suite à une infiltration locale de corticoïdes. Une ponction articulaire est indispensable pour mettre en culture le liquide articulaire afin d’isoler le germe (il s’agit le plus souvent du staphylocoque doré). Sur le plan biologique, il existe un syndrome inflammatoire et une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
La radiographie standard au stade débutant est normale ; le premier signe est la déminéralisation locorégionale puis apparaissent plus tardivement un pincement articulaire et des érosions osseuses.
Le diagnostic différentiel est la bursite microcristalline (crise aiguë de périarthrite calcifiante)
Un cas particulier est celui de la tuberculose où le tableau est beaucoup plus torpide ; ce diagnostic doit être évoqué chez un transplanté récent. Sur la radiographie, il apparaît après plusieurs mois d’évolution une carie (érosion trochitérienne en regard de la zone de réflexion de la synoviale, qui réalise une volumineuse géode du pôle supérieur de la tête humérale, d'apparition retardée).
Arthrite rhumatismale : Il est peu fréquent que l’atteinte scapulaire inaugure un rhumatisme inflammatoire chronique. Le plus souvent, l’atteinte de l’épaule s’associe à d’autres localisations articulaires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie).
La radiographie montre un pincement de l’interligne gléno-huméral et des érosions.
La pseudo-polyarthrite rhizomélique est souvent plus difficile à reconnaître. Elle peut se traduire par une impotence douloureuse isolée des deux épaules avec une raideur douloureuse d’horaire inflammatoire. L'association fréquente de myalgies spontanées ou provoquées des bras et surtout l'existence d'un syndrome inflammatoire biologique permettra d'évoquer cette affection qui touche le sujet âgé. Les radiographies sont normales ou ne montrent que des signes indirects d’atteinte de la coiffe fréquents chez les sujets âgés.
Arthropathies métaboliques :
La chondrocalcinose, peut donner des crises de pseudo-goutte, avec à la radiographie des dépôts calciques visibles au niveau du cartilage d'encroûtement articulaire de l'épaule. Ces crises de pseudo-goutte sont à différencier de la goutte, qui est exceptionnelle à l'épaule, et surtout de la crise aiguë de périarthrite calcifiante, beaucoup plus fréquente à cette articulation. La chondrocalcinose peut également se traduire par une athropathie destructrice de l'épaule.
L’épaule de Milwaukee en est une variante, dans cette affection, les dépôts d'hydroxyapatite liés à la dégénérescence des structures articulaires et péri-articulaires de l'épaule sont un facteur aggravant des lésions par la libération d'enzymes secondaire à leur phagocytose par les synoviocytes. Ils transforment une petite rupture en perforation étendue de la coiffe avec constitution lente d'une omarthrose secondaire non destructrice. Cette pathologie touche les adultes d’âge moyen (H/F = 1) sous forme d’épisodes aigus de douleurs + gonflement, possibilité d’atteinte d’autres articulations du bras et de la main + présence de calcifications de la coiffe des rotateurs (non spécifique).
Dans 10% des cas, elles peuvent être responsables d’une artholyse rapide de l’articulation qui fond littéralement. Ces épaules rapides destructrices peuvent comme au niveau des hanches nécessiter la mise en place d’une prothèse pour permettre une fonction normale. Notons que parfois après des destructions majeures, l’épaule reste très limitée fonctionnellement mais redevient indolente.
Arthropathie hémophilique : conséquence des épanchements hémarthrosiques récidivants qui compliquent le trouble de la coagulation.
Autres arthropathies : L'arthrographie fait aisément le diagnostic de synovite villo-nodulaire ou d'ostéochondromatose dont les corps étrangers intra-articulaires peuvent être ossifiés et spontanément visibles sur la radiographie standard.
Arthropathies nerveuses :
Atteinte syringomyélique, destructrice, ou para-ostéo-arthropathie, constructrice, avec ossification para-articulaire. Le contexte (dissociation thermo-algique suspendue dans le premier cas, atteinte neurologique centrale (traumatisme du crâne ou hémiplégie) dans l'autre) permet d'en faire le diagnostic.
Atteinte neurologique :
Névralgie cervicobrachiale : une douleur cervicale avec une irradiation radiculaire peut se présenter initialement comme une douleur d’épaule. L’examen clinique de l’épaule est normal (mobilisation, tests), possibilité de syndrome rachidien lors de la pression et la mobilisation du rachis cervical avec un syndrome lésionnel (abolition d’un réflexe ostéo-tendineux, déficit moteur et sensitif).
Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante) : Neuropathie rare (1/60000) du plexus brachial, avec un pic situé entre la troisième et la cinquième décennie et une légère prédominance masculine. Dans la moitié des cas, un épisode traumatique ou infectieux précède le début, de 3 semaines à 1 mois. Douleur soudaine, violente avec hyperesthésie cutanée la nuit ou au réveil, localisée à la région de l’épaule, irradiant souvent au bras, parfois à l’avant-bras, dans la région cervicale. Parfois présence de recrudescences, notamment lors des mouvements du MS. Elle est parfois bilatérale, de quelques heures à une quinzaine de jours rapidement remplacée puis paralysie flasque et amyotrophie de quelques muscles de la ceinture scapulaire (grand dentelé, deltoïde, sus- et sous-épineux, biceps et triceps). D’autres muscles sont plus rarement atteints, en particulier le trapèze, le rhomboïde, le sous-scapulaire, le grand pectoral et le sternocléidomastoïdien, parfois l’atrophie se localise à des muscles à distance de l’épaule, notamment le brachial antérieur. La régression survient spontanément dans un délai de l’ordre de 6 mois, sans séquelles souvent, mais parfois incomplète, laissant dans environ 10 à 20 % des cas persister le déficit d’un muscle, principalement le grand dentelé.
Le diagnostic repose sur la présence d'une discordance entre la fonte musculaire et la dénervation entre muscles innervés par le même nerf, d'une dénervation musculaire non uniforme au niveau de muscles innervés par plusieurs nerfs ou par un tronc nerveux provenant du plexus brachial, et d'une dissociation entre la diffusion du potentiel d'action du nerf sensitif et la dénervation de muscles dépendant des mêmes nerfs mixtes. Le traitement est symptomatique (analgésiques + kinésithérapie). Le pronostic est bon avec environ 75% de guérison complète dans les deux années suivant l'apparition de la maladie.
Les formes familiales de névralgie amyotrophiante répondent à une transmission autosomique dominante. Elles débutent par une phase douloureuse suivie d’amyotrophie scapulaire. Les muscles atrophiés sont surtout les muscles proximaux innervés par le tronc > du plexus brachial. L’évolution se fait sur des semaines et des mois. L’amyotrophie s’accompagne parfois de fasciculations. Une lente amélioration apparaît en 1 ou 2 ans. Cette longueur d’évolution différencie les formes familiales des formes sporadiques qui sont habituellement plus rapides dans la régression. De même, les rechutes et récidives sont fréquentes.
L’élément caractéristique des formes familiales est la présence de dysmorphies, épicanthus, bec-de-lièvre, syndactylie et surtout hypotélorisme.
Le plus souvent, c’est après l’accouchement, quelques heures ou quelques jours après, que s’installe l’épisode de douleur scapulaire suivi rapidement de paralysie.
L’accouchement lui-même s’est habituellement déroulé dans des conditions normales.
Le diagnostic de ces formes familiales doit impérativement être fait avec celui d’une variété assez proche cliniquement : l’hérédopathie tomaculaire du plexus brachial qui s’inscrit dans le cadre des neuropathies héréditaires avec hypersensibilité à la pression.
Ces formes diffèrent sensiblement, bien qu’elles répondent également à une transmission de type autosomique dominant, liée à une délétion du chromosome 17.
Diagnostics différentiels :: Une douleur d’épaule peut correspondre à une douleur qui n’est pas d’origine péri-articulaire, articulaire ou osseuse. Dans ce cas, l’examen clinique de l’épaule est normal. On peut alors évoquer une douleur d’origine cervicale ou une douleur projetée (cardiaque, péricardique, médiastinale, pleurale et éventuellement hépatobiliaire).
Lésions osseuses de voisinage : Il s’agit de tumeur (bénigne ou maligne), fracture, ostéite (microbiennes ou non (SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)), maladie de Paget, ostéonécrose de la tête humérale, strie de Looser et Milkman ostéomalacique, lyse post-traumatique de la clavicule. Le diagnostic est le plus souvent fait sur la radiographie standard.


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