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Hanche douloureuse de l’enfant


Étiologies infectieuses : Secondaires à une dissémination hématogène = urgence diagnostique et thérapeutique. L’infection articulaire peut aussi porter sur l’extrémité > du fémur (col, grand trochanter) ou le bassin (cotyle, aile iliaque, branches ilio- et ischiopubienne).
- Ostéo-arthrite de la hanche du nouveau-né / nourrisson : risque de retard diagnostique lié aux particularités du tableau clinique et à l’importance du potentiel de croissance de cette zone (30 % de la longueur du fémur), car l’infection altère rapidement les structures de croissance de la hanche. Touche surtout le prématuré (multiples voies d’abord / prélèvements quotidiens), la porte d’entrée par ordre de fréquence est cutanée, ORL, digestive et maternelle.
Clinique : trompeuse, tableau clinique jamais typique, le syndrome infectieux peut manquer, ou une autre infection tient le devant de la scène. Y penser si : limitation douloureuse de la mobilité de la hanche (pleurs lors des changements de couches), aspect pseudoparalytique du membre (diminution de la gesticulation, qui peut être attribué à une origine neurologique chez un nourrisson ayant présenté une souffrance périnatale), position anormale, permanente du membre <, tableau évolué si signes inflammatoires locaux (chaleur locale, œdème de la racine du membre) ou si signes généraux (teint grisâtre, apathie, comportement geignard, cassure de la courbe de poids).
Biologie : syndrome inflammatoire, la normalité n’exclut en aucun cas ce diagnostic
La radiographie recherche un oedème des parties molles, en comparaison avec le côté opposé, c’est un signe très précoce de grande valeur diagnostique, excentration de la hanche, qui fait porter le diagnostic. Evolution vers la luxation de la hanche, de mauvais pronostic. Plus tard : apposition périostée, géodes.
L’échographie de la hanche montre l’épanchement intra-articulaire et en surveille l’évolution sous traitement, elle recherche une collection sous-périostée du col du fémur et montre les parties molles péri-articulaires.
- Ostéo-arthrite de hanche de l’enfant et de l’adolescent : souvent, forme fruste avec douleur modérée de la hanche et boiterie d’esquive, tableau infectieux bâtard. Parfois : douleur violente avec impotence fonctionnelle complète sur fond de signes de septicémie.
La douleur siège au pli de l’aine, dans la région trochantérienne, ou irradie vers le genou, pouvant égarer le diagnostic. Limitation douloureuse des amplitudes articulaires à la mobilisation passive de la hanche. On recherche des points osseux douloureux au bassin / extrémité > fémur.
Biologie : syndrome inflammatoire
La radiographie du bassin est quasiment normale au stade de début, elle n’est parlante que tardivement, avec densification des parties molles et bombement de la capsule articulaire, mieux visibles sur des clichés en faible kilovoltage. Les signes osseux n’apparaissent qu’après 2 à 3 semaines d’évolution. La normalité du bilan radiologique standard ne permet donc pas d’éliminer le diagnostic d’une arthrite ou ostéo-arthrite de la hanche.
L’échographie confirme l’épanchement intra-articulaire et recherche un abcès sous-périosté tant à la face antérieure que postérieure du col fémoral.
La scintigraphie osseuse : montre au temps précoce une hyperfixation témoignant d’une atteinte osseuse associée. Possibilité de faux négatifs si troubles circulatoires locaux majeurs.
L’IRM montre précocement des modifications du signal métaphysaire et épiphysaire
La ponction articulaire et l’antibiothérapie sont décidés sur l’examen clinique. Le bilan biologique, la radiographie et l’échographie sont des éléments d’aide à la décision et ne doivent pas retarder le traitement.
Les ostéomyélites du pubis / ischion / cotyle donnent au stade de début un tableau comparable. L’examen clinique, avec des points osseux douloureux, et la scintigraphie osseuse précisent le diagnostic.
- Arthrite sacro-iliaque : perturbation de la marche allant de la simple boiterie à l’impotence fonctionnelle totale. C’est l’examen clinique (manœuvre d’écartement et de rapprochement des ailes iliaques, la pression sur le rebord postérieur de l’aile iliaque en arrière et la mise en extension du membre inférieur du côté atteint) qui permet d’attirer l’attention sur cette articulation.
- Ostéomyélite du grand trochanter : localisation rare et diagnostic difficile, douleur à la face externe et antérieure de la hanche dont la mobilisation passive et douce reste possible.
Si la radiographie est normale, c’est la scintigraphie osseuse qui donne le diagnostic.
Tumeurs bénignes :
Kyste osseux essentiel = dystrophie kystique d’origine inconnue, plus fréquente chez le garçon, du versant métaphysaire d’un cartilage de croissance. L’atteinte de l’extrémité > du fémur représente 33 % des localisations. Age moyen de découverte de 10 ans, découvert dans la moitié des cas suite à une fracture complète ou non du kyste avec douleurs intenses et impotence fonctionnelle totale ou partielle, sinon pour douleur récidivante de la hanche ou découverte fortuite lors d’un bilan radiologique.
A la radiographie standard : lacune osseuse métaphysaire ou métaphysodiaphysaire à contour net, régulière, amincissant les corticales sans les détruire avec condensation sur le pôle diaphysaire (image du fond de coquetier). La scintigraphie osseuse au technétium n’est positive que si le kyste a subi une agression mécanique induisant une réaction du périoste.
- Ostéome ostéoïde : plus fréquent après 10 ans, mais peut se voir à tout âge. Douleur à prédominance nocturne, d’intensité croissante et calmée par les salicylés, mais le tableau peut être atypique : les douleurs peuvent manquer ou être au contraire permanentes, voire incomplètement calmées par la prise des salicylés.
L’examen clinique est pauvre, limité à un enraidissement de la hanche.
A la radiographie standard : image en cocarde avec lacune centrale entourée par une condensation osseuse, souvent : épaississement anormal de la corticale, hyperfixation à la scintigraphie
D’autres tumeurs osseuses et cartilagineuses moins fréquentes peuvent se voir à la hanche : kyste anévrismal, ostéoblastome, chondrome, fibrome chondromyxoïde, ostéochondrome, dysplasie fibreuse.
Granulome éosinophile : Les localisations à la hanche sont l’extrémité > du fémur, la région supracotyloïdienne et l’aile iliaque. Douleur d’intensité croissante ne répondant pas aux antalgiques, pouvant entraîner une boiterie ou une impotence fonctionnelle. Limitation douloureuse des amplitudes articulaires de la hanche et, dans les localisations iliaque et fémorale, une douleur à la palpation des reliefs osseux.
Radiologie : ostéolyse géographique de quelques mm à plusieurs cm, parfois entourée d’une réaction périostée. Dans l’aile iliaque, les lacunes peuvent être multiples et la réaction corticopériostée est absente ou très discrète. Un syndrome de masse dans les parties molles est possible. La scintigraphie au technétium marqué permet de retrouver d’autres localisations, mais l’absence d’hyperfixation n’est pas un argument contre le diagnostic. Les clichés du crâne et du rachis sont systématiques.
L’IRM permet une bonne analyse des lésions et de leur retentissement sur les parties molles avoisinantes, c’est le scanner qui montre au mieux les atteintes pelviennes, il est indiqué devant une lésion de l’aile iliaque ou de l’acétabulum.
Tumeurs malignes : l’étiologie la plus fréquente est l’ostéosarcome, dont la localisation préférentielle est métaphysodiaphysaire à l’extrémité > du fémur, suivi du sarcome d’Ewing souvent localisé à l’aile iliaque.
- Leucémies avec parfois des douleurs diffuses, mal systématisées, par prolifération massive du tissu hématopoïétique dans la médullaire. Les radiographies peuvent montrer des lésions osseuses non spécifiques à type de bandes claires métaphysaires, d’ostéoporose ou des zones d’ostéolyse. Le myélogramme permet le diagnostic.
Maladies hématologiques de la hanche :
Les manifestations ostéo-articulaires lors de la drépanocytose sont fréquentes (80 % des cas), avec nette dominance des atteintes épiphysaires et notamment de l’épiphyse fémorale >.
Clinique : douleur aiguë, intense, de la hanche, avec impotence fonctionnelle, qui inaugure le tableau clinique dans un tiers des cas (contexte ethnique particulier (Afrique)), on recherche une limitation douloureuse des amplitudes articulaires, des points osseux douloureux et d’autres signes de drépanocytose (fièvre, douleurs abdominales, anémie…).
Diagnostic différentiel : avec un infarctus osseux, ostéomyélite, arthrite.
Souvent : les examens complémentaires ne permettent pas la distinction entre infarctus osseux et infection ostéo-articulaire, la douleur de la hanche peut évoluer sur un mode chronique, avec boiterie et limitation des mobilités articulaires.
L’examen radiologique recherche une ostéonécrose de l’épiphyse fémorale > qui peut être bilatérale. Les lésions osseuses évoquant la drépanocytose sont : un élargissement de la cavité médullaire avec amincissement de la corticale et ostéoporose avec aspect réticulé de l’os spongieux. On recherche d’autres foyers de nécrose ischémique, surtout au rachis et à l’extrémité > de l’humérus. Parfois, l’atteinte de la hanche n’est découverte qu’au stade des séquelles.
- Hémophilie : les hémarthroses de la hanche sont rares. Les signes d’appel sont une douleur vive associée à une impotence fonctionnelle totale. L’échographie montre un hématome du psoas ou des adducteurs, plus fréquent, et qui peuvent se manifester selon le même tableau clinique.
Arthrite chronique juvénile : rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez l’enfant.
– la forme systémique avec signes extra-articulaires au 1er plan (fièvre, éruption, adénosplénomégalie). L’atteinte de la hanche est habituelle dans cette forme ;
– la forme oligo- ou mono-articulaire : l’atteinte intéresse au maximum 4 articulations, la hanche est exceptionnellement atteinte ;
– la forme polyarticulaire est l’apanage du grand enfant : l’atteinte de la hanche y est fréquente.
Le problème diagnostique se pose surtout devant les atteintes inaugurales de la hanche.
Les signes cliniques sont variables selon l’âge, la sévérité et l’ancienneté de la maladie. Limitation des amplitudes articulaires et amyotrophie témoignant de l’organicité de l’atteinte de la hanche. La radiographie peut être normale au début de la maladie ou bien montrer une déminéralisation globale de l’articulation, elle élimine d’autres atteintes osseuses.
L’échographie confirme l’épanchement intra-articulaire. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire +/- marqué. Le diagnostic d’arthrite rhumatismale n’est retenu qu’après avoir éliminé une arthrite septique.
Il est prudent, devant un tableau douteux, de débuter une antibiothérapie par voie intraveineuse qui est poursuivie jusqu’à la récupération des résultats de l’examen du liquide articulaire.
Une fois le diagnostic d’arthrite rhumatismale retenu, un bilan biologique complémentaire plus spécifique : recherche et titrage du facteur antinucléaire, recherche de l’antigène HLA (human leukocyte antigen) B 27 et examen ophtalmologique à la lampe à fente à la recherche d’une uvéite antérieure.
Étiologies en fonction de l’âge :
Synovite aiguë transitoire : cause la plus fréquente de boiterie entre 3 et 6 ans, boiterie aiguë, le matin au réveil avec douleur +/- intense. Souvent antécédents d’infection des VADS dans les 2 semaines qui précèdent, ou contexte de marche prolongée. Limitation douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de la hanche. Fébricule < 37,5 °C et le reste de l’examen est normal. La radiographie de bassin de face et la hanche douloureuse de profil éliminent une lésion osseuse avec les signes indirects de l’épanchement intra-articulaire, au besoin confirmé et mesuré par l’échographie.
Biologie : pas de syndrome inflammatoire.
C’est un diagnostic d’élimination, donc on contrôle les patients quelques mois plus tard par radiographie pour s’assurer de l’absence de signes d’ostéonécrose. Si le tableau clinique est incomplet ou faussé par la prise d’antibiotique, il faut éliminer une arthrite septique de la hanche (ponction articulaire). La persistance ou la récidive de la boiterie et de l’épanchement articulaire remet en cause le diagnostic et est l’indication d’un complément de bilan.
Maladie de Legg-Perthes-Calvé (ostéochondrite primitive de hanche) : nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale > au cours de la période de croissance, touche surtout le garçon (80 % des cas) entre 4 et 8 ans. La boiterie est d’installation insidieuse, augmentant à l’effort et en fin de journée, intermittente et inconstamment douloureuse, d’où retard de diagnostic de quelques semaines à plusieurs mois. Une limitation des amplitudes articulaires (surtout la rotation interne et l’abduction) est habituelle. La douleur est inconstante à la mobilisation.
L’amyotrophie du quadriceps témoigne de l’organicité et de l’ancienneté de l’atteinte de la hanche. La radiographie montre des signes variables en fonction du stade évolutif de la maladie. Au début, les signes radiologiques sont discrets, on recherche : une diminution de la hauteur ou un aplatissement du noyau épiphysaire avec aspect de pseudoélargissement de l’interligne articulaire, image en « coup d’ongle » sous-chondrale.
L’existence de ces signes radiologiques est suffisante pour porter le diagnostic, les autres explorations (scintigraphie osseuse, IRM) ne seront demandées qu’en cas de doute sur la réalité des images radiologiques et devant la persistance des signes cliniques.
Le diagnostic n’est parfois fait qu’après plusieurs mois d’évolution, la radiographie devient alors plus parlante.
Phase de condensation avec densification du noyau épiphysaire, presque toujours associé à un certain degré d’aplatissement global. Phase de fragmentation avec coexistence au sein du noyau épiphysaire d’os dense, d’os normal et de tissu cartilagineux sous forme de zones claires. Phase de reconstruction / réparation qui débute lorsque toutes les zones denses de l’épiphyse ont disparu et lorsque réapparaît l’ossification du noyau épiphysaire. Phase de remodelage qui dure jusqu’à la fin de la croissance.
Épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) : maladie du cartilage de croissance, avec glissement de l’épiphyse fémorale > sur la métaphyse.
Forme chronique : 1ère cause de boiterie du grand enfant / adolescent (moyenne de 12 ans chez la fille et de 13 ans chez le garçon), contexte fréquent de surcharge pondérale. La boiterie est permanente, mécanique et d’évolution progressive, avec tendance à la rotation externe du membre inférieur au cours de la marche. Elle s’exagère après les efforts et les activités sportives. La douleur est inguinale le plus souvent, mais peut être projetée et siéger au genou, d’où la nécessité de rechercher une limitation des rotations internes des hanches chez tout adolescent ou grand enfant qui présente des douleurs de genou.
La rotation interne de la hanche est toujours diminuée, avec augmentation de la rotation externe. La flexion de la hanche s’accompagne d’une rotation externe automatique, la tentative d’obtenir une rotation interne déclenche une douleur inguinale vive.
L’abduction de la hanche peut être réduite. Une raideur de la hanche fait évoquer une coxite laminaire, signe de mauvais pronostic, et témoigne d’une évolution déjà longue.
Deux incidences radiologiques sont nécessaires et suffisantes pour le diagnostic : bassin de face et les deux hanches de profil. Au stade de début, et du fait que le glissement est d’abord postérieur, la radiographie de bassin de face peut paraître normale. Celle-ci montre les signes directs de la maladie du cartilage de croissance (aspect élargi, feuilleté et mal dessiné) ou les signes indirects du glissement (diminution de la hauteur de l’épiphyse fémorale supérieure).
Le cliché de profil montre la bascule postérieure de l’épiphyse fémorale >, plus tard la bascule épiphysaire est postéro-interne et visible sur les clichés de face.
Forme aiguë = urgence thérapeutique. Adolescent avec impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du membre inférieur évoquant une fracture avec un traumatisme causal minime, voire inexistant. Presque constamment, une douleur de hanche et une boiterie ont été négligées depuis plusieurs semaines ou mois. Le membre inférieur est en adduction et rotation externe. Toute mobilisation de la hanche est extrêmement douloureuse.
La radiographie de bassin de face fait le diagnostic, il n’est le plus souvent pas possible, ni souhaitable, d’obtenir un cliché de profil chez un malade réveillé, en raison de la douleur que provoque la mobilisation de la hanche.
Le bilan radiologique est complété sous anesthésie générale à la recherche des signes de remodelage ou d’apposition périostée traduisant l’ancienneté de l’évolution préalable à l’épisode aigu et l’existence de signes d’épiphysiolyse à la hanche controlatérale.
Pathologies du sport : Spécifiques du grand enfant et de l’adolescent.
Lésions aiguës : arrachements apophysaires par mise en tension violente.
La symptomatologie est typique : la survenue d’une douleur vive à la suite d’une contraction musculaire violente imposant l’arrêt immédiat de l’activité sportive.
L’examen clinique retrouve un point douloureux exquis correspondant à l’insertion arrachée du tendon, la contraction contrariée du muscle correspondant provoque une douleur violente.
La radiographie montre l’image de l’arrachement apophysaire, et on a souvent recours à des incidences obliques ou localisées pour mieux visualiser la lésion.
Ces traumatismes concernent :
– les épines iliaques qui sont la localisation la plus fréquente : la lésion de l’épine iliaque antérosupérieure (couturier) chez les sprinters, et l’épine iliaque antéro-inférieure (droit antérieur) chez le footballeur qui rate son « shoot » ;
– le petit trochanter s’arrache sous l’action du psoas chez les gymnastes, les danseurs et les footballeurs ;
– l’ischion (ischiojambiers) plus rarement se trouve arraché chez les sportifs qui pratiquent la course de haie ;
– L’aile iliaque et le grand trochanter sont des localisations exceptionnelles.
Lésions chroniques : Les traumatismes et microtraumatismes répétés entraînent des lésions d’arrachement ou de fragmentation à l’insertion apophysaire des tendons. Douleur mécanique de la hanche qui se majore à l’effort sportif et cède au repos. Les amplitudes articulaires sont normales, la palpation retrouve un point douloureux précis à l’insertion tendineuse, mais c’est la douleur provoquée par la contraction musculaire contrariée qui permet d’affirmer le diagnostic. Les radiographies montrent une hypertrophie parfois pseudotumorale ou bien une irrégularité de l’apophyse atteinte. La scintigraphie osseuse est indiquée en cas de doute diagnostique, elle montre une hyperfixation localisée.


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