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Diagnostic et traitement d’un genou douloureux


Caractéristiques de la douleur : date de début, mode d’installation brutal ou progressif, caractère permanent ou intermittent de la douleur, uni- ou bilatéralité, éventuelle cause déclenchante, topographie, orientent le diagnostic lésionnel.
Une gonalgie mécanique survient à la mobilisation et/ou à la mise en charge du genou, est calmée par le repos, ne provoque pas de douleurs nocturnes (sauf en cas de changement de position), et ne s’accompagne pas de dérouillage matinal prolongé ;
Une douleur inflammatoire est permanente, ou bien avec une recrudescence nocturne et matinale, non calmée par le repos, avec un dérouillage matinal prolongé (plus de 30-45 minutes).
Absence de traumatisme : une douleur du genou sans traumatisme doit faire évoquer une poussée arthrosique, une méniscopathie, un rhumatisme inflammatoire, une maladie osseuse ou synoviale.
Si début brutal penser à :fracture de contrainte, nécrose, rupture méniscale sur ménisque dégénératif.
Le caractère localisé de la douleur évoque une lésion précise, sa reproduction à la pression de ces zones oriente le diagnostic.
Douleur diffuse : penser à une douleur projetée : hanche, cruralgie (rechercher une douleur de cuisse ou aine), un rhumatisme inflammatoire, une algodystrophie, une chondropathie.
Signes d’accompagnement : épanchement articulaire , instabilité : des épisodes répétés de dérobement en torsion sont souvent la traduction d’une rupture ancienne du LCA, des dérobements en descente par sidération antalgique du quadriceps sont souvent liés à une pathologie rotulienne. Un blocage vrai, douloureux ou non (genou en flexion avec impossibilité d’extension, déblocage par certaines manœuvres) signe une anse de seau méniscale, rarement par mobilisation d’une souris articulaire, clapet cartilagineux, tumeur synoviale pédiculée.
Un pseudoblocage (impossibilité douloureuse de fléchir le genou) peut se voir dans les pathologies fémoropatellaires et les plicae.
Douleurs brèves et brutales : à la marche dans l’axe ou lors des mouvements de torsion ; elles bloquent le patient sur place (pseudoblocage lié à la douleur), durant quelques secondes puis disparaissent, ceci évoque un fragment instable et mobile, accessible à l’arthroscopie : languette méniscale, corps étranger intra-articulaire, clapet cartilagineux, voire synovite villonodulaire localisée ou moignon de LCA.
Les douleurs brèves et brutales peuvent entraîner un dérobement d’esquive et réflexe du genou, mais la douleur précède alors le dérobement.
Debout : on recherche un varus / valgus / flessum / recurvatum, torsion tibiale, strabisme rotulien. A la marche : boiterie, certaines instabilités postéro-internes entraînent une torsion caricaturale du genou étudié par l’arrière.
Couché : on recherche une amyotrophie, flessum, gonflement du genou. Un recul de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) en flexion signe une lésion du LCP. Une TTA trop externe par rapport à l’axe du tendon quadricipital à 30° de flexion (signe de la baïonnette) est un facteur de risque d’hyperpression rotulienne externe. Les amplitudes articulaires sont évaluées (valeurs normales : flexion 140°, extension 0 à 5°, valgus physiologique 3°).
Palpation : on recherche : un épanchement articulaire (choc rotulien, et le signe du flot pour les petits épanchements (refoulement par la main de l’examinateur du liquide du cul-de-sac vers les cul-de-sac et perception du flot liquidien par la deuxième main) et un kyste poplité (équivalent postérieur d’un épanchement articulaire), une hydarthrose peut se voir dans quasi toutes les lésions articulaires. Sa présence permet d’exclure une pathologie extraarticulaire ou projetée. Si doute, une ponction articulaire par voie latérorotulienne externe, avec analyse du liquide synovial, oriente le diagnostic vers une étiologie mécanique ou inflammatoire.
Un épanchement post-traumatique immédiat (hémarthrose) correspond dans 90 % des cas à une rupture du LCA, et sinon à une luxation de rotule, à une désinsertion méniscale ou à une fracture ostéochondrale.
La palpation recherche également : les points douloureux à la pression, dont le siège oriente fortement le diagnostic, une tuméfaction : postérieure = kyste poplité ou sur un interligne = kyste méniscal secondaire à une lésion méniscale (surtout externe), fragment méniscal luxé en sous-cutané.
Un cas particulier est le corps étranger palpable et mobile, ou une exceptionnelle tumeur synoviale palpable (forme nodulaire des synovites villonodulaires), hémangiome synovial).
Si absence, à l’examen, de signe d’atteinte articulaire du genou (épanchement, mobilisation limitée, point douloureux), il faut éliminer les gonalgies projetées dont des coxalgies atypiques, l’examen clinique de la hanche corrige le diagnostic. Certaines cruralgies (douleur radiculaire (racine L3 ou L4), peuvent prédominer au genou : on recherche une lombalgie, un signe de Léri (douleur à l’extension de la cuisse sur le bassin, genou fléchi à 90°, le patient étant en décubitus ventral), des signes neurologiques (abolition d’un réflexe rotulien, paresthésies, hypoesthésie du territoire atteint, amyotrophie du quadriceps, déficit musculaire du quadriceps ou du psoas), des lésions osseuses de voisinage (fracture, Paget, ostéite, tumeur osseuse lytique ou condensantes) généralement visible sur la radiographie simple.
Imagerie :  bien que longtemps normales on demande des radiographies comparatives des genoux : face en charge, face en « schuss » (flexion 30°, détection précoce de la gonarthrose (pincement fémorotibial postérieur)), profil, défilés fémoropatellaires 45°, bassin de face.
Ponction articulaire : devant tout épanchement articulaire initial (+ effet antalgique immédiat), avec de strictes conditions d’asepsie, et en l’absence d’hypocoagulation (exception pour les suspicions d’arthrite septique qui constituent une urgence).
Un bilan sanguin est prescrit en cas de gonalgie de type inflammatoire ou en cas de doute.
Il comprend toujours un bilan inflammatoire ; les autres examens sont orientés selon le contexte clinique et les antécédents.
Scintigraphie osseuse : non spécifique, sensibilité pour détecter toute affection osseuse infraradiologique. Supplantée par l’IRM, elle garde un intérêt pour le bilan d’ostéopathies à localisations multiples (ostéonécrose aseptique, métastases osseuses, maladie de Paget,...) ou en cas d’impossibilité d’obtenir une IRM.
IRM : meilleur examen des structures anatomiques du genou (os, ménisques, ligaments), à l’exception du cartilage. Son prix / accessibilité en limitent les indications aux genoux douloureux mal cadrés par le bilan initial, et au bilan anatomique préopératoire.
Les séquences T1, T2, T2 fat sat ou en écho de gradient sont habituellement suffisantes.
Lorsque l’on suspecte une pathologie synoviale tumorale ou pseudotumorale (synovite villanodulaire en particulier), une séquence T1 après injection de gadolinium est utile pour différencier le tissu synovial de l’épanchement articulaire.
L’interprétation des lésions méniscales doit être prudente, surtout après 50 ans, où l’on observe très fréquemment des hypersignaux méniscaux sans signification clinique.
Scanner et arthroscanner : Le scanner a peu d’indications dans le genou : bilan préopératoire d’une instabilité rotulienne, exploration d’une tumeur osseuse (ostéome ostéoïde en particulier). L’arthroscanner, est utile dans les chondropathies fémoropatellaires, et fémorotibiales infraradiologiques, chondromatoses synoviales non ossifiées, et pour le diagnostic de lésion méniscale instable en l’absence d’IRM ou sur ménisque dégénératif.
Échographie : examen simple et peu coûteux : dans les pathologies abarticulaires, et l’exploration d’un kyste poplité.
Diagnostic étiologique : fait sur la clinique et la radiographie simple, +/-examens biologiques et ponction articulaire.
Les étiologies médicales (non traumatiques) sont : arthrose, arthrite dont la goutte, ostéonécrose aseptique du condyle interne, algodystrophie, tumeur synoviale (chondromatose, synovite villonodulaire pigmentée, synovialosarcome).
Dans les cas difficiles, on utilise selon les cas soit l’IRM, soit l’arthroscopie qui permet facilement la biopsie synoviale et plus rarement la scintigraphie et la tomodensitométrie. L’arthrographie et l’arthro-scanner sont moins utilisés aujourd’hui.
Tendinites : douleur localisée au tendon atteint, reproduite à la pression sur l’insertion tendineuse et à la mise en tension contrariée (qu’on peut confirmer en échographie).
Les principales localisations sont : tendinite rotulienne, maladie d’Osgood-Schlatter, tendinite quadricipitale / de la patte d’oie / syndrome de la bandelette iliotibiale de Maissiat.
Hygroma du genou : bursite prérotulienne, souvent secondaire à des microtraumatismes répétés (travail à genou du carreleur) ou à un traumatisme direct. Tuméfaction molle, souvent peu douloureuse, de la face antérieure du genou. Absence d’épanchement articulaire, mobilisation du genou normale.
Le traitement comporte des topiques locaux, des ponctions évacuatrices avec infiltration cortisonique en l’absence d’épanchement sanglant, en prenant garde au risque de surinfection propre à cette pathologie. Les cas rebelles justifient un traitement chirurgical (voire par bursectomie arthroscopique).
Pathologies du cartilage :
Chondropathies : fréquentes surtout chez le sujet âgé, peuvent toucher un ou plusieurs compartiments du genou. Elles sont idiopathiques, traumatiques ou microtraumatiques, ou sur dysplasie (chez des sujets plus jeunes). Absence de corrélation anatomoclinique, une chondropathie sur genou douloureux ne doit pas faire conclure à sa responsabilité.
La douleur est mécanique, localisée au compartiment atteint, et déclenchée par la pression ou la mise en charge de la zone atteinte +/- épanchement articulaire mécanique.
Le diagnostic de chondropathie fissuraire du genou est fait par l’arthroscanner du genou, et parfois par l’IRM.
L’arthroscopie, indiquée en cas de symptomatologie d’obstacle mécanique (clapet cartilagineux), et à titre thérapeutique , montre les lésions. Ainsi le clapet cartilagineux, en particulier rotulien, qui est une fracture chondrale (suite à des traumatismes ou microtraumatismes), se manifeste par une douleur vive à certains mouvements, avec souvent une sensation d’accrochage et parfois des blocages brefs et 1 épanchement articulaire.
L’arthroscanner du genou dépiste la lésion, qui est confirmée et traitée par arthroscopie.
Bien que la chondropathie soit la manifestation initiale de l’arthrose, l’évolution inéluctable d’une chondropathie (en particulier rotulienne) vers l’arthrose, n’est pas démontrée. De même, le lien entre chondropathie et syndrome rotulien est loin d’être démontré.
Le traitement des chondropathies vise à diminuer l’hyperpression de la zone atteinte, et s’apparente à celui de la gonarthrose.
Pathologie fémoropatellaire  :
Pathologie synoviale :
Arthrite du genou  : gonalgie diffuse, spontanée, d’horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal, de début aigu, subaigu ou progressif. Il s’y associe souvent un épanchement articulaire, et des signes locaux inflammatoires (genou chaud, gonflé et rouge). Un début aigu avec fièvre est en faveur d’une arthrite septique ou microcristalline.
Le bilan d’une arthrite du genou comporte :
– un interrogatoire qui recherche d’autres signes articulaires / extra-articulaires ;
– un bilan biologique.
Certaines recherches infectieuses sont effectuées devant une suspicion de spondylarthropathie : la sérologie Chlamydia trachomatis et la PCR Chlamydia (urines ou frottis cervical) ont un intérêt seulement en cas d’infection génito-urinaire récente.
La coproculture n’est demandée qu’en cas de diarrhée.
– Une ponction articulaire est systématique devant tout épanchement : la numération et la cytologie montrent un liquide synovial inflammatoire (> 2000/mm3), une recherche de microcristaux de pyrophosphate de calcium ou d’urate est effectuée en microscopie, et une analyse bactériologique élimine une arthrite septique ;
– des radiographies :
– des genoux de face et de profil, souvent normales au début, recherchent une chondrocalcinose après 50 ans.
À un stade évolué, l’arthrite du genou se traduit par un pincement articulaire bicompartimental, avec condensation osseuse sous-chondrale, géodes ou érosions osseuses.
Ceci contraste avec l’absence d’ostéophytes initiaux. Une dégradation arthrosique ultérieure de l’articulation peut survenir ;
– du thorax de face ;
– du bassin de face et des sacro-iliaques en cas de suspicion de spondylarthropathie, + scanner sacro-iliaque si doute ;
– la biopsie synoviale ne possède un intérêt que dans de rares pathologies.
La biopsie est utile si suspicion d’arthrite septique du genou ne faisant pas sa preuve, en confirmant le diagnostic (ulcération des franges synoviales), et en améliorant les chances de détection du germe par rapport à l’analyse du liquide synovial, elle élimine les pathologies synoviales dystrophiques (synovite villonodulaire, chondromatose synoviale).
Au terme de ce bilan, dans plus de la moitié des cas, la mono-arthrite reste inclassable.
La séropositivité (facteur rhumatoïde) d’emblée est de mauvais pronostic.
Dans les autres cas il s’agit soit d’une tuberculose voire d’une sarcoïdose soit d’un rhumatisme inflammatoire chronique débutant. Le diagnostic peut être fait avec la biologie ( Latex et Waaler Rose dans le sang et le liquide synovial, anticorps anti-nucléaires, recherche de BK dans crachats, urines et liquide synovial), la radio des poumons et l’aspect des sacro-iliaques. Dés que le diagnostic n’est pas évident la biopsie synoviale, facile à réaliser sous arthroscopie, permet en général de trancher.
Arthrite septique : urgence rhumatologique, car expose à des séquelles articulaires graves, si non traitée à temps. Suspectée de principe si gros genou inflammatoire fébrile.
La biologie recherche des signes en faveur d’une infection (forte élévation de la VS, de la CRP, hyperleucocytose, mais inconstant surtout en début d’évolution).
Parfois le tableau est torpide, en cas de germe atypique (mycobactérie, streptocoque...), de terrain immunodéprimé, contexte postopératoire, décapitation par antibiothérapie.
Une ponction articulaire doit être réalisée en urgence, avant toute antibiothérapie.
Le liquide synovial est typiquement trouble ou puriforme, > 20 000 éléments / mm3, à prédominance de PNN altérés, si > 100 000 PN/mm3 quasi spécifique de l’arthrite septique.
On effectue un examen direct ainsi que des cultures sur milieux standards et parfois spéciaux selon le contexte (mycobactérie, gonocoque, brucellose). Si négativité (un tiers des cas), biopsie synoviale au trocart ou sous arthroscopie, + lavage articulaire, et hémocultures et cultures sur fragments biopsiques (+performant que dans le liquide synovial), ceci avant toute antibiothérapie. L’histologie montre le caractère septique de l’arthrite, si ulcération de la couche synoviale bordante.
Le bilan complémentaire recherche un foyer infectieux (cutané, ORL, pulmonaire, urinaire, endocardite, septicémie...), une porte d’entrée (chirurgie prothétique ou arthroscopique, infiltration, traumatisme).
Le diagnostic de tuberculose fait appel à l’IDR à la tuberculine et surtout à la biopsie synoviale (granulomatose avec follicules gigantocellulaires et caséum) avec cultures sur milieux spécifiques et/ou PCR sur liquide articulaire.
Les radiographies sont normales au début, mais en l’absence de traitement, apparaît rapidement un pincement articulaire et un aspect flou puis grignoté des surfaces articulaires.
Un traitement antibiotique est instauré sans délai, dès que tous les prélèvements sont effectués.
Si le germe a pu être identifié, on utilise une association d’antibiotiques adaptée à l’antibiogramme, possédant une bonne diffusion ostéoarticulaire avec une administration parentérale initiale, puis orale prolongée pendant au moins 3 mois.
Si le germe n’a pu être isolé, il faut démarrer après la biopsie synoviale une antibiothérapie à large spectre, active sur le staphylocoque.
Parallèlement, une immobilisation du genou au lit (gouttière antalgique au début) avec anticoagulation, glaçage du genou soulagent le patient.
Tant qu’existe un épanchement articulaire, des ponctions, ou mieux, des lavages articulaires répétés sont réalisés.
Si le tableau inflammatoire local et général persiste au terme de 72 heures d’antibiothérapie et d’évacuations articulaires, une toilette articulaire arthroscopique est indiquée, permettant d’éliminer les débris synoviaux infectés non accessibles au traitement.
Dans les formes évoluées, un nettoyage chirurgical peut être nécessaire.
La mobilisation précoce du genou en décharge, ainsi que l’entretien musculaire luttent contre la raideur et l’amyotrophie, et stimulent le métabolisme cartilagineux.
- Arthrite gonococcique : chez un sujet jeune, avec arthrite aiguë fébrile du genou, et notion de contage sexuel ou d’infection génitale patente, de pustules cutanées en regard (syndrome arthro-cutané). Chez le moins jeune, voire de retour de pays exotique, on l’évoque devant le même tableau. On recherche le gonocoque dans le liquide synovial (60 à 70 %), les hémocultures (50 %), les prélèvements pharyngés et génitaux, les prélèvements cutanés.
Actuellement, en région parisienne ou au retour de voyage outre-mer, la possibilité d’un gonocoque résistant à la pénicilline est hautement probable.
Arthrite brucellienne : évoquée si arthrite aiguë chez un sujet venant de pays d’endémie (péninsule ibérique, Moyen-Orient), ayant consommé des laitages non pasteurisés.
Le diagnostic repose sur les cultures du liquide synovial et les hémocultures sur milieux spéciaux, les sérodiagnostics. Parfois, il s’agit d’une arthrite subaiguë dont l’examen histologique de la membrane synoviale montre la présence de granulomes gigantocellulaires sans caséum.
Arthrite de Lyme : si mono-arthrite chronique du genou et antécédent de séjour en zone à risque (forêts, bois, etc.), de morsure de tique avec la précession par un érythème chronique migrant d’un membre, d’un épisode fébrile d’allure virale. Le diagnostic repose sur ce contexte et les sérodiagnostics de Lyme qui sont à confirmer en western blot.
Arthrites microcristallines : Une arthrite aiguë pseudoseptique du genou peut résulter de la précipitation articulaire de cristaux dans la goutte et la CCA. Il faut en urgence éliminer une arthrite infectieuse, en analysant le liquide articulaire, qui est souvent puriforme dans ces arthrites cristallines. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des cristaux intra-articulaires. Syndrome inflammatoire fréquent (VS > 100 mm, CRP élevée), voire hyperleucocytose.
Une arthrite du genou peut rarement inaugurer une goutte (rechercher un antécédent d’arthrite du gros orteil chez l’homme mûr, voire femme âgée sous diurétiques et doser l’uricémie. Antécédents personnels ou familiaux de goutte, de lithiase rénale (radiotransparente) ; avec tophi, liquide articulaire inflammatoire parfois très cellulaire (> 50 000 voire 100000 cellules/mm3) mais stérile avec microcristaux d’urate de sodium intra- et extracellulaires.
L’arthropathie chronique goutteuse du genou, rare, se manifeste par des douleurs chroniques de type mécanique avec des aspects radiologiques tardifs mais évocateurs : géodes ou lacunes osseuses, pincement de l’interligne articulaire, ostéophytose exubérante.
Le traitement de la crise associe, après ponction évacuatrice du genou qui soulage rapidement le patient, la mise au repos et le glaçage de l’articulation, des antalgiques, la colchicine 3 à 4mg à j1, 2 mg/j à j2 et j3, puis 1 mg/j pendant 1 mois. Les AINS sont efficaces dans la crise de goutte.
- Chondrocalcinose articulaire :C’est la cause la plus fréquente d’arthrite du genou chez le sujet âgé ; antécédent personnel d’accès similaires au poignet ou au genou, volontiers fébriles, de dépôts radiologiques calciques connus (liseré de calcifications linéaires ou punctiformes des cartilages fémoraux ou des plateaux tibiaux, des calcifications triangulaires à base externe des ménisques sur les clichés de face). Sur le profil, les calcifications des coques condyliennes sont plus visibles. Les calcifications des facettes rotuliennes sont visibles sur les incidences axiales. Le liquide synovial contient un liquide inflammatoire riche en cellules principalement des polynucléaires neutrophiles et des microcristaux de pyrophosphate de calcium à bouts carrés, intra- et extracellulaires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont rapidement efficaces. Une arthropathie destructrice rapide du genou est très évocatrice du diagnostic de CCA.
Rhumatismes inflammatoires :
Une mono-arthrite du genou généralement non fébrile peut inaugurer un rhumatisme inflammatoire. Le rhumatisme psoriasique, la maladie rhumatoïde ou une spondylarthropathie sont les variantes nosologiques les plus fréquentes à évoquer chez un sujet jeune.
Les éléments d’orientation du diagnostic des principales variantes nosologiques (PR, et en leur absence, l’évolution vers une polyarthrite ou l’apparition de signes extra-articulaires permet parfois un diagnostic rétrospectif.
Mais le plus souvent, la mono-arthrite reste inclassable, même lorsqu’elle évolue vers une oligo-arthrite (séronégative).
Le traitement d’une mono-arthrite rhumatismale fait appel aux AINS, et en cas d’échec, il faut envisager rapidement un traitement local, sans attendre la dégradation articulaire.
Les infiltrations cortisoniques sont envisagées en première intention, en utilisant l’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione) à la dose de 40 à 80 mg, suivies systématiquement d’un repos au lit strict de 24 heures (qui accroît la durée et l’efficacité de ce traitement). Si échec des corticoïdes avec persistance / récidive d’un épanchement moins de 6 mois après l’injection, une synoviorthèse isotopique (Yttrium 90 associé à un corticoïde) est indiquée. Elle est contre-indiquée chez l’enfant, la femme enceinte, et nécessite une contraception efficace pendant les 6 mois qui suivent l’injection, chez le sujet en âge de procréer. La synovectomie arthroscopique peut être envisagée en dernier recours
Une synoviorthèse complémentaire peut être réalisée à distance de la synovectomie.
En cas de dégradation radiologique malgré les traitements locaux, doit se discuter un traitement de fond (Salazopyrine, méthotrexate,...).
Pathologies synoviales dystrophiques :
La chondromatose synoviale (ou ostéochondromatose) : Très rare, mais plus fréquente au genou qu’à la hanche. Elle se manifeste chez l’adulte jeune par des douleurs mécaniques avec des épisodes de blocage. La palpation permet parfois de sentir des nodules synoviaux durs. VS et CRP sont normales. L’épanchement inconstant est mécanique.
La radiographie permet le diagnostic lorsque les calcifications sont ossifiées.
En leur absence, le problème est à nouveau celui d’un genou mécanique sans signe radiographique. Le tableau étant souvent proche d’une lésion méniscale on est amené à faire une IRM ou un arthro-scanner ou une arthroscopie avec biopsie synoviale qui permettent le diagnostic.
La synovite villonodulaire hémopigmentée : très rare, pathologie de l’adulte jeune avec douleurs mécaniques avec des épisodes aiguës correspondant à des blocages ou une hémarthrose. L’épaississement synovial est parfois perceptible à la palpation.
A un stade évolué, la radiographie montre des images évocatrices (mais non spécifiques) de géodes osseuses volumineuses siégeant au centre de l’épiphyse tibiale sous les épines. Au début la radiographie est normale et le problème est à nouveau celui d’un genou mécanique sans signe radiographique.
Le diagnostic repose sur l’IRM qui montre un signal assez spécifique mais surtout sur la biopsie synoviale sous arthroscopie.
Tumeurs synoviales :
L’hémangiome synovial (voir base).
Tumeurs synoviales malignes : rares avec parfois une hémarthrose.
Le sarcome synovial est généralement adjacent à l’articulation, la bourse ou la gaine tendineuse.
Pathologie synoviale mécanique :
Synovites réactionnelles de la gonarthrose : lors de poussées congestives d’arthrose, avec douleurs de type inflammatoire du genou, un gonflement articulaire avec épanchement mécanique.
L’arthroscopie en précise le type : synovite mécanique simple, parfois localisée (irritation par contact avec des ostéophytes, ulcérations cartilagineuses, lésion méniscale (périméniscite = inflammation localisée de la synoviale périméniscale, car lésion méniscale ayant créé une traction sur l’attache synoviale du ménisque, traitée par infiltration cortisonique périméniscale ou méniscectomie partielle arthroscopique si lésion méniscale instable) ou diffuse d’origine enzymatique ; synovite poubelle par résorption de particules cartilagineuses issues de la chondrolyse ; synovite microcristalline (chondrocalcinose associée).
Plicae synoviales : replis de la synoviale. Le repli < qui double le trajet du LCA ne s’accompagne d’aucune pathologie connue. Le repli > si complet peut isoler le cul-de-sac sous-quadricipital de la cavité articulaire ; une pathologie du cul-de-sac peut alors réaliser un épanchement suspendu. La plica médiopatellaire ou repli synovial interne est une découverte de l’arthroscopie (présente chez 25 % des patients), un repli large peut entrer en conflit avec la rotule et/ou la trochlée, devenir fibreux et pathologique.
Clinique : douleurs antéro-internes, pseudoblocages, hydarthrose, tableau proche d’un syndrome fémoropatellaire ou pseudoméniscal.
Les radiographies sont normales ; l’arthrographie ou l’arthroscanner montre le repli, +/- lésions chondrales dans la zone de conflit.
L’arthroscopie montre le caractère pathologique de la plica interne (repli large, inflammatoire ou fibreux, au contact des surfaces articulaires +/- lésions chondrales, absence d’autre lésion articulaire expliquant la symptomatologie). Le traitement est la résection arthroscopique du repli pathologique seulement.
Pathologie osseuse :
Maladie de Paget osseuse : La peau est chaude en regard de la zone douloureuse et parfois augmentée de volume, voire déformée dans la zone tibiale supérieure. La radiographie permet un diagnostic en montrant l’aspect remanié et fibrillaire, grossier de la trame osseuse associée à une dédifférenciation cortico-médullaire. L’articulation voisine peut évoluer vers une arthropathie dégénérative secondaire.
Algodystrophie : La gonalgie est d’apparition rapide, avec une phase chaude initiale et douleur très intense, globale, permanente diurne et nocturne, très invalidante, pouvant empêcher la mobilisation du genou et la marche. Il peut exister des signes vasomoteurs locaux, mais pas de signes généraux associés. Le genou est augmenté de volume, chaud et hypersensible à l’examen. Un épanchement articulaire (parfois difficile à objectiver sur un genou empâté) peut survenir. La ponction articulaire ramène un liquide mécanique, paucicellulaire (< 1500 éléments/mm3 et moins de 50 % de polynucléaires). Le diagnostic repose sur la radiographie simple qui montre une ostéoporose pommelée de l’épiphyse tibiale et fémorale et de la rotule sans pincement de l’interligne, une VS normale et un liquide synovial mécanique.
Lorsque la radiographie est normale, ce qui est la règle au début, le problème est à nouveau celui d’un genou mécanique sans signe radiographique. On peut raisonner comme dans le cas précédent et attendre un nouveau cliché 2 à 3 mois plus tard.
Pour un diagnostic précoce la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation diffuse et dont l’ apport est ici comparable à celui de l’IRM.
Fractures de contrainte : longtemps assimilées à tort à des « tendinites de la patte d’oie » ou confondues avec les ONA et les algodystrophies, avant d’être bien individualisées par l’IRM.
L’atteinte du plateau tibial interne est la plus fréquente, suivie par le condyle fémoral interne, puis par le compartiment fémorotibial externe.
On distingue celle qui survient sur os non fragilisé, à l’occasion d’un effort inhabituel (notamment sportif chez un sujet jeune) ou de microtraumatismes (genu varum, surpoids), et la fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os ostéoporotique, de façon spontanée ou pour un traumatisme mineur, chez des sujets plus âgés.
Le diagnostic doit être évoqué devant une douleur mécanique du genou bien localisée, après un surmenage articulaire ou spontanément en présence d’une ostéoporose connue.
Le tableau typique est celui d’une fissure du plateau tibial interne.
La gonalgie, localisée au compartiment interne, est déclenchée par l’appui du membre inférieur.
La gêne fonctionnelle devient rapidement importante et la marche difficile.
L’examen clinique montre une douleur intense à la pression et à la percussion osseuse en regard de la partie antérieure du plateau tibial interne, sous l’interligne fémorotibial interne.
Ceci contraste avec une mobilisation quasi normale du genou.
Il existe parfois un épanchement articulaire, de type mécanique.
Un aspect discrètement inflammatoire des parties molles en regard peut s’observer.
Les radiographies sont normales au début et le restent habituellement tout au long de l’évolution. Parfois, apparaît après quelques semaines une bande d’ostéocondensation horizontale au sein du plateau tibial, qui signe le diagnostic.
La biologie ne montre aucun syndrome inflammatoire.
Un bilan phosphocalcique, complété par une ostéodensitométrie, recherche des signes en faveur d’une ostéopathie fragilisante (ostéoporose, ostéomalacie, hyperparathyroïdie).
Le diagnostic précoce de la fracture fait appel à la scintigraphie osseuse et à l’IRM.
Si fracture de contrainte du condyle interne, la distinction avec une ONA peut être difficile, lorsque le trait fracturaire est curviligne, aux limites de l’os sous-chondral.
Ailleurs, la distinction avec une algodystrophie peut être délicate, dans les formes avec oedème diffus susceptible de masquer le trait de fracture.
Le recours à un scanner peut s’avérer intéressant pour déceler le trait de fracture et fixer le diagnostic.
L’évolution des fractures de contrainte se fait habituellement vers une guérison rapide et sans séquelles avec la mise en décharge du membre inférieur par un béquillage de quelques semaines et des antalgiques.
Dans les cas où la douleur reste intense, la calcitonine est communément utilisée, par analogie aux tassements vertébraux, bien qu’elle n’ait pas été validée pour les fractures périphériques.
L’évolution peut être défavorable en l’absence de mise en décharge, avec constitution d’une ONA, s’accompagnant souvent d’un effondrement de l’os sous-chondral.
Dans ces formes, le recours à une chirurgie prothétique est rapidement nécessaire.
Tumeurs osseuses : Le genou est une localisation fréquente des tumeurs osseuses et l’imagerie reste l’élément majeur du diagnostic (radiographies standards, TDM).
L’IRM est surtout utile pour apprécier le caractère invasif et l’extension de la tumeur.
Les tumeurs osseuses bénignes du genou responsables de douleurs sont dominées par l’ostéome ostéoïde, auquel il faut savoir penser chez un sujet jeune, devant un genou douloureux la nuit, calmé par la prise d’aspirine, avec parfois un épanchement articulaire mécanique.
La scintigraphie osseuse permet un bon dépistage si la radiographie standard paraît normale.
Le scanner évoque le diagnostic, qui est confirmé par la biopsie-exérèse.
Au genou, il faut rappeler le caractère délabrant d’une exérèse tumorale chirurgicale, et savoir proposer une ponction-biopsie-exérèse au trocart de l’ostéome, guidée par tomodensitométrie.
Toutes les autres tumeurs, bénignes ou malignes, peuvent se rencontrer au genou, et sont explorées par tomodensitométrie.


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