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Douleur du pied


Interrogatoire :on recherche :
– anomalie ou maladie à caractère familial (pied creux, affection neurologique héréditaire, rhumatismes chroniques inflammatoires, entérocolopathie, uvéite…), histoire personnelle de traumatisme du pied et sa nature (contusion, fracture, luxation) ou son traitement (orthopédique, chirurgical, rééducation) ;
– affection générale (maladie systémique, psoriasis, artériopathie…) ou à distance (foyer infectieux récent, cancer, hyperlipidémie…) ;
– prise de médicaments (quinolones, corticoïdes, hypolipémiants…) ;
Il apprécie l’histoire de la douleur du pied motivant la consultation :
– siège : diffus à tout le pied et/ou la cheville ou localisé (douleur ponctuelle ou non d’un ou plusieurs orteils, dans un espace interdigital précis, sous un ongle, métatarsalgies, douleur du médio-ou de l’arrière-pied, talalgie) ; plus généralisé (autres sites douloureux associés) ;
– irradiations : localisées, le long d’un trajet nerveux (dos du pied et bord interne du gros orteil pour le nerf musculocutané par exemple), diffuses à tout le pied, ou les deux, sans aucune systématisation, ou à la plante (territoire non systématisé, ou systématisé : nerfs plantaires médial ou latéral) ;
– mode de début : progressif ou brutal, après ou sans traumatisme, aggravé par le chaussage ou sa modification récente, à l’occasion d’efforts sportifs ou de changements dans leur pratique, ou sans facteur déclenchant apparent ;
– horaire et évolution : allure clinique mécanique, à l’effort (marche, claudication intermittente avec son périmètre de liberté limité…), calmée au repos et reprenant avec ou après le mouvement, sur un terrain irrégulier ou régulier ; allure inflammatoire, douleur de repos, en deuxième moitié de nuit avec dérouillage matinal prolongé ; ou mixte ; ou douleur évoluant par crises brèves, ou permanente avec crises aiguës surajoutées nocturnes ou diurnes
La situation topographique du pied oblige à prendre en compte les facteurs de son environnement immédiat dans l’apparition et l’évolution de la douleur :
– la chaussette, et surtout la chaussure, peuvent avoir un effet contraignant et déclenchant ou au contraire une action bénéfique ;
– la marche pieds nus (pays chauds secs ou humides) et les conditions climatologiques (grands froids) ou hygiéniques (pays non émergés) amènent à considérer le diagnostic d’une douleur du pied sous l’angle géographique et culturel et de ses conséquences (plaies, troubles trophiques, vasculaires, surinfections...).
Examen clinique du pied :
* Inspection du pied nu en charge :
– De dos, on apprécie l’aplomb du talon, la saillie du tendon calcanéen, les gouttières rétromalléolaires et la hauteur des malléoles par rapport au sol.
– De profil médial (interne) on note le degré de creux, une saillie osseuse dorsale (cavus) ou postérieure (saillie de la grosse tubérosité calcanéenne, bursite…).
– Sur le profil latéral (externe), la saillie de la styloïde du cinquième métatarsien rend compte de la faible hauteur naturelle de l’arche externe.
– En vue antérieure, on évalue l’angle du pied avec le plan sagittal (10° normalement) et l’aspect des orteils (griffes, cors…).
– Sur le podoscope (vue plantaire en appui), le pied normal repose sur l’ensemble de la palette des têtes métatarsiennes et la pulpe des orteils, la styloïde du cinquième métatarsien et le talon (calcanéus).
Dessinant en dedans une voûte médiale (arche interne : le pied normal est creux) dont le sommet est la région cunéonaviculaire ou scaphocunéenne, son appui normal comporte un isthme à hauteur de la styloïde du cinquième métatarsien, dont la largeur est trois fois plus étroite que la bande d’appui métatarsien.
Un pied pathologiquement creux (exagération de l’arche interne), avec diminution ou disparition de cet isthme, est présent chez deux tiers des hommes et trois quarts des femmes sous nos latitudes, en général asymptomatique.
Si la voûte est trop creusée, le cou-depied est saillant et bossu, les orteils sont en griffe, le talon peut s’être placé en varus, le plus souvent il reste en valgus, surtout si l’avant-pied est congénitalement élargi, mais la marche le bascule en varus.
À l’inverse, l’effondrement de la voûte interne traduit le pied plat, beaucoup plus rare, avec valgus anormalement exagéré du talon persistant à la marche, souvent hallux valgus et élargissement congénital de la palette d’appui métatarsien.
Plat ou exagérément creux, ou porteur d’un autre trouble statique, il est dit « mal disposé ».
On repère aussi sur le podoscope les plaques d’hyperkératose ou les durillons qui signent un hyperappui anormal localisé là où ils se trouvent.
On termine en regardant l’ensemble de la statique des membres inférieurs et du rachis.
* Examen de la marche pieds nus :
La marche pieds nus se fait chez tout le monde par attaque du pas sur le bord externe du talon, que celui-ci soit en valgus ou varus en position statique (l’usure du bord externe du talon de la chaussure est présente chez la grande majorité des gens).
Puis quand le pas se déroule, le bord externe du pied puis toute la plante et enfin son bord antéro-interne sont concernés par l’appui au sol ; le pas se termine par la propulsion en avant de tout le corps, dont le gros orteil finit par être le seul support et le seul responsable, avant l’appui sur le pied controlatéral.
On recherche une boiterie ou une esquive d’appui sous un endroit douloureux, un déficit moteur (steppage avec pied tombant, fauchage du membre inférieur avec équinisme éventuel du pied), une instabilité franche du talon (en varus en général, témoin d’un pied creux), un talonnement anormal (tabès), une griffe d’orteils exagérée à la marche (pied creux) ou permanente…
La marche chaussée corrige certaines anomalies : instabilité du talon dans le pied creux, boiterie par grande inégalité de longueur (> 2 cm) des membres inférieurs, compensée par une chaussure orthopédique adaptée…
* Examen du pied nu chez le malade couché :
Il se place spontanément en légère inversion (extension, supination, adduction).
On note l’aspect des téguments (couleurs, varicosités, oedème…) et des espaces interdigitaux.
– L’inspection retrouve des déformations (oedème diffus ou ne comblant que les méplats entre les tendons extenseurs des orteils) volontiers localisées (gonflement articulaire, tarse bossu, exostose avec hallux valgus, bursite rétrocalcanéenne…).
La peau attire facilement l’attention : pâle, dépilée, ou rouge, chaude, d’allure inflammatoire, avec des troubles trophiques ou une éruption localisée ou diffuse (maculaire, papulaire…) ou encore des nodules superficiels, enchassés ou non, colorés, éventuellement douloureux, des taches brunes, des nævus.
Les ongles : dystrophiques, striés, avec bande mélanique, bombés en verre de montre, ou jaunes ; on regarde la matrice et le lit de l’ongle ou ses bourrelets latéraux (premier orteil…).
On n’oublie pas l’examen des espaces interdigitaux ni de la plante (durillons sous-métatarsiens).
Les orteils : tuméfiés, d’allure inflammatoire ou non, cyanosés, déformés, avec cors dorsaux, pulpaires ou latéraux (cinquième orteil), en griffe ou en marteau.
Sous les téguments saillent les tendons des muscles extrinsèques (fibulaires et tibialis anterior ; tibialis posterior, extenseurs et fléchisseurs des orteils).
– La palpation recherche un épaississement tégumentaire, une anomalie de l’aponévrose plantaire (nodules) sur sa corde interne, une diminution de la mobilité passive des articulations (interphalangiennes, métatarsophalangiennes, celles des interlignes de Lisfranc et Chopart plus difficiles à évaluer, la sous-talienne et la cheville).
Les tendons s’examinent par l’étude du mouvement électif dont ils ont la charge, en le contrariant, ce qui augmente la douleur, et le relâchant, ce qui la fait céder.
On palpe les pouls distaux tibial postérieur ou pédieux, on recherche une hypertrophie des troncs et filets nerveux superficiels (canal tarsien, dos du pied…).
L’examen neurologique du pied comporte la recherche de troubles moteurs et sensitifs objectifs (superficiels : chaud-froid et tact ; profonds : arthrokinesthésie, diapason, instabilité à la manoeuvre de Romberg), d’anomalies des réflexes tricipitaux (achilléens) et cutanés plantaires, ou cérébelleuses (danse des tendons : tibialis anterior), trophiques…
Radiographie simple :
Les clichés comparatifs du pied en décharge comportent toujours la face, le profil et le trois quarts déroulé, seule incidence permettant de visualiser correctement le médiopied et l’éventail métatarsien.
On leur ajoute la cheville de face et de profil, éventuellement l’incidence rétrotibiale pour le calcanéus.
L’incidence des sésamoïdes du gros orteil montre l’articulation métatarsosésamoïdienne.
Pour bien voir les orteils, il convient de les dérouler (face ou trois quarts) avec de petites cales. Les clichés en charge (face, profil surtout et cheville de face en charge avec cerclage métallique) sont les clichés de base de la podométrie utilisée pour les troubles statiques.
Échographie :
Elle étudie les parties molles, est opérateur-dépendante, mais donne de remarquables résultats.
Elle est bien moins onéreuse que l’IRM.
Elle est utile pour les tendons et leurs gaines, les aponévroses, les ligaments, les épanchements synoviaux et les bursopathies.
Dans un autre but et avec d’autres sondes, l’échographie couplée au doppler est la meilleure investigation vasculaire non invasive.
Diagnostic étiologique de la douleur du pied :
Lors d’efforts physiques inhabituels : penser à la fracture de fatigue sur os sain chez la jeune recrue ou le sportif : localisation en os cortical (métatarsiens) ou trabéculaire (calcanéum) ; douleur localisée de rythme mécanique, réveillée par le palper bidigital appuyé de la pièce osseuse concernée ; retard de plusieurs semaines des signes radiologiques (fissure corticale puis cal secondaire sur un métatarsien, bande de condensation perpendiculaire aux travées osseuses sur un os trabéculaire) ; surtout à la scintigraphie osseuse, hyperfixation localisée intense et très précoce avec d’autres localisations asymptomatiques fréquentes.
Lors d’efforts minimes surtout chez une femme après 50 ans, évoquer une fracture par insuffisance osseuse sur ostéoporose, surtout si corticothérapie ancienne.
Chez un sprinter au départ, penser à une rupture de l’aponévrose plantaire, si douleur plantaire atroce le clouant sur place, avec impression que le pied s’enfonce dans le sol, puis hématome local secondaire. L’IRM confirme le diagnostic.
Rare syndrome de loge chronique du pied si douleur plantaire avec oedème local, après un effort de durée et intensité souvent précises, la prise des pressions intracompartimentales avant et après effort permet le diagnostic. Si > 30 mmHg et revient à la normale en plus de 5 minutes = indication de fasciotomie chirurgicale.
Tendinopathie extrinsèque : tuméfactions localisées douloureuses des tendons extrinsèques, à l’effort, évoquent une rupture tendineuse, confirmée par l’échographie ou l’IRM, interdit le mouvement concerné. L’atteinte des tendons fibulaires peut faire place à leur luxation récidivante autour du tubercule calcanéen externe. En dehors de l’étiologie microtraumatique, toute tendinopathie d’allure mécanique qui guérit mal ou récidive, doit faire évoquer une arthrite sous-jacente (spondylarthropathie, polyarthrite rhumatoïde, voire infection), même survenant à l’occasion du sport.
Pied d’allure clinique inflammatoire : diffuse ou localisée. La VS et la CRP définissent 2 situations.
Avec syndrome biologique inflammatoire :
Atteinte non articulaire : Cellulite, érysipèle, hypodermite, lymphangite, pouvant remonter sur la jambe avec adénopathie inguinale, volontiers à partir d’une plaie négligée (phlyctène du talon, excoriations des orteils) ou d’un ongle incarné surinfecté. Il peut s’agir d’un intertrigo. Le diabète est souvent en cause, avec sa triple composante infectieuse, artérielle et neurologique qui fait la gravité de ses complications au pied.
Atteinte articulaire : arthrites infectieuses, inflammatoires, métaboliques, avec fièvre, hyperleucocytose avec polynucléose, signes radiographiques retardés, hyperfixation précoce sur les scintigraphies osseuses. La ponction synoviale ou la biopsie osseuse avec examen bactériologique systématique assure le diagnostic de certitude.
– Les spondylarthropathies peuvent débuter par des talalgies du lever avec long dérouillage à la marche, et constitution radiologique d’une fausse « épine » calcanéenne irrégulière avec périostite exubérante secondaire ; à l’avant-pied, des orteils en saucisse sont presque pathognomoniques et de mauvais pronostic fonctionnel local, alors que les talalgies guérissent toujours. Ce type d’atteinte du pied lors d’une arthrite inexpliquée, ou dans un contexte familial ou personnel de présence de HLA B27, psoriasis, entérocolopathie, aide au diagnostic de spondylarthropathie.
– La polyarthrite rhumatoïde au début, peut passer par l’atteinte des cinquièmes têtes métatarsiennes : bursite latérale, localement déminéralisation puis géode, plus tard amputation partielle puis totale, exceptionnelle talalgie par calcanéite postérosupérieure.
– Exceptionnellement, des déformations majeures et symétriques des orteils et des doigts, sans synovite palpable, avec luxations des métacarpophalangiennes sans anomalies radiologiques des interlignes, doigts en « col de cygne », caractérisent le rhumatisme de Jaccoud au cours d’une maladie systémique : le pied, plus rarement atteint que la main, peut présenter parfois des érosions isolées des métatarsophalangiennes.
– La goutte (crise du gros orteil) est connue, avec ses équivalents torpides : bursite ou ténosynovite du pied (sportif mal hydraté). Mais, au cours d’un psoriasis cutané étendu et évolutif, une fluxion douloureuse du gros orteil avec hyperuricémie est une arthrite psoriasique plutôt qu’une crise de goutte.
La chondrocalcinose réalise des tableaux fluxionnaires du tarse, puis des arthropathies chroniques d’allure arthrosique.
Le rhumatisme à hydroxyapatite touche exceptionnellement le pied (talalgie plantaire aiguë, dactylite fluxionnaire). Un tableau particulier chez le jeune réalise une périarthrite très inflammatoire des chevilles.
Absence de syndrome biologique inflammatoire :
Algodystrophie en phase chaude avec douleur, troubles trophiques et vasomoteurs, déminéralisation retardée et respect des interlignes, hyperfixation isotopique précoce, locorégionale, voire plurifocale. Les formes sans signes radiologiques et avec hypofixation sont l’apanage du jeune.
– Des téguments chauds et hyperhémiés avec hypertrophie osseuse sous-jacente signent la maladie osseuse de Paget (rare localisation calcanéenne ou métatarsienne).
- Indolente, une arthropathie nerveuse dislocante a une allure locale clinique inflammatoire, mais n’est pas douloureuse du fait des troubles de la sensibilité profonde.
 
Pied malformé, mal disposé ou dysmorphique :
Pied malformé : pied bot, malformations des orteils ou des métatarsiens, anomalies de leur nombre, intégrées parfois dans un contexte malformatif général ou une myopathie.
Pied mal disposé : pied creux avec métatarsalgies et durillons ou plaques d’hyperkératose, orteils en griffe ou marteau, rapidement irréductibles et en conflit avec la chaussure (cors).
L’avant-pied peut être congénitalement trop large (hallux valgus), contrastant avec un talon proportionnellement trop étroit.
À l’arrière-pied, un varus statique ou n’apparaissant qu’à la marche, une talalgie plantaire péricalcanéenne réveillée par l’empaumement du talon dans les deux mains de l’examinateur, la rétraction douloureuse du système myotendino-aponévrotique suro-achilléo-calcanéo-plantaire (douleur chronique du tendon calcanéen, difficulté à marcher pieds nus), l’instabilité chronique de la cheville, complètent le tableau.
Une étiologie neurologique périphérique ou centrale est patente dans 2 à 3% des cas, que le pied creux soit cliniquement réductible ou non.
La disparition en charge de la voûte plantaire identifie le pied plat, beaucoup plus rare : exagération du valgus talonnier, pronation de l’avant-pied, douleur du bord interne du scaphoïde, tendinopathie du tibial postérieur, syndrome du canal tarsien. Les métatarsalgies sont possibles, l’hallux valgus y est fréquent. Il est bien mieux toléré que le pied creux, mais s’associe souvent à une surcharge pondérale et/ou des lombalgies discales parfois révélatrices.
Les formes secondaires existent : traumatisme ancien avec arthrose secondaire du tarse, rupture du tendon tibial postérieur, tarsite rhumatoïde chez l’adulte ; synostose congénitale du tarse chez le jeune, parfois responsable d’un pied plat très douloureux et cliniquement irréductible (pied plat contracturé).
Les anomalies du premier orteil sont de deux types.
L’hallux rigidus (arthrose de la première métatarsophalangienne) empêche le passage du pas, soupçonné devant une tuméfaction dorsale, puis un cor sous l’interphalangienne de cet orteil déformé en barquette, et arthrose radiographique.
L’hallux valgus, congénital ou acquis, essentiellement féminin, avec éventuel avant-pied rond triangulaire, quelquefois par polyarthrite rhumatoïde, souvent d’ordre statique pur, est favorisé par un chaussage étroit en avant, trop haut en arrière, avec risque de bursite médiale en regard. Sa complication essentielle, le syndrome du 2ème rayon, peut le décompenser : surcharge douloureuse de la deuxième tête métatarsienne (durillon plantaire sous-jacent), orteil en marteau (cor dorsal de l’interphalangienne proximale n° 2), puis luxation de la deuxième métatarsophalangienne, parfois favorisée par une infiltration locale intra-articulaire intempestive. Ce syndrome est à distinguer de l’ostéonécrose des têtes métatarsiennes, principalement la deuxième, à l’âge adulte, avec douleur d’appui sous la tête concernée, apparition en quelques semaines d’un aplatissement radiologique de la tête métatarsienne, qui se condense avec élargissement de l’interligne articulaire métatarsophalangien, et conduit pour finir à une arthrose clinicoradiologique de l’articulation (tuméfaction douloureuse et diminution de la mobilité passive et active).
À l’arrière-pied, l’hypertrophie de la tubérosité postérieure du calcanéus (maladie de Haglund) entre en conflit avec la chaussure, source de bursite locale.
Parfois favorisé par le pied creux, le syndrome de l’épine calcanéenne dégénérative se voit chez le sujet > 50 ans, avec douleur dès l’appui du lever s’estompant rapidement à la marche, et image radiographique rapidement progressive d’une épine régulière fine et acérée ; quelquefois alors le pied est hérissé et s’intègre dans une hyperostose de Forestier.
Pied dysmorphique : Une dysmorphie localisée peut gêner la marche : exceptionnellement congénitale (macrodactylie), elle est en général acquise lors d’une affection locorégionale ou générale : algodystrophie du pied, surtout maladie de Paget osseuse touchant le calcanéum dans 3 à 5% des cas, avec hypertrophie localisée, trame radiologique grossière et anarchique, hyperfixation isotopique intense et plurifocale sur les clichés « corps entier », témoignant du caractère général de la maladie. Ce peut être simplement une exostose sous-unguéale révélée par une déformation localisée extrêmement douloureuse qui soulève l’ongle, dont la compression est pénible, et qui est diagnostiquée par le cliché radiographique simple centré sur la phalange distale concernée.


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