» GAINE TENDINEUSE Tendinopathies et ténosynovites de la main

Tendinopathies et ténosynovites de la main


Tendinopathies et ténosynovites de la main : fréquentes en pratique sportive par sur-utilisation (technopathies). Les tendinopathies pures sont rares et l'on rencontre essentiellement des ténosynovites. Les causes intrinsèques peuvent être constitutionnelles, mais le plus souvent il s'agit de séquelles de fractures.
La douleur est recherchée par la palpation, l'étirement et surtout lors de la contraction résistée du tendon incriminé. Une ténosynovite se traduit par un gonflement parfois associé à une crépitation.
Ténosynovite exsudative :
Elle est en général reconnue dès l’inspection.
Celle des fléchisseurs des doigts est celle dont l’aspect peut le plus souvent être aigu ou chronique selon l’étiologie qui est parfois infectieuse.
Dans les cas aigus, la flexion d’un ou plusieurs doigts est irréductible (signe du crochet). La douleur est traçante sur tout le trajet de la gaine. L’œdème est diffus à la totalité du ou des doigts affectés et parfois à l’ensemble de la paume de la main. La fièvre peut être élevée et les signes généraux importants. Des adénopathies sus-épitrochléennes ou axillaires peuvent être observées. L’évolution peut être marquée par la diffusion de l’infection localement aux autres gaines, aux espaces celluleux, aux articulations ou, à distance, entraînant un adénophlegmon axillaire ou une septicémie.
Dans les cas chroniques, tuméfaction molle, mal limitée, soit à la partie basse de l’avant-bras, au-dessus du pli de flexion du poignet, soit à la paume comblant le creux de la main de façon +/- nette et n’apparaissant parfois que par comparaison avec le côté opposé, soit au niveau digital sous forme d’un gonflement localisé à la face palmaire d’une phalange à cause de la présence de la gaine fibreuse.
La tuméfaction peut être en bissac à la paume et à l’avant-bras, à cause de la présence du ligament annulaire antérieur du carpe.
À l’inspection, on peut observer aussi des ressauts lors de la mobilisation active des doigts.
Celle des extenseurs des doigts se traduit par une tuméfaction médiane allongée à la face dorsale du poignet et à la partie basse de l’avant-bras prenant parfois un aspect en bissac lié à la présence du ligament annulaire dorsal.
Celle des tendons cubitaux se traduit par un gonflement de la région radiocubitale inférieure qui contribue à majorer la saillie de la tête cubitale.
Au minimum, elle entraîne un comblement de la dépression normalement observée sur le versant cubital du poignet, sous l’épiphyse cubitale inférieure.
Celle des muscles fibulaires est visible sous forme d’une tuméfaction molle, allongée, sous- et rétromalléolaire externe.
La ténosynovite exsudative du tibial postérieur est moins visible sous forme d’une tuméfaction rétromalléolaire interne allongée dans l’axe du tendon.
Ténosynovite sténosante  : possibilité de tuméfaction, moins nette, mais surtout douleur locale réveillée par la pression locale, par le mouvement contre résistance qui met en tension le tendon (maître-symptôme de la tendinite) et par l’étirement passif du tendon.
Diagnostic étiologique :
L’examen articulaire doit être complet.
Il faut d’abord vérifier que les signes locaux sont bien dus à la ténosynovite et non à une inflammation de l’articulation voisine qui peut lui être associée.
Ensuite, on doit examiner les autres articulations axiales et périphériques à la recherche de signes d’un rhumatisme inflammatoire chronique tel que la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou la spondylarthrite ankylosante, la goutte ou la chondrocalcinose.
L’interrogatoire précise les antécédents récents (surmenage fonctionnel professionnel, sportif ou de loisir, traumatisme direct ou indirect) ou lointains, notamment tuberculeux, du malade lui-même et un antécédent familial de rhumatisme inflammatoire.
L’examen extra-articulaire recherche d’autres localisations tuberculeuses, des signes d’une autre infection ou d’une maladie systémique, en particulier des signes de syndrome sec ou un syndrome de Raynaud et d’autres atteintes viscérales.
Évolution : risque de rupture tendineuse ( perte du mouvement actif, maintien du mouvement passif). Pour les fléchisseurs, les ruptures prédominent sur le bord radial du canal carpien ou à la partie distale de la paume. Les extenseurs sont classiquement les plus atteints, surtout ceux des deux derniers doigts. Plusieurs tendons peuvent être atteints simultanément ou successivement.
Examens complémentaires :
- Radiographie standard : de peu d’intérêt dans les affections des gaines synoviales.
Elle peut montrer une calcification d’une ou plusieurs gaines et une réaction osseuse de voisinage dans certaines localisations (tendinite de de Quervain).
Elle a surtout l’intérêt d’éliminer une affection osseuse ou articulaire de proximité.
La calcification de la gaine oriente vers un rhumatisme à hydroxyapatite ou une chondrocalcinose articulaire.
- Ténographie : de moins en moins utilisée, car méthode invasive avec risque septique et traumatique. Le produit de contraste moule le tendon qui est vu en négatif. Ses bords sont réguliers et parallèles. Les fissures intratendineuses sont parfois difficiles à déceler.
Les contours de la gaine sont bien analysés et la ténographie met bien en évidence les communications éventuelles avec les articulations voisines.
- Échographie : Technique non invasive, accessible, peu coûteuse, rapide et facilement répétée, elle est sous-utilisée car elle devrait être un complément régulier de l’examen clinique des gaines tendineuses.
Pour l’examen des poignets, des mains et des chevilles, l’appareil à 10 MHz convient mieux que celui à 5 MHz, mais d’excellents résultats ont été obtenus à l’aide d’appareils à haute fréquence (13 MHz) dans l’étude des tendons de la PR. Les meilleures images sont obtenues lors des épanchements et il est possible de distinguer l’épanchement (hypoéchogène) et la prolifération synoviale, sauf si le taux de fibrine du liquide synovial est élevé.
Les tendons normaux sont toujours visualisés sous forme d’une zone assez hyperéchogène, à contours parallèles, présentant une structure fibrillaire bien décelée par les sondes de haute définition.
L’expérience de l’opérateur est essentielle pour éviter les artefacts observés lorsque la sonde n’est pas exactement perpendiculaire à l’axe du tendon. En effet, l’échogénicité du tendon dépend de l’angle que fait la sonde par rapport au tendon. Ce phénomène est connu sous le nom d’anisotropie. Ainsi, lorsque la sonde (barrette linéaire) est perpendiculaire au tendon, celui-ci apparaît plus échogène que le muscle. Lorsque l’angle se modifie, l’échogénicité du tendon décroît, devenant isoéchogène pour un angle compris entre 2 et 7°, hypoéchogène au-delà.
L’examen des tendons est fait sous tension dans les 2 plans, sauf si l’on recherche une fissure sous forme d’une plage linéaire liquidienne au sein du tendon examiné détendu.
- Scanner : Idéalement couplé à la ténographie, permet l’analyse précise des tendons, gaines synoviales et parties molles environnantes avec étude bilatérale et comparative des poignets, mains, chevilles et pieds placés côte à côte symétriquement.
L’injection intraveineuse de produit de contraste peut être utile pour distinguer une lésion inflammatoire d’une lésion dégénérative de la gaine. La radioanatomie des tendons en scanner est calquée sur celle de l’IRM.
- IRM : précision proche de celle des coupes anatomiques, mais coût élevé. On utilise des antennes de surface relativement larges qui permettent une étude synchrone des deux régions articulaires ; des antennes plus étroites, voire des antennes de contact, peuvent être utiles pour une étude plus localisée.
Un tendon s’étudie dans deux plans dont l’un au moins est perpendiculaire à son grand axe.
Le choix de l’épaisseur de coupe est un compromis entre une bonne résolution spatiale, avec un effet de volume partiel aussi faible que possible, et un rapport signal sur bruit acceptable.
En pratique, des coupes de 3 à 5 mm sont utilisées.
Les séquences en pondération T1 sont utilisées le plus fréquemment possible. Les séquences en pondération T2 permettent une bonne visualisation des épanchements liquidiens et de l’oedème. Les séquences rapides permettent de raccourcir le temps des séquences par rapport aux séquences classiques en écho de spin.
La saturation de graisse (STIR ou fat-sat) sensibilise l’injection de gadolinium en T1 et fait ressortir l’œdème ou l’inflammation en T2. L’injection de contraste entraîne une fixation sur tout ce qui est richement vascularisé (ténosynovite inflammatoire ou tumorale).
En T1 comme en T2, le tendon apparaît normalement en hyposignal franc, de forme arrondie ou ovalaire, de contours et d’épaisseur réguliers. Il est en général bien visualisé au sein du contraste naturel existant avec la graisse et les muscles adjacents.
En revanche, il est mal différencié au contact d’une corticale osseuse en hyposignal identique.
La sémiologie IRM repose sur les anomalies de signal, mais les anomalies morphologiques (anomalies de calibre, des contours ou de position) doivent aussi attirer l’attention.
Un plan de lecture systématique, au besoin comparatif, est nécessaire pour ne pas méconnaître des anomalies parfois peu évidentes.
Bilan biologique : VS +/- CRP, électrophorèse des protides (gammapathie monoclonale), et bilan rénal (proteinurie, créatininémie) si suspicion d’amylose, uricémie si suspicion de ténosynovite tophacée. Si recherche de rhumatisme inflammatoire : sérologie rhumatoïde, Ac antinucléaires en immunofluorescence indirecte (IFI), anticorps anticytosquelette, plus rarement ANCA, et parfois phénotype HLA-DR qui a une certaine valeur d’orientation.
Dans le liquide synovial qu’il faut ponctionner chaque fois qu’il y a un épanchement dans la gaine, on pratique un examen cytobactériologique et cristallographique (voir liquide articulaire). La biologie moléculaire permet une mise en évidence plus rapide du bacille de Koch.
Ténosynovite des fléchisseurs : tuméfaction et raideur des doigts, surtout le matin et après une immobilisation dans la journée avec souvent des paresthésies par syndrome du canal carpien (compression du nerf médian dans sa traversée de ce canal fibreux, inextensible). La tuméfaction est mobile avec les tendons et douleur provoquée si flexion contrariée des doigts, on recherche un déficit moteur / sensitif dans le territoire du médian.
De cause inflammatoire / mécanique liée aux microtraumatismes et au gonflement des tissus, risque de rupture tendineuse. Les gaines synoviales en peropératoire sont opaques et épaissies.
Traitement médical fonction de la cause, chirurgie dans les formes rebelles / déficit neurologique.
Ténosynovite rare du fléchisseur radial du carpe : douleur sur le trajet du tendon accentuée par la flexion contrariée du poignet ou son extension passive +/- dysesthésies dans le territoire de la branche cutanée palmaire du nerf médian.
À l’examen, on peut observer une tuméfaction qu’il faut distinguer d’un kyste de la gouttière du pouls radial et d’une bursite de la tubérosité du scaphoïde. Elle est souvent associée à une arthrose scaphotrapézienne qui a des rapports anatomiques étroits avec le tendon expliquant son irritation directe.
Le traitement médical suffit.
Ténosynovite des extenseurs : tuméfaction médiane allongée à la face dorsale du poignet et à la partie basse de l’avant-bras, parfois en « bissac » (présence du ligament annulaire dorsal). Elle doit être distinguée d’un kyste synovial dorsal ou d’une synovite villonodulaire. Elle est presque toujours secondaire à une PR ou à une tuberculose.
Ténosynovite des court et long extenseurs radiaux du carpe : douleur proche de celle de la ténosynovite de de Quervain mais elle est proximale à trois travers de doigt de la styloïde radiale. À l’examen, on perçoit une crépitation et il est possible que l’« aï crépitant » de Tillaux corresponde à cette tendinite. Due à une ténosynovite pour certains, elle le serait, pour d’autres, à une bursite située entre les tendons des radiaux et le long abducteur du pouce d’où la dénomination de syndrome du « croisement ». Elle guérit sous traitement médical.
Ténosynovite des cubitaux : comblement de la dépression normale du bord cubital du poignet et tuméfaction radiocubitale inférieure avec saillie de la tête cubitale. Très souvent associée à la PR, parfois chez des sportifs après microtraumatismes répétés en supination, flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet pour le tendon cubital postérieur.
Il y a un risque de rupture de la cloison interne du sixième compartiment dorsal avec luxation antérieure du tendon extenseur ulnaire du carpe et instabilité dorsale de la tête cubitale.
La ténosynovite de De Quervainest une ténosynovite de la gaine synoviale de 2 tendons du pouce (long abducteur et court extenseur), qui cheminent dans la même poulie fibreuse, au bord externe du poignet, au contact de la pointe de l’extrémité du radius (styloïde). L’affection débute souvent à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle (surtout la femme entre 40 et 50 ans). Les tendons et leurs gaines augmentent de volume dans la poulie qui est inextensible. Les frottements augmentent donc et c’est ainsi que l’inflammation s’auto-entretient. Les sports incriminés sont le golf, l'escrime, l'aviron, le kayak et le triathlon (guidon du vélo). Une cause récemment rapportée consiste en l’utilisation de certains claviers informatiques et plus encore de jeux vidéo.
Clinique : douleur et sensibilité du poignet près de la base du pouce, parfois gonflement et rougeur en regard de la styloïde radiale. Le diagnostic se fait au test de Finkelstein, le pouce replié dans la paume recouvert par les autres doigts et adduction cubitale du poignet avec une douleur vive au niveau du poignet, sinon lors de la prise pouce-cinquième doigt ou l’extension du pouce contre résistance. On recherche une pathologie associée : rhizarthrose du pouce, syndrome du canal carpien. Il faut éliminer une tendinite des radiaux et un syndrome de Wartenberg ou « névrite » de la branche antérieure du nerf radial qui reconnaît le même mécanisme que la tendinite.
La radiographie, le plus souvent normale, peut montrer un épaississement des parties molles, une réaction périostée ou une décalcification localisée. L’échographie peut montrer un épanchement liquidien péritendineux : image classique en « cible ».
Histologie : absence d'inflammation significative, mais épaississement et dégénérescence myxoïde (augmentation d’épaisseur des fibres collagènes, zones de métaplasie myxoïde et chondroïde et présence de myofibroblastes).
Causes : lésions répétitives du pouce par déplacement cubital du poignet (tenir un enfant à la main ou port de charges).
Traitement :Les infiltrations locales de cortisone, la rééducation avec massages, les anti-inflammatoires et les attelles d'immobilisation (orthèses) ont souvent un effet favorable mais parfois passager. En cas de persistance des douleurs et d'aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d'opérer. L'intervention chirurgicale, le plus souvent en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale, consiste, par une petite incision, à ouvrir, et éventuellement agrandir, la poulie styloïdienne, ce qui redonne de la place aux tendons et supprime les frottements. La gaine synoviale qui est malade (synovite), est retirée (synovectomie).
Suites opératoires : Après l’opération, une attelle est parfois mise en place pour 8 à 10 jours, qu'il est conseillé de conserver la nuit pendant 1 mois, et de ne pas faire de gros efforts manuels. Bons résultats dans 90 à 95 % des cas mais avec 2 à 4 % de ré-interventions et quelques cicatrices inesthétiques.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.