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Diurétiques


Les diurétiques augmentent l'excrétion rénale de sodium et d’eau.

Physiologie du sel : Près de 99 % du sodium filtré est réabsorbé. Dans le tube contourné proximal, les deux tiers du sodium sont réabsorbés, mais les diurétiques ont peu d’action. L’anse de Henlé réabsorbe 25 % du sodium filtré. La régulation fine du bilan sodé a lieu au niveau du tube contourné distal, sous l’action de l’aldostérone.
Il existe 3 types 3 de diurétiques : les thiazidiques, les diurétiques de l’anse et les épargneurs de potassium.
Les diurétiques de l’anse (furosémide, acide étacrynique, bumétanide) agissent au niveau de l’anse de Henlé (inhibition du transport actif du Cl- et donc de la réabsorption du sodium et autres ions.

Les diurétiques thiazidiques inhibent la réabsorption du NaCl, au niveau du tube contourné distal, la natriurèse s’accompagne de chlorurie et kaliurèse.

Les diurétiques épargneurs de potassium agissent sur le tube contourné distal ; ils diminuent l’excrétion de K+ et de H+ et augmentent la fraction de Na excrétée d’environ 2 %
L’amiloride et le triamtérène agissent indépendamment de l’aldostérone et diminuent la perméabilité au sodium luminal.

Quant à la spironolactone, elle se lie spécifiquement aux récepteurs de l’aldostérone en favorisant une natriurèse et la conservation plasmatique du K+. Son efficacité diurétique est surtout intéressante dans les hyperaldostéronismes primaires et secondaires.

Les diurétiques provoquent une natriurèse, hypovolémie plasmatique et extracellulaire, baisse initiale du débit cardiaque et baisse de la TA. Puis retour vers les valeurs initiales du volume plasmatique et débit cardiaque et diminution des résistances périphériques.

Pour les thiazidiques baisse en moyenne de 15 mmHg pour la systolique et 10 mmHg pour la diastolique (20 à 40 % des HTA peuvent être traitées par les diurétiques seuls).

Tous les diurétiques stimulent le système rénine-adolstérone, par contraction des liquides extracellulaires, diminution de la pression de perfusion intrarénale, réponse sympathique à la stimulation des barorécepteurs rénaux, et diminution de la concentration en Na au niveau de la macula densa.

Les thiazidiques font baisser la calciurie et augmentent la calcémie (traitement de fond de la lithiase calcique récidivante idiopathique), à l’inverse les diurétiques de l’anse augmentent l’élimination calcique (furosémide efficace dans le traitement des hypercalcémies aiguës).

Effets secondaires et complications des diurétiques :

Accidents hydroélectrolytiques : perte sodée et hydrique (déshydratation / hyponatrémie). Les diurétiques thiazidiques et de l’anse entraînent une déperdition chlorée avec alcalose hypokaliémique. Risque d’hyperkaliémie avec les épargneurs de potassium si insuffisance rénale. L’hypokaliémie, fréquente, souvent modérée, sans conséquences cliniques. Si kaliémie < 3,5 mEq/L, compensation surtout si trouble du rythme ou digitaliques (apports alimentaires (fruits, légumes), supplémentation potassique ou ajout de diurétique épargnant le potassium.

L’hyponatrémie non rare, peut être grave, avec signes neurologiques, quand sévère (< 125 mEq/L), souvent par abus de thiazidiques chez des sujets âgés, en régime désodé, et (ou) une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie). Parfois favorisée par la diarrhée, un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

 Les accidents d’hyperkaliémiesont dangereux, lors de traitements par diurétiques distaux, surtout si : insuffisance rénale, l’administration simultanée d’un IEC / diurétique distal et/ou de potassium doit être proscrite.
 
Effets métaboliques : effet hyperglycémiant dose-dépendant, minime à doses faibles. L’hyperuricémie au long cours des diurétiques n’expose que rarement à la goutte (2 % de la population traitée). Elévation modérée de la créatininémie, par insuffisance rénale fonctionnelle qui doit être respectée.
Autres effets secondaires : accidents allergiques cutanés sous thiazidiques, gynécomastie, troubles menstruels sous spironolactone, troubles digestifs / cutanés sous amiloride et triamtérène. Les diurétiques diminuent la clairance rénale du lithium et doivent être évités si traitement au long cours par lithium.
 
La prescription des diurétiques tient compte de certaines règles de prescription : un bilan préthérapeutique soigneux recherche les contre-indications relatives (adénome prostatique, antécédent d’hyponatrémie chez un sujet âgé sensible, éruption cutanée sous sulfamide), une pathologie associée pouvant favoriser les troubles hydroélectrolytiques (diarrhée, vomissements).
Bilan biologique initial : créatinine, kaliémie, uricémie glycémie à jeun.
L’observance d’un régime sans sel modéré ou strict dépend de l’indication thérapeutique : dans l’HTA, un régime modérément salé sera conseillé.
Si insuffisance rénale et nécessité de fortes doses de diurétiques, observance indispensable du régime sans sel, idem dans l’insuffisance cardiaque. La non-observance du régime désodé est un paramètre de l’échec du traitement.
Les paramètres cliniques simples (symptômes, courbe de poids, présence d’œdèmes des MI), le suivi biologique (hyperuricémie, élévation des protides totaux et de l’hématocrite, insuffisance rénale fonctionnelle, natriurèse sur urines des 24 heures) évaluent l’observance.
En milieu hospitalier, les diurétiques doivent être interrompus 24 ou 48 heures avant un examen comportant une injection de produit iodé (scanner, coronarographie, etc.).
Dans ce cas, l’administration temporaire de bicarbonates peut éviter la précipitation d’une insuffisance rénale fonctionnelle vers l’insuffisance rénale organique.
Indications thérapeutiques :
HTA : diurétiques employés depuis des décennies, efficaces en monothérapie et en associations à d’autres antihypertenseurs, d’emblée ou en 2ème intention. Doses faibles de thiazidiques (car gêne mictionnelle induite par les diurétiques de l’anse), + épargneur du potassium (amiloride ou triamtérène). L’efficacité est évaluée après plusieurs semaines de traitement. La spironolactone n’est pas employée avant la ménopause, en raison de possibles troubles des règles, à éviter chez l’homme (car gynécomastie et troubles de l’érection).
Les thiazidiques et épargneurs de potassium ne peuvent pas être employés en cas d’insuffisance rénale, car ils deviennent inefficaces. On a alors recours aux diurétiques de l’anse dont les doses peuvent être accrues selon le degré d’insuffisance rénale (néphro-angiosclérose). Les diurétiques peuvent être associés entre eux ; ils peuvent également être associés à d’autres antihypertenseurs, en cas d’inefficacité d’une monothérapie. Toutes les autres classes thérapeutiques peuvent être associées, mais l’accent a été mis sur la potentialisation de l’effet des bêta-bloquants, et surtout des IEC et des antagonistes de l’angiotensine II.
Hyperaldostéronisme primaire : indication de la spironolactone mais emploi au long cours délicat car effets indésirables.
Dans l’urgence hypertensive, les diurétiques sont utiles pour traiter les manifestations cardiaques présentes [OAP, dissection aortique].
Les plus utilisés sont les associations d’IEC et de diurétiques, qui contiennent toutes 12,5 mg d’hydrochlorothiazide (et 20 mg d’énalapril/Co-Renitec, 10 mg de bénazépril/Cibadrex, 20 mg de quinapril/Acuilix, 20 mg de lisinopril/Zestoretic), à l’exception du Captéa et de l’Ecazide, qui contiennent 25 mg d’hydrochlorothiazide associés à 50 mg de captopril. Toutes sont prescrites en une prise par jour.
Insuffisance cardiaque : diurétiques de l’anse et la spironolactone. Compte tenu de la fréquente utilisation des IEC dans l’insuffisance cardiaque et du risque majoré d’insuffisance rénale fonctionnelle, la vigilance sera particulièrement grande, et la surveillance des paramètres cliniques (poids, pression artérielle debout) et biologiques (créatininémie, uricémie, kaliémie) sera très régulière.
Les oedèmes cycliques idiopathiques et les phases de décompensation oedémato-ascitique des cirrhoses sont d’autres indications des diurétiques.
Enfin, le furosémide est employé dans le traitement des hypercalcémies.


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