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Hématurie


L’hématurie témoigne d’une pathologie du parenchyme rénal / voies excrétrices urinaires. Elle peut être macroscopique (motif de consultation), ou microscopique sur bandelette urinaire (propriétés pseudo-peroxydasiques de l'Hb et de la myoglobine avec seuil de détection de 5 à 15 GR / mm3, donc très sensible, mais possibilité de faux positifs (hémoglobinurie ou myoglobinurie) / négatifs). Autres faux positifs : certaines bactéries (bacilles Gram négatifs, staphylocoques) ont des propriétés peroxydasiques, les verres à pied nettoyés avec de l’eau javellisée ou de la polyvidone-iodée peuvent induire des faux positifs. Les faux-négatifs sont très rares, et occasionnés par un pH acide. La mise en évidence d’une hématurie microscopique à la bandelette urinaire doit être confirmée par l’analyse du sédiment urinaire. Le bilan étiologique ne doit pas être commencé sans confirmation de l’hématurie. La recherche d’une infection urinaire associée doit être systématique, car 7 % des hématuries microscopiques sont en fait des infections urinaires.
Il faut alors vérifier la disparition de l’hématurie 6 semaines après la fin du traitement antibiotique.
L'étude cytologique urinaire recherche des hématies avec numération des cellules, seuil pathologique de 10 GR/ mL. Le débit minute des hématies ou compte d'Addis est pathologique si > 10000 hématies / minute. En cas de saignement d’origine glomérulaire, du fait de leur passage au travers du glomérule, les hématies sont déformées et de petite taille, sinon les hématies sont d’aspect / taille identiques à ceux du sang périphérique. La présence de cylindres hématiques (empilement de GR maintenus en position par la protéine de Tamm-Horsfall) dans le culot de centrifugation traduit obligatoirement l’origine glomérulaire de l’hématurie.
Diagnostic différentiel :
Urines colorées non hématuriques : pigments alimentaires (betteraves, choux rouges, myrtilles), pigments physiologiques (hémoglobine, myoglobine, porphyrine, pigments biliaires), pigments médicamenteux (phénindione, rifampicine, métronidazole, dibencozide, laxatifs contenant de la dantrone ou de la phénolphtaléine, phénazopyridine et salazosulfapyridine).
Hématurie volontaire ou factice (syndrome de Münchhausen), y penser si on ne retrouve aucune cause à l’hématurie.
L'urétrorragie survenant en dehors de toute miction.
Menstruatrions et métrorragies.
Un sondage vésical ôte toute valeur à une hématurie microscopique et peut gêner l'interprétation d'une hématurie macroscopique.
Interrogatoire : chronologie de l'hématurie par rapport à la miction ou par examen de miction fractionnée, avec hématuries : initiales, terminales ou totales. L'hématurie initiale est urétrale ou prostatique, la terminale est souvent vésicale, la totale est rénale (glomérulopathie) ou de la voie excrétrice haute, y compris les tumeurs du rein (mais d'interprétation difficile, car toute hématurie abondante peut être totale).
L'interrogatoire précise :
- les antécédents personnels et/ou familiaux de polykystose rénale ou uropathies familiales, de drépanocytose, de colique néphrétique, de surdité (syndrome d'Alport), lupus érythémateux, coagulopathie, diabète, hypertension artérielle, drépanocytose.
- et les antécédents personnels d'infection récente, de prise médicamenteuse récente (toxicité urothéliale du cyclophosphamide), de pathologie prostatique, de traumatisme récent, d'un tabagisme, amylose. Sinon : séjours à l’étranger, notamment en zone d’endémie bilharzienne, vaccination antituberculeuse, antécédents de radiothérapie pelvienne.
Signes fonctionnels : douleurs pelviennes / lombaires, troubles mictionnels, fièvre, AEG.
La prise d'un traitement anticoagulant ou la prise d'aspirine ne doit jamais faire arrêter le bilan à ce stade (toujours rechercher une lésion sous-jacente dont le saignement a été favorisé par l’anticoagulant).
– profession (contact avec les amines aromatiques, benzidine et colorants favorisant les tumeurs de vessie) ;
L'examen clinique recherche : fièvre, modification de poids récente (œdèmes), HTA, masse lombaire, prostate anormale au TR (systématique), un globe, une masse dure hypogastrique, une anomalie des organes génitaux externes.
NB : les hématuries parenchymateuses sont isolées, indolores, sans trouble mictionnel, sans caillot (car présence d'urokinase rénale mêlée au sang).
L'ECBU est systématique, l'hématurie n’est interprétable qu'en l'absence d'infection urinaire. Recherche de protéinurie et cylindres hématiques. Une protéinurie > 1,5 à 2 g/24 h témoigne d'une néphropathie glomérulaire (sauf hématurie > 20ml/24 h qui est exceptionnelle). Les cylindres sont des moules des lumières tubulaires = masses protéiques avec protéine de Tamm et Horsfall, sans inclusion. Les cylindres hématiques prouvent que les GR sont d’origine rénale. Une insuffisance rénale évoque une glomérulonéphrite, mais peut avoir pour cause des lésions des voies excrétrices.
Imagerie : ASP et échographie de l’appareil urinaire en 1ère intention. En second temps, scanner abdominopelvien, UIV, IRM. L’échographie et scanner sont plus sensibles pour la détection des calculs urinaires, des tumeurs et des infections du rein.
L’UIV a une sensibilité insuffisante pour le diagnostic des tumeurs rénales parenchymateuses et nécessite de toutes façons une échographie / scanner pour préciser la taille et le caractère solide ou liquide de la tumeur. L’IRM n’augmente pas la sensibilité pour la détection des tumeurs du rein par rapport à la tomodensitométrie.
La tomodensitométrie est le meilleur examen pour détecter les calculs de l’appareil urinaire, devant l’échographie et la radiographie d’abdomen sans préparation (sensibilité de 95 %, contre 52 à 59 % pour l’UIV et 19 % pour l’échographie).
L’uroscanner précise l’étiologie d’une colique néphrétique (distingue un calcul d’une tumeur urothéliale de l’uretère). La sensibilité de l’UIV est meilleure que l’échographie pour le diagnostic de tumeur des voies excrétrices urinaires.
Celles de l’uroscanner et de l’UIV ont la même sensibilité diagnostique dans cette indication.
La cystoscopie est le meilleur examen pour rechercher une tumeur de vessie (montre bien la muqueuse vésicale et les orifices urétéraux). Le fibroscope souple montre les lésions situées sur la lèvre antérieure du col vésical, grâce à la rétrovision. Le bilan d’une hématurie microscopique doit comporter une cystoscopie lorsque les patients sont à haut risque de développer une tumeur de vessie (après 40 ans, tabagiques, contact avec des toxiques pour l’urothélium), sinon cystoscopie avec très faible rendement, sauf s’il apparaît, lors du suivi, une hématurie macroscopique ou des signes d’instabilité vésicale (en l’absence d’infection urinaire).
Si suspicion de glomérulopathie : dosage du complément sérique, Ac antinucléaires / anti-ADN / anti-membrane basale glomérulaire, ANCA, recherche de cryoglobulinémie + biopsie rénale.
Cause urologique : si douleurs lombaires unilatérales, signes fonctionnels urinaires, absence de protéinurie, anomalies urographiques. On demande une échographie rénale, scanner rénal, cystoscopie si possible en période hématurique afin de localiser un saignement sus-vésical, voire une urétro-pyélographie ascendante ou, mieux, une urétéropyéloscopie + cytologie urinaire à la recherche de cellules anormales.
Les tumeurs rénales susceptibles de saigner sont : polykystose rénale, angiomyolipome, cancers du rein (un kyste banal du rein n’est pas responsable d'hématurie).
Les tumeurs urothéliales peuvent siéger au niveau des cavités rénales, calices ou bassinets, et de l'uretère.
Les tumeurs vésicales sont plus fréquentes, notamment chez le sujet âgé (1ère cause d'hématurie). La cystoscopie fait le diagnostic avec la résection endoscopique).
Tumeurs prostatiques : l’hématurie est un mode de révélation rare, rechercher d’autres causes d'hématurie. NB : la chute d'escarres, 8 jours après résection de prostate, peut s'accompagner d'une hématurie.
Lithiase urinaire : en dehors de la colique néphrétique, possibilité d'hématurie macroscopique, souvent associée à une hématurie microscopique.
L'infection urinaire mais signes habituels et ECBU positif. Le traitement de l'infection entraîne la disparition de l'hématurie. Si persistance de celle-ci : poursuivre les investigations.
Causes traumatiques : contexte évident, l’hématurie conduit à un bilan lésionnel précis débuté par une UIV.
Dans les malformations vasculaires rénales, la réalisation d'artériographies et de phlébographies rénales sélectives a mis en évidence des anévrismes artério-veineux ou des angiomes chez des malades hématuriques dont l'UIV et la cystoscopie étaient normales.
 
Cause néphrologique si : protéinurie > 1g/L, cylindres hématiques, HTA, œdèmes, purpura, insuffisance rénale associés à l'hématurie, alors que l'UIV est normale, si cystoscopie : éjaculation sanglante bilatérale, nécessité de biopsie rénale.
Glomérulonéphrites aiguës : post-infectieuses souvent post-streptococciques (10 à 15 jours après une infection ORL), hématurie dans un syndrome néphritique aigu, les composants C3 et C4 du complément sont abaissés, évolution souvent favorable. Forme rapidement progressives ou avec maladie générale comme le LEAD ou purpura rhumatoïde. La biopsie rénale doit être souvent effectuée en urgence.
Glomérulonéphrites chroniques : : surtout la maladie de Berger : avec épisodes d'hématurie macroscopique lors d'une pathologie ORL, sur un fond d’hématurie microscopique, et protéinurie modérée.
Nécrose papillaire  : en aigu avec douleur lombaire unilatérale, fièvre, hématurie et souvent poussée transitoire d'insuffisance rénale, le fragment papillaire nécrosé peut migrer le long de l'uretère et être mis en évidence dans les urines. L'UIV montre la destruction ou le séquestre d'une région papillaire.
Infarctus rénal : y penser si coexistence d'hématurie et syndrome douloureux lombaire / abdominal. Suite à : thrombose d'un anévrisme sur angéite nécrosante, thrombose distale sur HTA sévère, dissection aortique de l'artère rénale (spontanée ou traumatique), embolie sur athérosclérose ou cardiopathie emboligène.
Absence de signes d'orientation au bilan initial (clinique, contexte, UIV), nécessité de cystoscopie au mieux en période hématurique +/- . cytologie urinaire.
Les néphropathies interstitielles chroniques d’autre part (d’origine infectieuse ou médicamenteuse) peuvent aussi s’accompagner d’une hématurie.
 
Hématurie microscopique sans antécédent uro-néphrologique, normalité de : examen clinique et TR, protéinurie nulle, urines stériles, créatininémie, UIV et échographie. Faire cystoscopie et cytologie urinaire
 
Les étiologies les plus fréquentes chez l'enfant sont : syndromes néphritiques, causes urologiques (lithiase, cystite, uropathie) nécessitant la réalisation d'une UIV, troubles de la coagulation (hémophilie), syndrome hémolytique et urémique. L'hématurie peut s'intégrer dans le cadre d'un syndrome d'Alport, maladie héréditaire autosomique dominante.
Hématurie chez le sportif : en compétition parfois épisode de myoglobinurie. Une hématurie vraie, microscopique, a été observée chez les coureurs à pied ; une des explications est l'existence de microtraumatismes vésicaux répétés.
Hématurie et anticoagulants : une hématurie en cours de traitement anticoagulant fait rechercher un surdosage, mais sera explorée comme celle d’un malade sans anticoagulant.


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