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Hémodialyse et traitement de l’insuffisance rénale


TRAITEMENT de l'insuffisance rénale chronique avant le stade terminal HAS : Il est préventif : suppressiondes facteurs d'induction de néphropathies chroniques, identification précoce de ces néphropathies pour proposer un éventuel traitement étiologique (traitement vigoureux d'une hypertension artérielle (néphroangiosclérose), l'arrêt d'une intoxication (analgésiques), la correction d'une uropathie obstructive, la revascularisation artérielle rénale, le traitement d'une dysglobulinémie, d'une maladie de système, d'une maladie lithiasique, d'un désordre métabolique (diabète, hypercalcémie)). Ralentir l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale (traitement de suppléance par dialyse ou transplantation rénale), sans HTA, ni dégradation vasculaire, ni anémie profonde, ni atteinte ostéo-articulaire ou neurologique. Les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont la protéinurie et l'HTA.
Restriction protidique : lerégime à 0,8g/kg/j de protéine est difficile à faire observer et draconien à 0,3g/kg/j, avec supplémentation en acides aminés essentiels et surveillance stricte de l'état nutritionnel (un mauvais état est un facteur de mauvais pronostic au stade terminal). Il implique 1 augmentation de la ration glucidique (risque d'hypertriglycéridémie) et 1 recours aux graisses polyinsaturées. La cible à atteindre est 1 protéinurie < 0,5 g/j.
Les apports salés sont en moyenne de 4 g/j, parfois moins (syndrome œdémateux, HTA sévère non contrôlée), parfois plus (néphropathies avec "pertes de sel" telles que certaines polykystoses rénales ou néphropathies interstitielles chroniques). Dans tous les cas, suivre le poids, la natriurèse, la pression artérielle.
La ration hydrique est fonction de la sensation de soif. Au stade ultime, une restriction hydrique peut s'imposer en raison de l'hyponatrémie.
Contrôle tensionnel : objectif majeur = TA < 130/80 mmHg, et plus basse si possible
Les antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés (bi ou tri-thérapie souvent nécessaire). Souvent quasi-normalisation des chiffres de TA sous dialyse (diminution de la rétention hydro-sodée). Les ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 et les IEC dans les autres cas. Il est recommandé d’associer une restriction sodée à 100 mmol/jour (6 g/j) à ces traitements (progressive, conséquences d’un apport brutal de sodium, une réduction totale entraîne une déshydratation extracellulaire).
Si persistance de l’HTA : associer un diurétique de l’anse, si la cible de la protéinurie n’est pas atteinte : associer IEC + ARA2, si les cibles de TA et de protéinurie ne sont pas atteintes : ajouter aux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs (sauf les épargneurs potassiques, du fait du risque d’hyperkaliémie). A un stade avancé, seul le furosémide conserve une action à fortes doses en dépit de la diminution de filtration glomérulaire.
En dehors de la restriction protidique, on favorise la polyurie osmotique qui augmente la clairance de l’urée en augmentant la ration quotidienne d’eau (progressivement sinon risque d’hyponatrémie de dilution). Eviter les thiazidiques et anti-aldostérones. Les diurétiques de l’anse peuvent permettre la diminution de la prise de poids interdialytique.
Les doses utilisées sont de l’ordre de 1 à 2 g de furosémide (2 à 4 comprimés spéciaux à 500 mg) à répartir en quatre prises et à associer, si nécessaire, à des thiazides à la dose de 50 à 100 mg. L’administration de ces fortes doses chez les dialysés chroniques n’est justifiée que si elles sont nécessaires pour maintenir une diurèse de l’ordre du litre.
L’hyperuricémie n’est pas constante. Elle doit faire rechercher des erreurs diététiques ou un hypercatabolisme (infection, dénutrition, cancers). Elle ne se traite que si elle est symptomatique par des hypouricémiants (Zyloric) et /ou uricase en situation aiguë. Les urico-éliminateurs sont contre indiqués.
L'apport potassique doit être normal. Une hyperkaliémie doit faire réduire la consommation de fruits et légumes (fruits secs, bananes, cerises, légumes, chocolat...) ou médicaments (antialdostérone, IEC, AINS, sels de régime), correction d'une éventuelle acidose métabolique. Si un traitement complémentaire est nécessaire, il vaut mieux utiliser le polystyrène sulfonate de calcium (calcium Sorbisterit), qui corrige une carence calcique en complexant le phosphore, plutôt qu'une résine échangeuse d'ions (Kayexalate)
L'acidose métabolique peut être due à une fuite urinaire de bicarbonates (maladies du tube rénal proximal) ou à une baisse de l'excrétion urinaire d'ammoniaque (toute insuffisance rénale avancée). Sa présence induit des lésions osseuses, vasculaires, et favorise l'hyperkaliémie. L'objectif est un HCO3 > 20mmol/l. L'administration de bicarbonates fait appel à l'Eau de Vichy qui peut être remplacée en cas de restriction sodée par la solution THAM (Alcafor) à la dose de 8g/j. Le carbonate de calcium a un effet alcalinisant modeste.
La lutte contre l'hyperparathyroidie secondaire passe par la réduction des apports phosphorés et une supplémentation calcique. Le régime hypoprotidique participe à la réduction phosphorée mais majore la carence calcique de par l'interdiction des produits laitiers.
Le carbonate de calcium (Orocal) 1 à 3g/j au cours des repas réduit l'apport phosphoré en le complexant au niveau digestif. L'utilisation de gels d'alumine (Polysilane, Lithiagel) est efficace pour lutter contre l'hyperphosphorémie mais expose au risque d'intoxication aluminique. Le recours à la Vitamine D (Dédrogyl, Un-Alpha, Rocaltrol) est du ressort du spécialiste car les taux de calcium et de phosphore sanguins doivent être contrôlés tous les 15 jours au moins au début, si PTH très élevée (> 3 N) ou si calcémie basse malgré le carbonate de calcium : dans les deux cas, la phosphorémie (qui s'élèvera) doit être < 1,5mmol/l avant le début du traitement, sous peine de voir apparaître des dépôts phospho-calciques tissulaires.
Un autre traitement, le Cinacalcet (en DCI) peut également être utilisé par voie orale pour éviter les effets secondaires de l’hyperparathyroïdie chez le patient insuffisant rénal dialysé. Ce médicament s’administre à la dose initiale de 30 mg/jour, dose qui peut être augmentée jusqu’à 180 mg/jour avec une adaptation thérapeutique toutes les 2 à 4 semaines.
L'anémie apparaît progressivement dans les néphropathies chroniques évoluées (sauf la polykystose rénale) et s'explique par un déficit de synthèse rénale d'EPO, une hémolyse modérée par hypersplénisme, voire des carences (martiale, folique, en vitamine B12). Il faut éviter les sources de spoliation sanguine par des mesures adéquates (diminution des prélèvements sanguins, traitement d'une ménométrorragie...). Le recours à l'EPO recombinante est exceptionnel avant le stade terminal (Eprex ou Recormon, 20 à 150UI/kg en 1 à 3 injection(s) sous-cutanée(s)). Au début, 1 injection hebdomadaire d'une faible dose est parfois suffisante. La stimulation de l'érythropoïèse se manifeste par une crise réticulocytaire (J8) puis par une remontée progressive de l'Hb, qui ne doit pas dépasser 2 g/dl par mois. L'apparition d'un déficit martial fonctionnel en cours de traitement (dû à la stimulation de l'érythropoïèse) est très fréquente, et justifie bien souvent le maintien d'une supplémentation martiale. L'objectif intermédiaire est une hémoglobinémie comprise entre 10 et 12 g/dl ; les effets bénéfiques principaux sont une amélioration de l'état général et le risque d'effets secondaires augmente considérablement lorsque l'hémoglobine dépasse 12 g/dl. L’EPO permet de se passer de transfusions ( risques liés aux transfusions et d’immunisation avec développement d’Ac anti-HLA dans l’hypothèse de transplantation ultérieure).
les besoins insulinique diminuent chez les diabètique insulino-dépendant du fait d'un hypocatabolisme de l'insuline
- les vaccinations, en particulier contre l'hépatite B, doivent être pratiquées précocement en raison d'une meilleure réponse vaccinale
- le capital veineux doit être préservé au maximum en vue de la dialyse.
Chez l'insuffisance rénale chronique, de nombreux médicaments deviennent néphrotoxiques aux doses habituelles imposant l'adaptation de la posologie à la clairance de la créatinine. Il en est de même des médicaments prescrits pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique.
Le traitement de suppléance est débuté aux alentours d'une valeur de 5 à 8ml/min de la clairance de la créatinine (ce qui correspond à une créatininémie de 800µM et une urée de 30mM). Ces valeurs ne sont qu'indicatives car on doit aussi tenir compte de l'état du malade et la symptomatologie (complication telles que HTA non contrôlée, hyperhydratation rebelle au traitement diurétique, OAP, polynévrite des membres inférieurs ou dénutrition). Les contre-indications relatives au traitement de suppléance sont rares dans les pays industrialisés et sont assez évidentes.
Il n'y a pas de choix à faire entre les 2 techniques complémentaires. Le patient doit participer activement à la décision et au moment de son institution. Il doit être conscient des contraintes et des nouvelles pathologies induites par ces traitement. Dans certains cas, le choix entre hémodialyse et dialyse péritonéale va dépendre de facteurs extramédicaux liés au mode de vie du patient (activité socio-professionnelle, éloignement d’un centre) ou à son contexte culturel.
Quelle que soit la technique ou la modalité choisie, une vaccination contre l’hépatite B doit être réalisée le plus tôt possible pour obtenir un taux de réponse vaccinale optimal
La transplantation rénale peut se faire à partir d’un donneur vivant apparenté (père ou mère, frère ou sœur) bien informé et volontaire et dans ce cas la greffe pourra être réalisée avant que la dialyse ne soit nécessaire.
La majorité des transplantations rénales sont en France effectuées à partir d’un donneur en état de mort encéphalique n’ayant pas fait connaître de refus du prélèvement d’organes avant son décès.
Les greffons sont attribués aux patients inscrits sur une liste nationale d’attente selon des critères de compatibilité ABO et HLA et liés aux conditions du donneur et du receveur (âge, durée d’attente, immunisation anti- HLA).
L’inscription sur la liste d’attente n’est effectuée qu’après réalisation d’une évaluation visant à apprécier l’état cardiovasculaire et des voies urinaires, l’absence de foyer infectieux patent ou latent, de tumeur évolutive ou susceptible de ré6évoluer sous traitement immunosuppresseur.
Un bilan immunologique est également réalisé visant à déterminer le groupe HLA, à rechercher la présence d’anticorps anti-HLA et à connaître le nombre de grossesses et de transfusions sanguines.
En l’absence de contre-indication, la greffe rénale est possible jusqu’à 65 voire 70 ans.
Le traitement immunosuppresseur est actuellement très varié.
Il comporte des anticorps antilymphocytaires polyclonaux (sérums antilymphocytaires) ou monoclonaux (OKT3) utilisés de façon transitoire en prévention ou en traitement curatif du rejet aigu ; la cyclosporine en association avec la prednisone et parfois avec l’azathioprine ou le mycophénolate Mofétil ; le Tacrolimus en association avec la prednisone.
Tous ces traitements de suppléance donnent des résultats remarquables avec des survies pouvant être prolongées au6delà de 20 ans
 
L'hémodialyse périodique, l’usage 2 ou 3 fois par semaine, du rein artificiel, s’effectue dans des centres spécialisés ou à domicile. On dialyse un patient à partir d'une clairance inférieure à 10 ml/ min.
La technique de l’hémodialyse repose sur la séparation du sang du malade et d’une solution de composition choisie (dialysat) par une membrane de dialyse.
Abords vasculaire : permettant un fort débit (300 ml/ mn)
En urgence / durée courte : cathéter à double voie en veine fémorale (douloureux), veine jugulaire et sous clavière .
Long terme : fistule artério-veineuse (anastomose entre une veine et une artère, radiale ou humérale, sous la peau de l’avant bras le plus souvent et le coté le moins utilisé dans la vie courante) Pour donner un gros débit à la veine qui gonfle sous la pression du fait de sa faible résistance, et est facilement piquable (superficielle et gros diamètre).
La diffusion est le passage à travers la membrane semi perméable de substance dissoute du milieu le plus concentré vers le moins concentré, l’ultrafiltration permet le passage d’eau et d’une fraction des solutés du milieu soumis à une forte pression (sang) vers l’autre (dialysat).
Pour augmenter la diffusion, on peut ajouter du glucose au dialysat, voire du bicarbonate pour éviter une acidose.
Le liquide de dialyse est fabriqué par des générateurs munis de dispositifs de contrôle très précis, assurant la sécurité et l’automaticité de l’hémodialyse.
Les substances suivantes sont moins concentrées dans le dialysat que dans le sang (urée, créatinine, phosphore, eau, potassium). Celles-ci sont plus concentrées et passent donc dans l'autre sens : calcium. La membrane ne laisse pas passer les éléments figurés du sang. Elle permet la diffusion des substances nocives du sang vers le dialysat. Elle permet le passage de petites molécules sans passage d'eau plasmatique. Ultrafiltration de l'eau et du soluté de sodium : représente la perte du poids pour le patient. La perte d'eau est surveillée étroitement.
Au total, la conduite du traitement exige de 12 à 18 heures d’épuration par semaine, réparties en 2 ou 3 séances hebdomadaires. Il en résulte une servitude indiscutable, tenant à la longueur des horaires de dialyse, mais n’interdisant nullement, dans la pratique, le retour à une activité familiale et socioprofessionnelle voisine de la normale.
De nombreux progrès ont amélioré les conditions de survie des malades ainsi traités (augmentation de l’efficacité des membranes de dialyse, progrès dans la connaissance du mécanisme de l’urémie, de ses complications et des traitements préventifs). Il n’existe aucune limite théorique à la survie offerte par l’hémodialyse périodique. De fait, de nombreux malades sont traités depuis plus de trente ans par cette technique, et de nouveaux progrès sont espérés dans l’avenir. Tous tendent à la réduction de la durée des séances de dialyse, grâce à l’utilisation de membranes de dialyse améliorées, tout en sachant que des raisons physiologiques interdisent d’espérer abaisser cette durée au-dessous de trois heures par séance de dialyse.
La complexité des désordres métaboliques de l’urémie ne permet pas l’utilisation d’un marqueur unique et universel dont le suivi permettrait d’affirmer l’efficacité du programme de dialyse. L’urée demeure un marqueur permettant de quantifier l’efficacité du programme de dialyse, d’évaluer les apports protidiques et le degré d’intoxication urémique des patients dialysés, ainsi que la clairance corporelle normalisée (= clairance fractionnelle ou Kt/V) : K = clairance effective du dialyseur (t) = durée de la séance ; (V) = volume d’eau totale du patient.
L’allongement de la durée des séances est bénéfique au patient. Il accroît les transferts de masse de solutés, que ce soit la déplétion des toxines urémiques (en particulier les substances de haut poids moléculaire) ou la réplétion en électrolytes (bicarbonate, calcium). Il augmente la déplétion sodée et facilite le contrôle de la TA.
Le rapprochement des séances augmente la clairance des toxines urémiques.
Séance d’hémodialyse : peser le patient, prise des constantes, on branche le patient (circuit rempli sérum physiologique avant), faire les réglages, surveillance pendant la séance, on débranche d’abord l’artère et on pousse le sang avec du sérum physiologique, on repèse
Incidents et Accidents : hémorragie/ hématome, coagulation dans le circuit.
Hypotension artérielle : souvent signes prémonitoires (nausées, vomissements, bâillements, fatigue), puis lipothymie, perte de connaissance brève, épisode convulsif), il répond souvent à l’interruption de l’ultrafiltration, à l’apport IV de sérum salé isotonique ou hypertonique et à la mise en déclivité du patient (position de Trendelenburg).
Crampes musculaires des MI : déclenchées par ultrafiltration rapide / déplétion extracellulaire excessive, elles cèdent sous solutés hypertoniques (salé 10 %, glucose 50 %) et à l’arrêt de l’ultrafiltration.
Les nausées et les vomissements lors de dialyse sont souvent prémonitoires ou contemporains d’une hypotension artérielle. Plus rarement, ces troubles digestifs s’accompagnent d’HTA, céphalées, ou d’autres manifestations neurologiques centrales (obnubilation, troubles visuels) et font évoquer un syndrome de déséquilibre, ou une hypercalcémie (ou un syndrome de l’eau dure en cas d’épidémie dans un centre) ou tout autre désordre osmotique.
Syndrome de déséquilibre : apparition vers H2 de céphalées +/- photophobie et nausées, si sévère par état d’obnubilation puis convulsions généralisées 1 à 2 heures après la fin de la séance d’HD. Se voit surtout lors des premières séances d’épuration, surtout si les désordres biologiques urémiques sont sévères. Prévention par séances de dialyse brèves, rapprochées et de faible efficacité.
Fatigue post-dialytique avec asthénie persistant plusieurs heures après la fin de la dialyse (surtout si ultrafiltration importante et hypovolémie postdialytique.
Les céphalées de fin de séance sont assez fréquentes lors des premières séances de dialyse ou au cours des séances courtes à très haute efficacité. Apparues en cours ou en fin de séance de dialyse, elles font suspecter un oedème cérébral induit par des modifications électrolytiques et osmolaires trop rapides du milieu intérieur. Elles sont parfois contemporaines d’une HTA et de troubles digestifs. Elles doivent faire suspecter une hypercalcémie, une alcalose métabolique sévère ou un syndrome de déséquilibre.
Manifestations allergiques avec gêne respiratoire bronchospasmodique, toux quinteuse, coryza, conjonctivite, érythème cutané prurigineux avec parfois hypotension artérielle, au pire un choc anaphylactique parfois précédé de manifestations allergiques annonciatrices.
Les causes sont multiples : allergie à l’agent de stérilisation (oxyde d’éthylène), au désinfectant du matériel de dialyse (formaldéhyde, acide peracétique), au matériel de dialyse (polyuréthane) ou parfois à l’héparine ; réaction endotoxinique par contamination du dialysat ; interaction de la membrane de dialyse (particulièrement avec l’acrylonitrile, AN69) avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Si intolérance aiguë, arrêter de suite la circulation sanguine extracorporelle, et restituer le sang au patient +/- selon la gravité : adrénaline + corticoïdes. L’allergène devra être identifié et définitivement éradiqué pour prévenir la survenue d’un choc anaphylactique irréversible.
Troubles du rythme cardiaque : sur cardiopathie, risque de fibrillation auriculaire accru par l’hypovolémie, chez les coronariens et patients digitalisés. Possibilité de coronaropathie suite à une hypotension artérielle sévère chez un patient à risque.
Convulsions : penser à une hypotension artérielle (la correction de l’hypovolémie suffit à remédier au problème), sinon à une hypocalcémie sévère, sinon chercher une cause cérébrale organique par imagerie spécifique (EEG, scanner, RMN).
Réactions fébriles en cours de séance de dialyse : elles sont rares, si précoces après le branchement, elles sont liées au contact du sang avec des substances pyrogènes (endotoxines ou autres) dans le circuit sanguin. Si tardives : suspecter une contamination bactérienne du dialysat (passage transmembranaire d’endotoxines surtout avec les dialyseurs à haute perméabilité), risque d’épisode infectieux (bactériémie / septicémie), notamment à point de départ de l’accès vasculaire.
Embolie gazeuse : toute circulation sanguine extracorporelle comporte un risque d’embolie gazeuse (activation permanente et vérification du fonctionnement des systèmes de détection d’air et des clamps de sécurité)
Hémolyse intravasculaire exceptionnelle en dialyse : mais risque si circulation sanguine extracorporelle. Les causes d’hémolyse sont de plusieurs types : osmotique, par anomalie de la composition électrolytique du dialysat (hypo-osmolalité sévère), chimique (résidu de désinfection du générateur de dialyse), mécanique (dépression excessive sur le circuit sanguin), thermique, toxique dans le dialysat (chloramines par exemple). Dans tous les cas, la circulation sanguine doit être interrompue immédiatement et le sang non restitué au patient.
Incidents et accidents survenant pendant la période interdialytique :
Hyperkaliémie maligne : surtout lors des périodes interdialytiques prolongées du week-end (consommation abusive d’aliments riches en potassium). Prévention par l’éducation du malade, prise systématique de résines échangeuses d’ions à titre préventif chez les malades incapables de respecter un régime pauvre en potassium.
Surcharge du volume extracellulaire : contexte de dialyse inadéquate. Parfois OAP nécessitant l’instauration rapide d’une séance de dialyse ou d’ultrafiltration, parfois d’installation plus insidieuse, avec dégradation de l’état général, fébricule et œdème pulmonaire interstitiel.
Infections : risque infectieux accru chez les urémiques, car la technique de dialyse met le sang du malade en contact avec le milieu extérieur de façon répétitive au long cours, et persistance de troubles de l’immunité cellulaire.
Colite ischémique : lors d’un épisode d’hypotension artérielle sévère au cours d’une séance de dialyse. Dans les heures qui suivent une séance de dialyse, syndrome douloureux abdominal initialement localisé puis généralisé, avec iléus / fébricule.
Hémorragies, hématomes : risque car anticoagulation lors d’une séance de dialyse. Les hématomes et hémorragies de l’accès vasculaire sont les plus fréquents. Parfois, il s’agit de tableaux abdominaux aigus et trompeurs : hématomes musculaires (grands droits, psoas ou autres), hématomes mésentériques, hémorragies digestives, hémorragies sur kystes rénaux.
Plus rarement enfin, il s’agit d’un tableau neurologique révélateur d’un hématome intracérébral, d’une hémorragie cérébroméningée, ou d’un hématome sous-dural (en particulier en cas d’antécédent de traumatisme crânien).
 
Le caractère adéquat de la dialyse comporte une notion quantitative, et une notion qualitative incluant la tolérance des séances et du programme, la qualité de vie du patient et la morbidité thérapeutique. Absence de marqueur unique dont le suivi permettrait d’affirmer l’efficacité du programme de dialyse.
Présence de complications de la dialyse au long cours : athérogenèse et amyloïdogenèse.
Le choix de l’approche thérapeutique dépend :
– de spécificités individuelles du patient (accès vasculaire, choix personnel, comorbidité, psychologie, degré d’autonomie) ou de son environnement familial ;
– des habitudes et du savoir-faire de l’équipe soignante ;
– de contraintes logistiques et techniques locales (développement des structures thérapeutiques, capacité d’accueil, distance).
La prescription de la séance de dialyse s’inscrit dans une perspective stratégique globale.
Elle comporte habituellement deux étapes :
– la première consiste en une prescription empirique établie à partir des caractéristiques anthropométriques et métaboliques du patient ;
- la seconde, plus scientifique, consiste en un ajustement du programme tenant compte des résultats évalués d’après des critères « cibles ».
Utilisation plus large de membranes à haute perméabilité et à faible hémoréactivité, généralisation du dialysat bicarbonaté stérile et apyrogène, accroissement des transferts convectifs et adsorptifs. Egalement séances plus fréquentes (à jours alternés ou quotidiennes) et plus courtes plus physiologiques.
 
Risques : Des progrès considérables ont été également accomplis dans la suppléance métabolique des patients urémiques.
L’EPO recombinante humaine, permet une correction physiologique de l’anémie.
La mise à disponibilité de dérivés actifs de vit D et de sels calciques fixateurs du phosphore préviennent les lésions squelettiques de l’hyperparathyroïdie secondaire ou de l’ostéomalacie.
La péricardite / neuropathie des membres inférieurs survenant chez le malade dialysé est un signe majeur de dialyse inadéquate.
Les pertes régulières de fer (pertes de sang dans les circuits sanguins, prélèvements sanguins itératifs, pertes digestives accrues) et l’utilisation d’EPO dans la correction de l’anémie du patient dialysé ont augmenté les besoins martiaux, avec risque de carence martiale qui prédomine sur le risque de surcharge en fer
La dialyse inadéquate correspond à l’absence d’amélioration ou à la réapparition de symptômes urémiques chez un patient dialysé. Cette complication est synonyme d’insuffisance d’épuration. Le plus souvent, la symptomatologie est d’installation insidieuse ou fruste associant, de façon variable, une altération de l’état général où dominent la fatigue, des troubles digestifs (à type d’inappétence, de nausées ou de vomissements), des impatiences des membres inférieurs avec insomnie, une hypertension artérielle mal contrôlée s’inscrivant dans un contexte de surcharge hydrosodée.
Parfois, la révélation est plus bruyante, marquée par une péricardite aiguë ou par un accident de surcharge avec oedème pulmonaire.
Sinon possibilité de : acidose, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, anémie majorée ou hypoalbuminémie.
Incidence accrue des maladies cardiovasculaires (angor, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) chez l’hémodialysé (1ère cause de mortalité).
Athérosclérose accélérée du dialysé par : HTA prolongée, désordres lipidiques, hémo-incompatibilité du système extracorporel (activation leucoplaquettaire, production de radicaux superoxydes), hyperparathyroïdie, hyperhomocystéinémie.
Le tabagisme et la sédentarité contribuent également à l’aggravation de l’athérosclérose.
L’athérome calcifiant est plus fréquent chez l’urémique.
Les désordres phosphocalciques, l’alcalose postdialytique et les athérome favorisent la précipitation intrapariétale des sels calciques.
La cardiopathie hypertrophique est fréquente chez les dialysés (HTA, anémie chronique, fistule artérioveineuse avec débit cardiaque accru, toxines urémiques). Prévention par contrôle strict de la TA / équilibre hydrosodé, amélioration de l’hémo-incompatibilité du système et correction de l’anémie par EPO et recharge en fer.
La prescription d’antihypertenseurs n’est envisagée qu’après échec des modifications des conditions de dialyse. Les différentes classes d’antihypertenseurs sont utilisées. Prudence si IEC et dialyse avec membranes synthétiques (AN69 (risque de choc anaphylactique)).
La sténose aortique calcifiée fait partie des complications observées au-delà de 10 ans de suppléance rénale. Le rétrécissement de la valve mitrale est plus rare. Les calcifications valvulaires sont plus fréquemment observées chez les patients ayant développé un hyperparathyroïdie.
Amylose à alpha2-microglobuline : reste asymptomatique de nombreuses années. Relative inefficacité des méthodes de dialyse à épurer des substances de haut PM dont la alpha2-microglobuline. Il semble que l’utilisation de membranes à haute perméabilité et à faible hémoréactivité et de dialysat ultrapur puisse retarder / prévenir cette complication.
Ostéodystrophie rénale, mal corrigée par la dialyse.
Prévention de la contamination virale : par hépatite B / C, VIH, HTLV. Prévention de la transmission virale d’un patient à l’autre ou au personnel soignant. Vaccination précoce conter le VHB, isolement des patients porteurs de l’Ag HBs, et sérothérapie par gammaglobulines spécifiques fortement titrées chez les patients non protégés.La transmission de VHC est réduite par l’application stricte des mesures d’asepsie / désinfection des surfaces et des moniteurs-générateurs d’HD. Pour les VIH, HTLV, le risque de transmission par voie de surface / générateur est faible, n’imposant pas un isolement des patients séropositifs.
 
 
La Dialyse péritonéale de suppléance, qui avait été utilisée sous forme de dialyses intermittentes de très longue durée du fait de la faible efficacité des échanges à travers la séreuse péritonéale, connaît un regain de faveur sous la forme de dialyse péritonéale continue ambulatoire. Cette technique, beaucoup plus simple que la précédente, consiste en l’introduction dans la cavité péritonéale, de trois à cinq fois par vingt-quatre heures, de deux litres de solution de dialyse stérile, préalablement tiédie, fournie sous forme de poches en matière plastique munies de leur tubulure. Cette technique se prête à l’utilisation par le malade lui-même à domicile. Complication majeure : la péritonite (fièvre, liquide de drainage trouble)
Ces deux traitements sont complémentaires : le plus souvent, une transplantation rénale ne peut être effectuée d’emblée et le délai d’attente nécessaire sera assuré par la pratique des hémodialyses périodiques. Dans certains cas, des malades ne sont pas en mesure, pour des raisons tenant à l’état anatomique de leur vessie ou à des raisons immunologiques, de bénéficier de l’espoir d’une transplantation rénale. Enfin, la transplantation rénale est déconseillée, habituellement, chez les malades âgés de plus de cinquante ans, car leur tolérance au traitement immunosuppresseur est moins bonne que celle des sujets plus jeunes. Ces patients relèvent alors d’un traitement définitif par l’hémodialyse périodique. Il est judicieux, dans ce cas, de les orienter vers un entraînement à la dialyse à domicile, de manière à leur assurer la plus grande autonomie possible.
Rappels : La surface effective participant aux échanges est de 1 m² = péritoine pariétal, qui ne représente que 10 % de tout le péritoine.
Physiologie : Le débit sanguin péritonéal est faible, de 100 à 150 mL/ min.
Les échanges péritonéaux reposent sur la diffusion (dialyse) et la convection (ultrafiltration).
Dialyse ou diffusion : passive selon un gradient de concentration, avec passage de molécules du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré.
– du plasma vers la cavité péritonéale pour l’urée, la créatinine, le phosphore, le sodium, le potassium et les bicarbonates,
– de la cavité péritonéale vers le plasma pour le glucose et les lactates,
– dans l’un ou l’autre sens pour le calcium, selon la teneur du dialysat en calcium (de 1,25 à 1,75 mmol/L) et en glucose (15 à 40 g/L). Un état d’équilibre entre plasma et dialysat est atteint en un temps donné, fonction de la taille et du poids moléculaire de la substance considérée.
Celui-ci est obtenu après 5 à 6 heures d’échanges pour l’urée, alors que dans le même temps la saturation du dialysat (D/P) n’est que de 60 % pour la créatinine.
Convection ou ultrafiltration (UF) : Phénomène actif et unidirectionnel, suite à un gradient osmotique avec attraction d’eau et de solutés.
Cette pression osmotique est, soit d’origine cristalloïde (glucose), soit d’origine colloïde (polymères du glucose ou icodextrine). L’ultrafiltration nette est la résultante de l’ultrafiltration transcapillaire diminuée de la réabsorption lymphatique.
Elle correspond à la différence entre le volume de dialysat drainé et le volume de dialysat infusé.
Elle est maximale après 140 minutes de diffusion pour un dialysat isotonique à 15 g/L de glucose (environ 300 mL), et après 250 minutes de diffusion pour un dialysat hypertonique à 40 g/L de glucose (environ 1 000 mL).
La pression hydrostatique intra-péritonéale (PIP), facteur indépendant de la pression osmotique, influence également l’ultrafiltration nette. Chez l’adulte, elle est de 12 ± 2 cm d’eau au-dessus de la ligne axillaire moyenne avec un volume de dialysat de 2 L.
Une augmentation d’environ 1 cm d’eau diminue le volume d’ultrafiltration nette de 35 mL après 1 heure de stase.
Au-delà de 18 cm d’eau au repos en décubitus, une réduction des capacités pulmonaires est à craindre.
Abord péritonéal : Cathéter en silastic, parfois en polyuréthane, avec 2 manchons en Dacron, l’un profond amarré sous l’aponévrose des grands droits, l’autre superficiel situé à 1 ou 2 cm de l’orifice de sortie cutané du cathéter, permettant ainsi une épithélialisation du sinus.
La localisation de l’orifice de sortie du cathéter, qui doit être visible par le patient, sera déterminée avant la pose, chez un sujet en position assise.
On prend en compte : les cicatrices abdominales préexistantes, l’obésité (situation en dehors des plis), le niveau de la ceinture (frottement), l’attente d’une transplantation rénale (latéralisation du côté opposé au site d’implantation du greffon).
Pose surtout chirurgicale sous Al / AG, rarement médicale percutanée au lit du malade.
La voie d’abord est paramédiane, sous-ombilicale, à travers les muscles grands droits (transrecta) +/- enfouissement du segment externe en sous-cutané.
La cœlioscopie est réservée au repositionnement du cathéter suite à son déplacement.
Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) : méthode manuelle, à régime continu, avec présence constante de dialysat (2 L) dans la cavité péritonéale.
La solution de dialyse, conditionnée en poches plastiques souples de contenance variable (0,5 à 3 L) est changée quatre fois par jour.
La répartition quotidienne habituelle se caractérise par 3 poches isotoniques (glucose 15 g/L) et une poche hypertonique (glucose 40 g/L).
L’infusion du dialysat préalablement réchauffé à 37 °C se fait en 10 à 20 minutes, suivie d’une période de diffusion d’une durée de 4 à 6 heures le jour, et de 10 à 12 heures la nuit, puis d’une période de drainage de 20 à 30 minutes.
La poche est munie d’un site d’injection permettant l’administration de médicaments (héparine, insuline, antibiotiques…).
Le système double poche déconnectable à usage unique est le plus utilisé chez les patients autonomes.
Une seule connexion au niveau du prolongateur situé sur le cathéter est nécessaire, minimisant les risques d’infection.
En DPCA, les changements de poche sont réalisés de jour, permettant ainsi l’intervention d’une infirmière au domicile des patients non autonomes.
Chez les jeunes, les changements de poche diurnes peuvent entraver la qualité de vie et l’activité professionnelle.
Deux variables peuvent être proposées : soit l’adjonction d’un échange automatisé au milieu de la nuit, soit la suppression de l’échange nocturne.
Dialyse péritonéale automatisée (DPA) : avec cycleur, avec individualisation de la prescription pour obtenir une dialyse adéquate, qui permet de réaliser plusieurs échanges nocturnes. Elle nécessite un niveau suffisant de compréhension, et ne s’applique habituellement pas aux sujets âgés et non autonomes.
La DPA peut être continue ou intermittente :
– la dialyse péritonéale continue cyclique (DPCC) comporte 4 à 8 échanges courts nocturnes et un long échange diurne ;
– la dialyse péritonéale continue optimisée (DPCO) est identique à la DPCC avec un échange diurne supplémentaire ;
– la dialyse péritonéale intermittente nocturne (DPIN) comporte 4 à 8 échanges courts nocturnes, la cavité péritonéale étant vide le jour ;
– la dialyse péritonéale intermittente (DPI) se compose de 3 séances hebdomadaires d’une durée de 10 à 12 h chacune, avec 30 à 40 L de dialysat par séance.
Un mode de traitement particulier pourra être proposé, selon la fonction rénale résiduelle et le type de perméabilité péritonéale.
Complications infectieuses :
Infection péritonéale : la plus fréquente, 1ère cause d’arrêt de la technique avec une moyenne d’un épisode tous les 20 à 30 mois-patient, suite à une erreur de manipulation (contamination manuportée), plus rarement d’origine périluminale en relation avec une infection de l’orifice de sortie du cathéter, ou transmurale à point de départ digestif.
Le dialysat drainé devient trouble, avec douleurs abdominales inconstantes. Une bandelette réactive permettant la détection des leucocytes est positive, l’examen cytologique du dialysat, montre > 100 éléments/mm3, dont plus de 50 % de PNN. Un examen bactériologique direct oriente l’antibiothérapie (cocci à Gram + (50-60 % du type Staphylococcus epidermidis ou aureus), des bactéries à Gram - (15-20 %), et plus rarement des levures (3-5 %). Dans 10 à 20 % des cas, aucun germe n’est mis en évidence. L’antibiothérapie est administrée par voie intrapéritonéale pendant 7 à 21 J selon le germe, associée à l’héparine standard (2 500 UI par poche de 2 L) tant que le dialysat drainé est trouble.
L’antibiothérapie probabiliste comporte une céphalosporine de 1ère génération seule (céfazoline 125 à 250 mg/L) ou avec un aminoside. Une évolution favorable est obtenue dans 80 à 90 % des cas.
Si persistance d’un dialysat trouble, alors ablation du cathéter. Un germe à Gram négatif ou une infection péritonéale polymicrobienne font évoquer une origine digestive (échographie, scanner, endoscopie). La péritonite sclérosante est devenue rare, favorisée par la bio-incompatibilité des solutions et une fréquence élevée d’infections péritonéales. Elle impose un transfert en hémodialyse, et son pronostic est sombre dans un contexte de dénutrition. La péritonite tuberculeuse doit être suspectée si le dialysat est stérile aux cultures usuelles, alors que la cytologie montre une prédominance lymphocytaire. L’icodextrine semble à elle seule être responsable d’un dialysat trouble. La cytologie est très polymorphe, avec présence de macrophages et parfois de polynucléaires éosinophiles.
L’infection de l’orifice de sortie du cathéter est suspectée si signes locaux (rougeur péri-orificielle, oedème / induration, douleur, écoulement). L’isolement d’un germe avec du pus impose des soins locaux et une antibiothérapie par voie générale, pendant 10 à 15 J. La prophylaxie des infections repose sur le dépistage systématique du portage nasal de S. aureus et sur un traitement local (mupirocine en application nasale) en cas de positivité.
L’infection du tunnel sous-cutané ou tunnellite correspond à un véritable abcès situé entre les deux manchons du cathéter. Elle impose l’ablation immédiate du cathéter.
Complications non infectieuses :
Complications mécaniques : défaut de drainage au décours de la pose si mauvais placement.
Une ASP per-opératoire pose le diagnostic. Tardivement, associé à une douleur abdominale, il correspond à un déplacement. Une accélération du transit intestinal permet parfois de le repositionner. Dans le cas contraire, une remise en place sous coelioscopie est envisageable.
Les fuites du dialysat surviennent au niveau de l’orifice de sortie ou sont intrapariétales suspectées en cas d’infiltration oedémateuse de la paroi abdominale. Un arrêt temporaire de la dialyse péritonéale est nécessaire. L’absence d’utilisation du cathéter dans les 10 à 20 jours suivant la pose en minimise la fréquence.
La fissuration ou la perforation du cathéter, l’extériorisation du manchon superficiel sont rares. La perforation d’un viscère se manifeste par un syndrome abdominal aigu imposant une intervention chirurgicale.
Complications pariétales : hernies inguinales ou ombilicales, surtout chez le sujet âgé et l’obèse. Elles sont recherchées avant l’implantation du cathéter (une cure chirurgicale est envisageable dans le même temps opératoire).
La reperméabilisation du canal péritonéovaginal avec oedème des bourses et hydrocèle, une brèche diaphragmatique avec hydrothorax révélée par une dyspnée aiguë et un mauvais drainage de la cavité péritonéale imposent souvent l’arrêt définitif de la technique.
L’hémopéritoine, parfois concomitant des règles, et l’ascite chyleuse sont rares et sans gravité.
Pertes d’ultrafiltration : avec rétention hydrosodée (prise de poids, syndrome oedémateux, drainage insuffisant) en rapport avec une baisse de l’ultrafiltration nette.
Dénutrition : fréquente chez le sujet âgé en dialyse péritonéale. Une supplémentation en acides aminés est indispensable pour atteindre les cibles de 1,2 à 1,5 g de protéines associées à 30 à 35 kcal par kilogramme de poids corporel et par jour, dès lors que la dialyse est adéquate. Une supplémentation protidique par voie orale ou péritonéale doit être envisagée.
Anomalies lipidiques : hypertriglycéridémie, plus sévère qu’en hémodialyse.
L’aggravation / découverte d’un diabète induit par la dialyse péritonéale peuvent entraîner le renforcement ou la mise en route d’une insulinothérapie.
L’inconfort abdominal ou l’exacerbation de lombalgies par la dialyse péritonéale sont parfois résolutifs en réduisant le volume intrapéritonéal.
Une mauvaise tolérance psychologique, personnelle ou familiale, peut nécessiter le transfert en hémodialyse.
Contre-indications à la dialyse péritonéale : dénutrition sévère, obésité = CI relative, en raison de problèmes techniques (dysfonctionnement du cathéter), des risques de sous-dialyse notamment chez le sujet anurique, de la prise de poids en relation avec l’absorption péritonéale du glucose (120 à 150 g/j).
Si antécédents de chirurgie abdominale source d’adhérences avec cloisonnement de la cavité péritonéale limitant la surface effective participant aux échanges, la pose du cathéter sous coelioscopie est recommandée.
Si insuffisance respiratoire chronique, mais CI non systématique.
Chez les patients porteurs d’une stomie digestive et/ou urinaire, en cas de syndrome dépressif ou d’isolement du malade, une orientation vers l’hémodialyse est souvent préférable, en raison des perturbations psychologiques préexistantes.
Indications de la dialyse péritonéale :
Chez l’enfant, la DPA est la méthode de choix car fréquence élevée d’hyperperméabilité péritonéale. De plus la réalisation d’un abord vasculaire pour hémodialyse est souvent difficile. Cette modalité de traitement permet une scolarisation normale.
Chez le sujet âgé, la DPCA peut être préférée à l’hémodialyse, en raison de nombreuses comorbidités cardiovasculaires et de la possibilité de maintien à domicile.
Le recours à une tierce personne (entourage, personnel infirmier) est nécessaire dans la majorité des cas. En pratique, la dialyse péritonéale peut être proposée en 1ère intention quel que soit l’âge, mais en l’absence de transplantation rénale envisageable, il peut s’agir d’un traitement temporaire avec transfert ultérieur en hémodialyse.
Avant transplantation rénale : La DPA est préférable pour des raisons professionnelles et de qualité de vie, avec amélioration de la fonction rénale du greffon plus rapide
Le diabète accroît la morbimortalité, quelle que soit la modalité d’épuration extrarénale. Il n’existe pas d’arguments pour privilégier la dialyse péritonéale par rapport à l’hémodialyse.
Insuffisant cardiaque = indication privilégiée de la DPCA, mieux supportée que l’hémodialyse conventionnelle.
 


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