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protéinurie


protéinurie si présence dans l’urine de protéines en quantités supérieures aux traces normales (80 ± 25mg/24 h (40% d'albumine (soit 30mg/24 h) et de 15 à 20% d’Ig, chaînes légères libres, fragments Fc de chaînes lourdes d'IgG, bêta-2-microglobuline, alpha-2-microglobuline, transferrine, + protéine de Tamm et Horsfall d'origine rénale)).
Les protéines sont filtrées par les glomérules, puis partiellement réabsorbées et détruites dans les cellules tubulaires par un processus d'endocytose. Les capillaires glomérulaires sont une barrière au passage des macromolécules circulantes avec un seuil entre l’'hémoglobine (PM 68 000) qui est filtrée avec les molécules plus petites, alors que l'albumine (PM 70 000) ne s'élimine pas (seuil de taille de 42A). Les processus de filtration dépendent du débit sanguin glomérulaire, du gradient de pression transmembranaire, de la concentration des protéines dans l'artériole afférente et du coefficient d'ultrafiltration du capillaire glomérulaire, de la charge électrique des protéines :
La protéinurie est souvent découverte lors d'un dépistage systématique sur bandelettes réactives, dans le cadre de la médecine préventive, de la médecine du travail, de la médecine scolaire, d'une vaccination ou d'une grossesse. Les bandelettes sont imprégnées de bleu de tétrabromophénol et tamponnées à pH 3 (détecte des protéinuries de 100 à 200mg/l, surtout sensible à l'albumine et peut ne pas dépister les chaînes légères d'Ig.
Apparition d’un précipité après chauffage des urines préalablement acidifiées et, s’il s’agit d’urines très peu concentrées, additionnées de chlorure de sodium.
Le débit de la protéinurie est estimé par diverses techniques de dosage (technique dite de la pesée, réaction du biuret, néphélémétrie). Il est exprimé soit en grammes par 24 heures, soit en milligrammes par minute. Une protéinurie est modérée lorsqu’elle ne dépasse pas 1 g/24 h ; elle est abondante lorsqu’elle excède 4 à 5 g/24 h, soit 3 mg/mn.
Le débit de la protéinurie n’a pas de corrélation obligatoire avec la sévérité de l’affection rénale. En revanche, le type de la protéinurie peut avoir une signification diagnostique : l’étude par électrophorèse des fractions protéiques contenues dans l’urine permet, en effet, de distinguer des protéinuries « sélectives », où l’urine ne contient guère que de l’albumine proprement dite, et des protéinuries « non sélectives », où l’urine renferme un échantillonnage beaucoup plus varié et plus complet des protéines du plasma sanguin, albumine et globulines diverses.
Protéinuries par modifications hémodynamiques intrarénales : celle associée aux élévations de catécholamines ou d'activité rénine plasmatique et d'angiotensine II lors de l’insuffisance cardiaque ou HTA. En fait partie la protéinurie orthostatique de l’adolescent qui disparaît à l'âge adulte, isolée, intermittente dans 80% des cas, ne dépassant pas 1 à 2 g/24 h, non sélective. Elle n’apparaît qu’en position debout et disparaît en position allongée, les reins étant normaux. Des facteurs tels la chaleur, le froid, l'exercice peuvent favoriser des épisodes transitoires de protéinuries de ce type. Lors de la grossesse normale, parfois protéinurie atteignant 300mg/24 h par ces mêmes mécanismes ; elle doit être distinguée de la protéinurie observée au cours de la pré-éclampsie.
Protéinuries de surcharge : protéines de taille < à celle de l'albumine, dans les urines en l'absence de toute maladie rénale. Il s'agit surtout de l'hémoglobinurie si hémolyse intravasculaire, de la myoglobinurie lors de certaines maladies héréditaires / rhabdomyolyse, protéinurie de Bence-Jones = chaînes légères, dans le myélome (néphrotoxique) , avec possibilité d’amylose AL, maladie de Randall = dépôt de chaînes légères (souvent k), non organisé (sans polymérisation), le long des membranes basales glomérulaires et tubulaires.
Elle est responsable d’une protéinurie glomérulaire souvent importante, parfois néphrotique, et d’une insuffisance rénale chronique.
La tubulopathie myélomateuse est une précipitation aiguë de chaînes légères dans les lumières tubulaires (favorisée par un milieu acide, concentré, ou la présence d’iode), responsable d’une insuffisance rénale aiguë.
La ponction biopsie rénale montre une néphropathie tubulointerstitielle aiguë, avec des cylindres intratubulaires caractéristiques. 
Protéinurie lors de LMA M4/5 avec lysozymurie.
Protéinurie par augmentation de la perméabilité glomérulaire : L'albumine est le composant essentiel de la protéinurie glomérulaire, avec parfois autres protéines de haut PM. La protéinurie est sélective si > 80 à 85% d'albumine et quelques globulines de PM >. L'indice de sélectivité glomérulaire est calculé par le rapport clairance rénale de l'IgG / clairance de transferrine : < 0,10 = protéinurie est très sélective ; > 0,30, elle ne l'est pas.
Corrélation entre cet indice de sélectivité et l'importance des lésions histologiques glomérulaires (sélectivité de la protéinurie dans le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes). Une protéinurie glomérulaire fait chercher d’autres stigmates de glomérulopathie (hématurie microscopique avec hématies altérées, cylindres hématiques, épisodes d’hématurie macroscopique totale et sans caillots, syndrome néphrotique, syndrome néphritique) et d’éventuels signes cliniques extrarénaux. Une protéinurie de type glomérulaire peut être observée dans plusieurs cas.
Glomérulopathie primitive (maladie de Berger, parfois hyalinose segmentaire et focale, glomérulonéphrite extramembraneuse, rarement glomérulonéphrite membranoproliférative) soit d’une glomérulopathie secondaire à une maladie générale (surtout diabète).
Néphro-angiosclérose bénigne, sténose de l’artère rénale, athéromateuse chez polyvasculaire ou fibrodysplasique chez une femme jeune.
Micro-albuminurie : entre 30 et 300mg/24 h, le rapport micro-albumine / créatinine urinaire est < 2,5mg/mmol de créatinine), témoin de glomérulopathie a minima, du retentissement rénal de l'HTA ou du diabète ou le témoin de la persistance d'une glomérulopathie après guérison apparente.
syndrome néphrotique : protéinurie > 3 g/24 h et albuminémie < 30 g/l, pur en l’absence d’HTA / hématurie / insuffisance rénale avec protéinurie sélective. Oedèmes blancs, mous, indolores, prenant le godet en régions déclives. A l’électrophorèse : élévation des alpha2-globulines, une baisse des gammaglobulines (sauf LEAD et sida). Le syndrome néphrotique à lésion glomérulaire minime (néphrose lipoïdique) survient généralement chez l’enfant ou l’adulte jeune. Complications du syndrome néphrotique : accidents thromboemboliques d’autant plus fréquents que l’hypo-albuminémie est profonde (phlébite profonde avec risque d’embolie pulmonaire, parfois thrombose de la veine rénale avec douleur lombaire inconstante et majoration de l’insuffisance rénale et de la protéinurie. Les infections à bactérie encapsulée (pneumocoque, méningocoque, Hæmophilus influenzæ) sont plus fréquentes car fuite urinaire de complément et d’Ig altérant les capacités d’opsonisation. L’hypercholestérolémie doit être prise en compte si le syndrome néphrotique persiste plusieurs mois ou années. Une dénutrition peut apparaître secondairement en cas d’hypo-albuminémie profonde réfractaire au traitement.
Glomérulonéphrite segmentaire et focale
Glomérulonéphrite membraneuse survient souvent chez un sujet plus âgé. Syndrome néphrotique avec protéinurie souvent non sélective, parfois hématurie microscopique, avec au début une TA et fonction rénale souvent normales. Le dosage du complément est normal.
 La néphropathie à dépôts mésangiaux d’immunoglobulines A ou maladie de Berger est la plus fréquente des glomérulopathies primitives en Europe.
Syndrome néphritique aigu : apparition brusque et simultanée de protéinurie modérée, hématurie microscopique / macroscopique, HTA mal tolérée, hyperazotémie, oligurie.
Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive : protéinurie, hématurie abondante, insuffisance rénale rapidement progressive, nécessité de biopsie pour chercher une prolifération extra-capillaire avec nécrose.
Protéinuries tubulaires : pas de trouble de filtration des protéines, mais capacités de réabsorption tubulaire atténuées, protéinurie < 1 à 2g/j, prédominance de gamma globulines, bêta-2-microglobulines. Se voit si néphropathies : interstitielles chroniques / tubulo-interstitielles aiguës / vasculaires.
L'urine normale contient près de 30mg/24 h de protéines d'origine tissulaire = protéine de Tamm et Horsfall :
Une autre forme bénigne asymptomatique survient après : épisode fébrile, exercice physique intense, exposition au froid, stress émotif, HTA essentielle, déshydratation, épilepsie, chirurgie abdominale, perfusion d’épinéphrine, transfusion sanguine
L'examen physique complet comporte la prise du poids, la mesure de la TA, l'appréciation du volume urinaire journalier. Recherche de syndrome œdémateux généralisé, de défaillance viscérale notamment cardio-pulmonaire, de foyers infectieux, signes généraux et anomalies extra-rénales. Palpation des fosses lombaires et touchers pelviens, fond d'œil pour apprécier la gravité d'une HTA, l'existence d'une rétinopathie diabétique.
Dosage pondéral de la protéinurie sur urines des 24 heures, ECBU à la recherche d'une infection urinaire et permettant l'étude du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie /ml), créatinine plasmatique.
Electrophorèse des protéines urinaires si protéinurie importante, (sélectif ou non, recherche de dysglobulinémie monoclonale, si + alors immunoélectrophorèse / immunofixation des protéines urinaires) +/- mesure du rapport de la clairance des IgG sur celle de la transferrine. Débit urinaire de la bêta-2-microglobuline, augmenté si protéinurie tubulaire.
Bilan sanguin : protidémie + électrophorèse à la recherche de l'hypoprotidémie et l'hypoalbuminémie du syndrome néphrotique. Immunoélectrophorèse sanguine ou immunofixation avec dosage pondéral des Ig si suspicion de myélome.
Facteurs antinucléaires, complément, Coombs direct, facteur rhumatoïde, ASLO et antistreptodornases, ANCA, Ac antimembrane basale glomérulaire, cryoglobuline...) si maladie générale.
NFS, glycémie, ionogramme sanguin, bilan lipidique (dyslipidémie du syndrome néphrotique), bilan d'hémolyse si HTA sévère / anémie régénérative.


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