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Santé publique : généralités


La Santé Publique est l'étude de l'étiologie et de l'évolution des maladies du point de vue épidémiologique, économique, démographique. Elle s'appliquait à l'origine aux maladies transmissibles.
L'épidémiologie étudie la fréquence des maladies, leur évolution, les hypothèses sur les causes (étiologie), la prévention, leurs répercussions sur la santé des individus, leur coût économique, l’efficacité des traitements.
Surveillance sanitaire systématique de la population avec divers indicateurs : par ex : on surveille les ventes d'antibiotiques et d’autres classes médicamenteuses dont on sait qu’elles sont trop prescrites. Sources d’information :
- déclaration obligatoire des maladies contagieuses : Les déclarations des maladies transmissibles sont adressées au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS qui les adresse à l’INVS. La plupart des pays membres de l’OMS se sont engagés à signaler à l’OMS les maladies soumises à règlement (peste, choléra, fièvre jaune…), ainsi que d’autres maladies infectieuses.
- Enquêtes nationales PMSI, Programme de médicalisation du système d’information, obligatoire dans tous les établissements de soins publics et privés, il existe un système de recueil des diagnostics et des actes réalisés chez chaque patient hospitalisé. Ce recueil informatisé au sein des Départements d’information médicale (DIM) des établissements est devenu au fil du temps à visée économique.
Surveillance des registres des maladies. Les registres de morbidité font un enregistrement continu et exhaustif des informations provenant de plusieurs sources (services ou laboratoires prenant en charge ces pathologies) concernant une pathologie donnée (cancers, malformations…), affectant les habitants d’une zone géographique définie. En France, les registres sont souvent organisés sur une base départementale, ils permettent des statistiques et des enquêtes épidémiologiques complémentaires (cas-témoins ou cohorte).
Registres de cancers : soit généraux, soit spécialisés (cancers ORL, cancers de l’enfant…), dont 22 en France, avec multiples sources d’informations (hôpitaux, anatomopathologie, médecins spécialistes).
Registres des malformations congénitales (4 registres départementaux en France), avec multiples sources d’informations (maternités, laboratoires de cytogénétique, services de pédiatrie). Il y a 3 registres des cardiopathies ischémiques en France et 6 autres registres spécialisés dans le suivi de : AVC, diabète insulinodépendant de l’enfant, GEU, handicap, MICI.
- déclarations des certificats de santé des enfants : pour améliorer les conditions sanitaires périnatales (dépistage / surveillance de certaines maladies / infirmités), 3 certificats sont obligatoires : au cours de la 1ère semaine de vie, du 9ème et du 24ème mois. Ils sont nominatifs et transmis au centre de protection maternelle et infantile (PMI) du département qui procède à leur analyse. La qualité de l’enregistrement est variable, les pathologies de grossesse ainsi que les anomalies néonatales sont souvent sous-estimées. L’exhaustivité est bonne, car le versement des allocations familiales est subordonné à l’envoi de ces certificats.
Ces différentes sources d’information présentent 3 types de problèmes : erreurs de diagnostic (malade non reconnu comme tel), non-exhaustivité (malade connu mais non enregistré), les doublons (même malade enregistré plusieurs fois).
La comparaison dans le temps et dans l’espace doit être prudente. La variation du nombre de cas d’une pathologie au cours du temps peut s’expliquer par : amélioration des techniques diagnostiques, un recours facilité aux soins, évolution socioculturelle des patients.
Dans le cas d’une comparaison entre des pays, il faut faire attention à la définition des cas.
 
Formulation des hypothèses et les vérifier, déterminer les populations à risque. Un facteur de risque influence la fréquence d’apparition d'une maladie sans en être la cause directe.
Evaluation des progrès accomplis de mortalité / morbidité et à quel titre, meilleur dépistage, efficacité plus grande du traitement, réduction / augmentation des facteurs de risque et donc de l’incidence.
Les enquêtes : Procédures visant à rechercher, rassembler, recueillir les informations sur l'état de santé sur tout ou une partie de la population.
On prend l'échantillon le plus représentatif possible de la population.
L’enquête peut-être transversale : étude d'une maladie et d'une population à un instant T.
L’enquête peut-être longitudinale sur une période de temps déterminée, souvent étiologique, parfois longue si l’on s’intéresse à un événement dont le délai de survenue est long.
Les études permanentes sont des études longitudinales qui se poursuivent de façon indéfinie, comme l’enregistrement de différentes pathologies par des registres constitués au niveau de certaines régions ou départements.
Enquêtes descriptives : décrivent l'état de santé d'une population grâce aux indicateurs suivants : prévalence = fréquence des maladies, nombre de cas par rapport au nombre de personnes étudiées ; incidence = nombre de nouveaux cas par rapport au nombre de personnes étudiées, la morbimortalité
Enquêtes analytiques : montrent les liens de causalité, par ex entre un facteur de risque avec une maladie en menant des études
Les études de cohorte sont des études prospectives au cours desquelles on suit, pendant une période de temps donnée, une cohorte d’individus exposés ou non à un facteur de risque.
On note au cours du temps l’apparition de la maladie étudiée pour chaque individu. Ce type d’étude est envisagé lorsque l’exposition et la maladie sont fréquentes dans la population, et que le délai d’apparition de la maladie est court. La mesure de l’association entre l’exposition et la maladie est donnée par le risque relatif. Cette étude peut être prospective ou rétrospective
Les études sujets exposés/non-exposés : comparant 1 groupe exposé à 1 groupe non exposé en essayant au maximum de les apparier, populations sensiblement identiques hormis le facteur étudié, ce qui est souvent très délicat car il existe souvent des facteurs confondants. Ces enquêtes sont longues, si temps de latence important (temps de latence : temps entre l'exposition et l'émergence de la maladie). Enquêtes de préférence prospectives, parfois rétrospectives
Enquêtes de type Cas / Témoin. Le critère n'est plus l'exposition mais le développement ou non de la maladie. Les cas sont les malades. Les témoins sont les sujets sains. On mène l'enquête en remontant dans le passé tant des cas que des témoins pour chercher le facteur incriminé. Une des contraintes est que l’on doit s’assurer que l’exposition au facteur de risque est survenue avant la maladie (séquence temporelle). Les témoins doivent être représentatifs de la population dont sont issus les cas. Ce type d’étude est indiqué si maladie rare / temps de latence long ou étude de ou lorsqu’on souhaite étudier une maladie et un ou plusieurs facteurs de risque qui lui sont attachés.
Enquête d’évaluation : (évaluation de l’efficacité d’une thérapeutique (essais thérapeutiques), d’un examen diagnostique, d’une intervention de santé publique (campagne de vaccination, programme de dépistage, etc.). La randomisation permet d’exclure de nombreux biais. On procède toujours par comparaison entre différents groupes : un groupe dont les sujets sont soumis au facteur étudié, et un groupe dont les sujets ne sont pas soumis à ce facteur.
L’évaluation d’un programme de santé publique (de dépistage par exemple) peut se faire par des études « avant après » et « ici ailleurs ». Les études « avant après » comparent des sujets avant la mise en place de l’intervention, et après, mais possibilité de variation spontanée des indicateurs (mise en place au même moment d’autres mesures de santé, changements socioculturels). Les études « ici ailleurs » comparent, au même moment, des communautés distinctes géographiquement dont l’une reçoit l’intervention et l’autre pas (ex. : 2 services hospitaliers). Les difficultés d’analyse et d’interprétation de ce type d’étude sont liées à la possibilité d’une différence initiale entre les populations comparées.
 
La fluctuation d'échantillonnage est inévitable et aléatoire, mais elle est mesurable et corrigeable. Le biais est une erreur de méthodologie systématique introduite par la méthode d'enquête, ni mesurable ni rectifiable (sauf au moment de l’établissement du protocole), avec erreur dans l'analyse de l'enquête. Biais par : choix d'un échantillon non représentatif, biais de non-réponse et de perdus de vue (s’assurer de l’absence de lien entre le phénomène étudié et ce groupe et qu’ils ont les mêmes caractéristiques que les autres), biais de classement = erreur de mesure avec mauvais classement des sujets dans les échantillons. Ils comportent les biais suivants :
- biais de mémorisation et biais de déclaration (les cas peuvent se souvenir mieux que les témoins ou avoir de faux souvenirs car influencé par la question posée, ou minimiser un facteur de risque (MST, prise de drogue, alcool)).
- biais de comportement : modification du comportement du groupe observé, soit par le simple fait qu’il est observé (biais d’observation), soit parce que l’étude est effectuée sur une période longue. Une personne peut décider d’arrêter de fumer du fait qu’il s’agit d’un facteur de risque du cancer du poumon.
- biais d’interrogation ou biais de subjectivité de l’enquêteur : quand l’enquêteur connaît le diagnostic (étude « cas-témoins ») ou le facteur de risque (étude « exposés/non-exposés »), par suggestion inconsciente des réponses, ou interprétation des réponses.
Les facteurs de confusion (causes différentes, parfois intriquées, mais avec le même effet) peuvent interférer sur la mesure et conduire à des corrélations erronées. Ils sont corrigeables statistiquement lors de l’analyse et de l‘établissement du protocole, ils existent surtout pour les enquêtes de type Cas/Témoin.
Seule l’approche expérimentale donne une méthode directe pour établir une relation causale entre 2 événements. En l’absence de preuve expérimentale, les principaux critères de causalité sont : séquence dans le temps : l’exposition au facteur de risque précède l’apparition de la maladie, force de l’association statistique, constante et reproductible, et sa spécificité, existence d’une relation dose-effet, il existe un mécanisme d’action expliquant la relation entre le facteur et la maladie, une intervention supprimant / diminuant le facteur de risque, réduit le risque de maladie.
 
Les indicateurs de santé : Indicateurs de morbidité :
La prévalence = nombre de sujets atteints par la maladie divisé par la taille de la population étudiée (N) à un instant donné. Elle ne fait pas la différence entre les cas nouveaux et anciens, elle dépend donc du nombre de nouveaux cas dans la population (incidence) et de la durée moyenne de la maladie. Une prévalence élevée peut être due à une forte incidence ou à une durée de maladie longue (ou les 2 facteurs) , elle diminue si guérison ou décès rapide, et augmente si survie prolongée.
L'incidence = rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant une durée donnée, et le nombre de personnes étudiées pendant cette période. Le taux d’attaque = incidence cumulée appliquée lorsque la population n’est exposée que pendant un temps limité (épidémie courte, toxi-infection alimentaire…).
Indicateurs de mortalité : taux brut de mortalité = nombre de décès sur le nombre de personnes étudiées pour une période de temps donné (en France en 1996 de 9,1 pour 1 000 habitants). Létalité = nombre de décès par la maladie sur le nombre de nouveaux cas de la maladie.
À partir de ces données, on peut calculer un grand nombre d’indicateurs.
L’espérance de vie à la naissance ou durée moyenne de vie est la moyenne des âges au décès d’une génération (ensemble des personnes nées la même année) ou encore, c’est le nombre moyen d’années qu’un nouveau-né de cette génération a vécu.
En France en 1935, 1950, 1996, 2009 l’espérance de vie à la naissance des hommes était de 55, 63,4, 74 et 77,8 ans, celle des femmes de 61, 69,2 ; 81,9 et 84,5 ans pour les femmes.
En France en 1996, l’espérance de vie à 60 ans était de 19,7 ans pour les hommes et 25 ans pour les femmes.
Taux de mortalité standardisé : par standardisation directe : calcul du taux de mortalité pour chaque population comparée, par rapport à une structure d’âge de référence. Par standardisation indirecte : les taux spécifiques par tranche d’âge d’une population de référence sont appliqués aux effectifs des tranches d’âge de la population étudiée. On obtient alors un nombre attendu de décès pour chacune des tranches d’âge de la population étudiée, avant l’âge de 25 ans, il est de 0,55 décès / 1 000, de 1,49 pour les 25-44 ans, 6,38 pour les 45-64 ans, 18,3 pour les 65-74 ans, 76,17 pour les 75 ans et plus. Il y a une surmortalité infantile entre 0 et 1 an, avec un taux de 4,9 décès pour 1 000 naissances vivantes. La surmortalité masculine est importante et explique les différences d’espérance de vie entre hommes et femmes, elle concerne la plupart des causes de décès mais est maximale pour les cancers des VADS / poumon et est maximale entre 25 et 74 ans.
Taux de mortalité par catégorie socioprofessionnelle : avec en France des écarts importants de mortalité entre catégories socioprofessionnelles, les plus favorisées étant les enseignants, ingénieurs, cadres supérieurs et instituteurs, les plus défavorisées les salariés agricoles, ouvriers et personnel de service. Ces disparités concernent les 2 sexes mais avec une ampleur moins marquée pour les femmes, elles se réduisent avec l’âge. Les inégalités les plus importantes s’observent pour les pathologies liées à l’alcoolisme et les comportements à risque (cancers du poumon, accidents…).
Les 3 premières causes de décès représentent 69 % des décès en 1996, en ordre décroissant : tumeurs (30%, 28 % en 1996 ), maladies cardiovasculaires (28%, 32% en 1996), morts violentes (9 %), maladies de l’appareil respiratoire (6%, 8 % en 1996)…
Selon le sexe : en France, pour les hommes, les principales causes de décès sont : tumeurs (34%, 32 % en 1996), maladies de l’appareil circulatoire (25%, 26 % en 1996), accidents, suicides et homicides (10 %), maladies respiratoires (6%, 8 % en 1996).
Pour les femmes : maladies de l’appareil circulatoire (30%, 36 % en 1996), tumeurs (25%, 23 % en 1996), maladies respiratoires (6%, 8 % en 1996), accidents, suicides et homicides (7 %).
Causes de décès prématurés (< 65 ans) : tumeurs (37 %), morts violentes (19 %), maladies cardiovasculaires (15 %), maladies digestives (7 %), maladies respiratoires (3 %), autres (19 %) en 1996.
La France est un des pays d’Europe se caractérisant par une mortalité prématurée très forte.
Le quotient de mortalité standardisé (QMS) = mortalité observée x 100 / mortalité attendue
Morbidité : Pour la période 1992-1995, les troubles les plus fréquemment déclarés sont les affections dentaires et ophtalmiques. Viennent ensuite les maladies cardiovasculaires, les pathologies respiratoires, ostéo-articulaires et de l’appareil digestif. Les maladies sont différentes selon le sexe et l’âge. Chez les moins de 15 ans, il existe une prédominance des troubles dentaires, ophtalmiques et des affections respiratoires. Entre 16 et 64 ans, mis à part les troubles dentaires et ophtalmiques, les affections les plus fréquentes sont celles de l’appareil circulatoire, respiratoire et digestif. Après 65 ans, les pathologies sont marquées par la prédominance des affections cardiovasculaires et ostéo-articulaires.
 
 
Malades
Non malades
Total
Exposés : E+
a
b
a + b
non exposés : E-
c
d
c + d
Total
a + c
b + d
 
Estimation du risque relatif (RR) = a (malades exposés)/a+b (sujets exposés) divisé par c (malades non exposés)/c+d (sujets non exposés). RR = 1 : pas de lien de causalité RR > 1 : lien de causalité RR < 1 : lien de protection
L’odds ratio dans les études c as-témoins = a x d / b x c = bonne estimation du risque relatif lorsque la maladie est rare (prévalence faible)
 
sujets malades
sujets sains
Total
test positif
a = VP
b = FP
a + b
test négatif
c = FN
d = VN
c + d
Total
a + c
b + d
a + b + c + d
VP = vrai positif VN = vrai négatif FP = faux positif FN = faux négatif
La sensibilité et la spécificité sont des caractéristiques intrinsèques du test, indépendantes du type de patient testé. Sensibilité d’un test = probabilité qu’un test soit positif si la patient est porteur de la maladie Se = VP/ VP + FN 
Spécificité d’un test = probabilité qu’un test soit négatif si le patient est indemne de la maladie Sp = VN / VN + FP.
Valeur prédictive d’un test : chance qu’offre un test de permettre un jugement correct sur la maladie. Valeur prédictive positive (VPP) = probabilité qu’un sujet soit réellement malade quand le test est positif VPP = VP / VP + FP. Valeur prédictive négative = probabilité qu’un sujet soit réellement sain quand le test est négatif, VPN = VN / VN + FN.
 
Mortalité infantile = nombre de décès d’enfants de la naissance à 365 jours révolus / 1000 naissances vivantes, en France, en 1995, il était de 4,9 / 1000 vs 3,7 / 1000 en 2009.
Mortalité périnatale = nombre de décès entre la 28ème semaine de grossesse et le 7ème jour de vie inclus / 1000 naissances totales (naissances vivantes et sans vie). Le taux en France en 1994 est de 7,4 pour 1 000.
Mortinatalité (ou mort fœtale tardive) = nombre de décès survenus entre la 28ème semaine de grossesse et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales, pour l’année. Ce taux en France en 1994 est de 5,1 pour 1 000.
Mortalité néonatale précoce = nombre de décès de la naissance au 7ème jour inclus / 1000 naissances vivantes. Ce taux en France, en 1994, est de 3,2 pour 1 000.
Mortalité néonatale tardive = nombre de décès entre J 8 e J 27 inclus / 1000 naissances vivantes. Ce taux en France en 1994 est de 3,1 pour 1 000.
Mortalité postnéonatale = nombre de décès entre J 28 et J 365 / naissances vivantes, pour l’année. Ce taux en France, en 1994, est de 2,7pour 1 000.
Est une naissance vivante, tout enfant qui naît à partir de 22 semaines de grossesse, ou pèse 500 grammes, et qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance. En 1997, en France, le nombre de naissances vivantes était de 725 000.
Mort-nés : naissances d’enfant né après 28 SA sans aucun signe de vie à la naissance.
Elles sont prises en compte dans le calcul de la mortinatalité et de la mortalité périnatale (au dénominateur, on tient compte du nombre total des naissances).
Causes exogènes : non liées à l’enfant / grossesse / accouchement. Ce sont surtout les infections et accidents domestiques, surtout en période postnéonatale. Elle sont plus facilement identifiables et accessibles à la prévention que les causes endogènes (surveillance de l’enfant par le carnet de santé, examens médicaux obligatoires, vaccinations, et de l’ensemble du dispositif de la PMI.
Causes endogènes : liées à l’enfant / grossesse / accouchement : maladies héréditaires, malformations congénitales, pathologies de la grossesse (toxémie gravidique, diabète maternel, malformation utérine), l’ anoxie à la naissance (circulaire du cordon).
NB : Davantage d’enfants survivent aux premières heures et jours de vie, avec parfois une morbidité importante pouvant entraîner le décès de l’enfant plus tardivement.
Les causes de décès dans la période néonatale sont surtout les affections d’origine périnatale et anomalies congénitales. La 1ère cause de décès est l’hypoxie intra-utérine et l’asphyxie à la naissance (18,2 %) puis vient le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (13,6 %). La prématurité est en cause dans 8 % des cas de décès. Les anomalies congénitales, sont dominées par les anomalies de l’appareil circulatoire (52,3 %).
Causes de mortalité postnéonatale : dominées par la mort subite du nourrisson (malgré une baisse nette de l’incidence), traumatismes / empoisonnements, et infections.
De la naissance à 1 mois, prédominance des causes endogènes : prématurité, hypotrophie, RCIU, malformations. Entre 1 mois et 1 an, les causes exogènes prédominent, représentées en majorité par les infections et les accidents domestiques.
La mortalité est plus élevée si : RCIU / prématurité, grossesses multiples ou enfants nés hors mariage, mère très jeune ou âgée, enfants nés dans une famille nombreuse, catégories socio-professionnelles défavorisées, enfants de migrants (dans le cas d’un couple mixte, la nationalité de la mère est prédominante).
 
Tests de dépistage : Ce sont des tests de sélection, pas des tests de diagnostic. Ils doivent être : simples, indolores, non dangereux , reproductibles, peu onéreux, efficaces (ex : cytologie de dépistage du col utérin, mammographie de dépistage)
Selon l4OMS, le dépistage consiste à identifier « présomptivement » à l’aide de tests, d’examens ou d’autres techniques susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là inaperçue.
Les tests de dépistage doivent permettre de différencier les personnes en bonne santé mais probablement atteintes d’une maladie donnée de celles qui en sont probablement exemptes.
Ils n’ont pas pour objet de poser un diagnostic.
Les personnes pour lesquelles les résultats sont positifs ou douteux doivent être envoyées à leur médecin pour vérification du diagnostic et, si besoin est, traitement.
Il existe différentes types de dépistage : simple (un test pour une maladie), multiple (un test pour plusieurs maladies), multiphasique (soit en plusieurs étapes, soit avec plusieurs méthodes), occasionnel (proposé chaque fois qu’une personne se présente dans un service de santé ou est en contact avec un acteur du système de santé), systématique (concerne toute la population), sélectif (concerne une partie de la population, identifiée par exemple par l’existence de facteurs de risque).
Le choix d’un programme de dépistage dépend de 3 types de critères : ceux liés à la maladie, ceux liés à la population cible et ceux liés au test.
L’OMS a précisé en 1968 et en 1986, les indications d’un test de dépistage.
En 1968 : problème de santé important, avec traitement préventif et (ou) curatif efficace, il existe des lieux permettant la prise en charge des patients, la maladie présente une phase de latence, les test a une sensibilité et une spécificité bonnes, est acceptable par la population, accord sur les modalités de prise en charge des patients, le rapport entre le coût du dépistage et les bénéfices attendus est correct, le dépistage s’inscrit dans un processus dynamique.
En 1986 on rajoute la population cible et individus cibles sont identifiés, l’observance du dépistage est élevée c’est-à-dire que, parmi les individus cibles qui sont pressentis pour le dépistage, un pourcentage élevé accepte d’être dépisté, il existe des sites permettant le recueil et l’analyse des données des tests de dépistage et la prise en charge des patients avec résultat positif du dépistage, le programme de dépistage fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation de ses résultats.
Lorsqu’on propose un test de dépistage, il faut préciser la population cible (prévalence élevée de la maladie). Dans le cadre du dépistage, les tests sensibles sont privilégiés. Les faux négatifs sont ensuite éliminés par un second test spécifique.
 
La santé publique est définie de diverses manières. Etude des déterminants physiques, psychosociaux et socioculturels de la santé de la population et des actions pour améliorer la santé de la population. Activité organisée de la société pour promouvoir, protéger, améliorer et, le cas échéant, rétablir la santé de personnes, de groupes ou de la population entière.
Selon Charles-Edward Winslow dans la revue Science en 1920 : La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physiques à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement de l’environnement, le contrôle des infections dans la population, l’éducation de l’individu aux principes de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement préventif des pathologies, le développement des dispositifs sociaux qui assureront à chacun un niveau de vie adéquat pour le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité. .
Importance de l'éducation sanitaire individuelle et collective, nécessité de l'intégration en un système unique de toutes les branches de l'action sanitaire : prophylaxie, traitement et réadaptation des convalescents.
La santé publique met l'accent sur la prévention plutôt que sur les traitements curatifs, avec une approche globale de population, et non des individus
L'histoire de la santé publique correspond à l’histoire de la médecine, car de tout temps l'homme a tenté de se prémunir collectivement contre les maladies et le décès prématuré, et ceci, en luttant contre les épidémies (approvisionnement en eau potable, évacuation des déchets et souci de l'hygiène chez les romains).
En Europe, la santé publique a d'abord relevé des œuvres charitables d'individus ou établissements et congrégations religieuses. Au XVIIe siècle, les États ont commencé à l'encadrer, et suite à l’épidémie de choléra qui a touché Londres en 1848, le Royaume-Uni a créé le premier Ministère de la santé publique. Quelques décennies plus tard, suite à la pandémie de grippe espagnole de 1918, la Société des Nations a décidé de créer en 1922 son Comité d'Hygiène, ancêtre de l'OMS
 
La Santé Publique contient 6 domaines : l'hygiène publique , la lutte contre les maladies transmissibles, l’administration sanitaire, l'épidémiologie, la sociologie, l'économie de la santé.
 
Le terme de maladies contagieuses, moins utilisé actuellement, renvoie essentiellement aux maladies infectieuses à transmission directe inter-humaine (notion de contage) et à fort potentiel de diffusion épidémique dans une collectivité.
Certaines maladies infectieuses à transmission vectorielle par exemple (paludisme) ou dont le réservoir est dans l’environnement (légionellose) ou encore dues à la flore commensale de l’organisme (infections opportunistes / nosocomiales) ne sont pas considérées comme contagieuses, bien qu’elles soient des maladies transmissibles.
L’épidémiologie des maladies transmissibles est l’étude de la fréquence, des modes de transmission et des facteurs de risque des maladies infectieuses dans une population.
Pour qu’il y ait transmission, il faut 3 facteurs : un réservoir, un hôte réceptif et un vecteur.
Le réservoir est le lieu écologique où le micro-organisme vit et se multiplie de façon habituelle. Le vecteur est l’objet ou l’individu qui transportent le micro-organisme du réservoir jusqu’à l’hôte récepteur. Il peut être animé (animal, insectes, acariens) ou inanimé (eau, aliments, matériels de soins…).
On peut classer les maladies transmissibles en fonction de leur mode prédominant de transmission. Celles à transmission inter-humaine stricte (le réservoir est donc l’homme lui-même), et celles transmises à partir d’un réservoir situé dans l’environnement.
Pour qu’une maladie infectieuse se développe, il faut qu’un hôte ait été exposé ou en contact avec un microorganisme transmissible, et que cet hôte soit réceptif, avec des défenses locales ou générales insuffisantes pour maîtriser le développement du microorganisme, soit du fait d’une fragilisation temporaire ou définitive (immunodépression pathologique ou thérapeutique, rupture des barrières naturelles) ou par la nature particulière du micro-organisme transmis (inoculum important, virulence (maladie contagieuse)).
 
Les systèmes de surveillance sont des moyens des institutions sanitaires pour évaluer la nature et importance des risques pour la santé des populations. La surveillance a d’abord été cantonnée à la détection et isolement des sujets-contacts suspects de maladies contagieuses (la quarantaine pour les passagers des bateaux). Actuellement c’est l’observation continue de la distribution et des tendances de la fréquence des maladies grâce aux statistiques de morbidité et de mortalité réalisée en France par l’INVS. Celle-ci fournit un dispositif d’alerte détectant rapidement les phénomènes épidémiques, elle analyse les tendances évolutives temporelles ou spatiales des données de morbidité ou de mortalité. Ceci fournit des statistiques de santé utiles à la décision médicale pour des actions de prévention communautaire.
Par exemple, la détection de cas groupés de méningococcie par l’analyse des données de déclaration obligatoire peut conduire le praticien à proposer en urgence un traitement antibiotique prophylactique ou une vaccination chez les sujets exposés.
Bien que d’autres maladies bénéficient d’un système de surveillance spécifique (cancers avec les registres de cancers), santé et environnement, etc.), la surveillance des maladies transmissibles représente le système prédominant en France.
Les données sont issues surtout du signalement obligatoire réglementaire, des statistiques de mortalité, des réseaux sentinelles, des centres nationaux de référence (CNR) et des systèmes d’information hospitaliers.
D’autres réseaux contribuent également à fournir des données de surveillance au niveau national. Citons le réseau de surveillance de la maladie de CreutzfeldtJakob (INSERM U360), l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (ONERBA), la Fédération nationale des observatoires régionaux de la santé ou le service commun SC8 de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qui fournit des statistiques de mortalité.
Maladies à signalement obligatoire : Tout médecin ayant diagnostiqué l’une des maladies de la liste des maladies à déclaration obligatoire doit en informer les autorités sanitaires.
Ceci concerne les infections graves avec hospitalisation (déclaration par le médecin hospitalier) ou les infections à fort pouvoir épidémique ou pour lesquelles existe un mode de prévention permettant d’envisager une éradication (vaccination).
En 1987, ont été ajoutés la légionellose et le paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM, et en 1996, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, en mai 1999 le VIH et les infections aiguës symptomatiques par le VHB B et la listériose, la syphilis et gonococcie étant retirées de la liste. Les déclarations sont faites à l’aide de questionnaires spécifiques pour chaque maladie incluant des données démographiques, cliniques et sur l’origine supposée de la contamination.
Ces questionnaires, une fois transmis au médecin de la DDASS, sont validés et transmis chaque semaine à l’INVS, qui les analyse et publie les nouveaux cas dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) et sur l’Internet.
NB : la représentativité et exhaustivité sont imparfaites, surtou pour certaines maladies comme la tuberculose ou la légionellose pour lesquelles l’exhaustivité est < 50 %.
Pour une maladie donnée, il fournit des informations à l’échelon national qui peuvent être confrontées avec d’autres systèmes de déclaration (centres de référence, réseaux sentinelles, etc.).
Les données de mortalité en France sont issues des données administratives des certificats de décès. Depuis 1968, l’INSERM (Sc8) est chargé, avec l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), de gérer annuellement les données concernant les causes médicales de décès. Tout décès fait l’objet d’un certificat du praticien l’ayant constaté, mentionnant ses causes primaire et secondaire ainsi que les éventuelles pathologies associées dont était atteint le patient.
La partie inférieure des certificats avec le diagnostic est envoyée à la mairie avec les parties destinées à l’état civil. Les services de la mairie transmettent la partie cachetée au médecin de santé publique de la DDASS où a été constaté le décès, accompagné du bulletin de décès contenant les renseignements socio-démographiques anonymes.
Le médecin de la DDASS valide et prend connaissance de l’information puis la transmet à l’INSERM qui est chargé de produire les statistiques nationales.
Les causes de décès font l’objet d’une codification complexe selon les règles de la classification internationale des maladies. En 1997, un nouveau certificat de décès a été créé pour les causes de décès de la mère et de l’enfant.
À côté des statistiques de mortalité et morbidité des cancers et de la pathologie cardiovasculaire, ce système est la principale source d’information sur la mortalité par maladies infectieuses.
Depuis le début des années 1980, des réseaux sentinelles ont été créés pour perfectionner le système d’alerte des maladies transmissibles. Ces réseaux sont basés sur une surveillance active par des médecins cliniciens ou biologistes, ciblée sur certaines maladies transmissibles non soumises à déclaration obligatoire.
Il existe un réseau des différentes maladies transmissibles fréquentes en médecine de ville dont la rougeole, oreillons, varicelle, syndromes grippaux, syndromes diarrhéiques, hépatites présumées virales, urétrites ainsi que les modalités de prescription des tests de dépistage du VIH et VHC. Il permet aussi d’analyser leurs tendances évolutives et l’impact des programmes de vaccinations (rougeole, oreillons, grippe).
Les réseaux de laboratoires de biologie regroupent plus de 1000 laboratoires de biologie médicale publics et privés qui surveillent certains microorganismes dont ceux impliqués dans les MST telles Chlamydia, gonocoques, syphilis, VIH (réseaux RENACHLA, RENAGO, RENAVI), les infections bactériennes invasives à méningocoques, coqueluche (RENACOQ), rubéoles en cours de grossesse (RENARUB).
Depuis 1972, ont été institués par les pouvoirs publics les centres nationaux de référence (CNR), dispositifs s’ajoutant à la déclaration obligatoire des maladies transmissibles.
Actuellement, on dénombre 37 centres dont 19 à l’Institut Pasteur.
Ils sont renouvelés tous les 3 ans et les laboratoires qui les accueillent sont choisis en fonction de leur expertise microbiologique, avec fonction d’expertise (typage des souches et détermination des résistances aux antibiotiques), ils participent à la surveillance des résistances aux antibiotiques de certains germes préoccupants (pneumocoques, staphylocoques).
Le programme de médicalisation du système d’information (PMSI) est un outil à visée essentiellement médico-économique, pour mieux gérer l’activité de l’hôpital.
Il fournit des données d’épidémiologie descriptive par l’enregistrement systématique des pathologies et des actes pratiqués lors du séjour hospitalier des patients. Il est géré par le département d’information médicale de l’hôpital (DIM).
Il peut constituer un système « sentinelle » pour certaines pathologies (exemple : identification de patients porteurs de bactéries multirésistantes aux antibiotiques) et être enrichi par d’autres systèmes de surveillance à l’hôpital.
Son utilisation à des fins épidémiologiques reste cependant discutée.
Depuis la création par les pouvoirs publics des comités de lutte contre l’infection nosocomiale (CLIN) en 1988 puis du Comité technique national (CTIN) et des centres de coordination interrégionaux (C-CLIN) en 1992, les infections nosocomiales font l’objet en France d’une surveillance attentive tant au niveau de chaque hôpital qu’aux niveaux régional et national.
Différents réseaux de surveillance coordonnés par les centres interrégionaux ont également été mis en place sur des thèmes prioritaires tels que les infections en chirurgie ou en réanimation, les bactéries multirésistantes, et les accidents exposant au sang chez le personnel de santé. La loi de sécurité sanitaire du 1er juillet 1998 mentionne que les infections nosocomiales doivent faire désormais l’objet d’un signalement obligatoire aux autorités sanitaires. Enfin, certaines informations sur les infections nosocomiales peuvent être fournies par les différents comités de vigilance mis en place dans l’hôpital concernant les effets iatrogéniques liés aux transfusions de sang et produits dérivés (hémovigilance), aux médicaments (pharmacovigilance), aux greffes de tissus (biovigilance), et aux dispositifs médicaux (matériovigilance).
La surveillance des sujets VIH + est effectuée dans le cadre hospitalier à partir de la base clinico-épidémiologique du logiciel DMI2 mise en place dans les centres d’information et de soins de l’immunodéficience humaine (CISIH) de chaque hôpital par la « division sida » du ministére de la Santé.
Ces données constituent une source importante de surveillance du sida en France qui rejoint et valide les informations obtenues par le système des déclarations obligatoires des maladies transmissibles et les réseaux de laboratoires.
Ce système permet de dégager les tendances évolutives de l’épidémie de sida au niveau national (caractéristiques cliniques, létalité, groupes à risque et prise en charge).
 
Une épidémie est l’apparition d’un nombre inhabituel de cas d’une maladie dans une population, dans un lieu et temps donné.
On parle de pandémie en cas d’épidémie mondiale (exemple : sida, grippe).
L’endémie est l’existence permanente d’un nombre de cas d’une maladie dans un lieu défini.
La fréquence d’une maladie endémique peut varier au cours du temps par rapport à son niveau de base. Une hyperendémie peut être difficile à distinguer d’une épidémie, surtout si l’on ne dispose pas de la fréquence habituelle de la maladie mesurée par un système de surveillance.
L’identification d’une épidémie est conditionnée à l’existence d’un système d’alerte, donc de surveillance capable de détecter les premiers cas de l’infection. Le seuil de détection des cas épidémiques sera fonction des performances et de la fiabilité du système en place (sensibilité, spécificité du système).
L’investigation d’une épidémie suppose de connaître l’épidémiologie spécifique des microorganismes les plus souvent responsables, avec une méthode épidémiologique rigoureuse.
Pour affirmer l’épidémie il faut :confirmer le diagnostic : les éléments cliniques du diagnostic associés aux renseignements administratifs (nom, âge, sexe) et à l’heure de début et de fin des symptômes sont consignés sur un questionnaire pour chaque malade. Evaluer la gravité de l’affection et l’existence d’éventuels décès, distinguer les cas certains des cas probables ou possibles selon les renseignements cliniques.
Un grand nombre de cas sur une période courte (bouffée épidémique) oriente vers une source unique et brève (exemple : toxi-infection alimentaire collective), des vagues successives avec intervalles libres évoquent une source intermittente (exemple : épidémie liée à un germe de l’environnement (légionelloses, aspergillose)), des cas étalés dans le temps avec une augmentation lente du nombre évoquent plutôt un mécanisme de transmission croisée de sujet à sujet (exemple : méningococcie, infection nosocomiale à staphylocoque).
 
Mise en place rapide de mesures préventives pour enrayer le phénomène épidémique, ne doit pas être retardée par l’étude analytique (déterminant l’origine de l’épidémie). Soit par isolement ou éviction des cas, voire une prophylaxie des sujets-contacts (méningococcie) et d’autre part, sur des mesures de contrôle ou d’éradication d’une source environnementale.
 
Si l’épidémie continue  : étude épidémiologique approfondie à la recherche de facteurs de risque de l’infection (enquête cas-témoins), étude microbiologique des souches du patient par typage moléculaire pour affirmer ou non le caractère clonal de l’épidémie.
Une étude des souches de l’environnement peut également être effectuée afin de localiser la source de l’épidémie, en particulier pour les infections alimentaires (prélèvements des repas) ou les infections provenant d’un réservoir hydrique (légionnelles, mycobactéries), aérien (aspergillose) ou animal (brucellose, trichinose, etc.) ;
Recherche de cas additionnels dans d’autres collectivités (intérêt des données issues des réseaux de surveillance).
Mettre en place ou renforcer le dispositif de surveillance afin de vérifier que l’épidémie est bien contrôlée.


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