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toxi-infections alimentaires


Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont définies par l’apparition d’au moins 2 cas groupés avec la même symptomatologie digestive, survenant après ingestion d’un aliment commun (quel que soit le type de restauration collective y compris familial). Cette définition peut être élargie lorsqu’il s’agit d’une infection rare et sévère pour laquelle une contamination collective peut être suspectée dès l’apparition du premier cas (botulisme).
Deux types peuvent être distingués :
– les toxi-infections alimentaires collectives avec confirmation et identification par le laboratoire du micro-organisme en cause ;
- les toxi-infections alimentaires collectives sans identification du germe mais dont l’enquête épidémiologique a permis de confirmer l’origine alimentaire (20 à 30 % des cas).
Épidémiologie : problème de santé publique car cause de morbidité importante (faible létalité d’environ 1% avec 6% d’hospitalisations), avec en France, 500 à 600 foyers épidémiques / an avec 8000 à 10000 sujets atteints.
En France, les 3 bactéries les plus fréquentes sont par ordre décroissant Salmonella (espèces typhi murium et enteritidis), Clostridium perfringens, et Staphylococcus aureus = 90 % des cas d’infections documentées et les trois quarts du nombre total de foyers épidémiques déclarés.
Toxi-infections alimentaires collectives à Salmonella : plus fréquentes en restauration familiale (80 %) qu’en restauration collective scolaire ou commerciale. Dans 2/3 des cas, les aliments responsables sont les oeufs et les ovo-produits frais (mayonnaise, pâtisseries), souvent de fabrication artisanale, sinon : viandes, volailles, poissons et fruits de mer. Souvent par non-respect de la chaîne du froid, en particulier le stockage des repas en air ambiant pendant plus d’une heure avant consommation, ou erreur dans la préparation / cuisson des repas. Après incubation de 24 à 48 h, diarrhée aiguë invasive souvent fébrile avec parfois aspect de syndrome dysentérique.
Toxi-infections alimentaires collectives à Clostridium perfringens : le plus souvent en restauration collective, notamment scolaire et en période hivernale. Touche les viandes, langue, et volailles en sauce ou en bouillon, surtout si consommées tièdes après refroidissement à température ambiante.
Après incubation de 6 à 12 h, diarrhée cholériforme, souvent sans fièvre de type toxinique.
L’identification du germe dans les aliments consommés et les selles des malades nécessite des conditions strictes d’anaérobiose. C. perfringens type A est le type responsable des toxi-infections alimentaires chez l’homme. Le sérotypage permet de caractériser la souche responsable de l’épidémie.
Toxi-infections alimentaires collectives à Staphylococcus aureus : le maximum de cas survient en période estivale. Touche les plats avec manipulations importantes par des cuisiniers (pâtisseries, salades composées).
Après incubation courte de 1 à 6 h, début brutal par des vomissements abondants et crampes abdominales, puis rapidement diarrhée aiguë cholériforme non fébrile
Le lysotypage de la souche (groupe phagique 3) et, si possible, l’identification de l’entérotoxine (laboratoire spécialisé) dans les aliments suspectés et éventuellement dans les selles ou les vomissements des sujets malades, permettent d’affirmer la responsabilité du germe.
L’identification de la même souche au niveau des fosses nasales chez le personnel qui a manipulé les aliments permet, si nécessaire, d’identifier la source de l’épidémie.
Diagnostic d’une toxi-infection alimentaire collective : L’enquête épidémiologique devant une épidémie suspectée d’origine alimentaire doit comporter 5 étapes : affirmer l’épidémie = augmentation inhabituelle de cas similaires groupés dans le temps et dans l’espace, identifier l’aliment responsable par enquête épidémiologique et prélèvements microbiologiques alimentaires, mesures de prévention en supprimant le ou les aliments suspects afin d’enrayer le phénomène épidémique, enquête sur la chaîne alimentaire pour identifier les procédures défectueuses, déclarer la toxi-infection alimentaire collective aux autorités sanitaires et prévenir les responsables de l’établissement (directeur, médecins…).
Il faut d’abord confirmer le diagnostic d’infection : diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, +/- fièvre. Le caractère sanglant de la diarrhée oriente vers des germes invasifs (salmonelles, shigelles, Campylobacter, colibacilles entéro-hémorragiques), son caractère aqueux vers un mécanisme toxinique. Confirmation par l’enquête bactériologique (isolant le germe / toxine dans les excreta des malades (selles, vomissements). Parfois atteintes extradigestives (listériose, brucellose, trichinose, botulisme). L’origine alimentaire est suspectée, sur la survenue concomitante des signes chez des sujets ayant consommé simultanément le même repas, dans un délai assez bref après la consommation de celui-ci.
On identifie l’ensemble des cas similaires, et décrit leur répartition sur une échelle de temps et dans une même unité de lieu = courbe épidémique. Souvent modèle de source unique et brève. Des cas secondaires par transmission croisée peuvent parfois survenir pour certaines infections (salmonelloses). Le nombre total de cas est rapporté au nombre total de sujets présents sur le lieu de l’épidémie à son début afin de calculer un taux d’attaque.
Une recherche de porteurs asymptomatiques peut être effectuée en réalisant des coprocultures chez les sujets exposés. Cette recherche a surtout un intérêt en collectivités (hôpital, foyers, crèches) pour évaluer le risque de transmission secondaire entre les individus.
L’enquête épidémiologique (recherche de l’aliment incriminé) comprend un interrogatoire alimentaire orienté par les connaissances théoriques de l’épidémiologie du germe identifié, sur questionnaire établi initialement pour chaque cas, avec liste des menus des repas pris en commun, dans les 3 jours précédant l’apparition des signes. Deux stratégies d’enquête analytique sont alors possibles.
Si le taux d’attaque de l’infection est élevé (> 50 %), l’interrogatoire alimentaire sera effectué sur l’ensemble des sujets (cas et non-cas) ayant consommé le ou les mêmes repas.
Si le taux d’attaque est faible, l’interrogatoire alimentaire est effectué chez tous les cas et chez les témoins représentés par les sujets n’ayant pas l’infection.
Ces comparaisons nécessitent une analyse statistique, réalisée au mieux à l’aide de l’outil informatique (logiciel TIAC, Bureau des maladies transmissibles, Direction générale de la Santé, Paris).
Au terme de cette enquête, un ou plusieurs aliments sera ou seront considéré(s) comme le(s) plus probablement responsable(s) de la toxi-infection alimentaire collective et devra ou devront être contrôlé(s) ou éliminé(s).
L’étude microbiologique comprend : des prélèvements d’échantillons alimentaires et une recherche de portage bactérien chez les sujets exposés.
Après conservation au froid (+ 4°C) des aliments servis à la collectivité depuis les 3 derniers jours, un échantillon alimentaire d’au moins 50 g par produit doit être effectué à l’aide d’instruments stériles, puis placé dans des récipients en verre fermés, et transporté immédiatement au laboratoire de microbiologie.
L’analyse doit être effectuée par un laboratoire mandaté par la DDASS.
Une recherche de portage chez le personnel de cuisine est effectuée dans certaines toxi-infections alimentaires collectives, soit par des coprocultures dans le cas de salmonelles, soit par des prélèvements bactériologiques spécifiques (nez, gorge) dans le cas d’un staphylocoque. Cette recherche est effectuée en collaboration avec la médecine du travail.
Traitement des toxi-infections alimentaires collectives : surtout préventif avec dépistage et surveillance des procédures alimentaires défectueuses et enquête vétérinaire sur l’ensemble de la chaîne alimentaire, pour repérer les ruptures d’asepsie et dysfonctionnements de la chaîne du chaud / froid après préparation des plats.
Les résultats de cette enquête doivent permettre de revoir les erreurs de conditionnement des aliments et d’améliorer les procédures d’hygiène collective et individuelle des personnels travaillant aux différents maillons de la chaîne alimentaire, afin d’éviter les récidives.
Toute toxi-infection alimentaire collective fait l’objet d’une déclaration au médecin-inspecteur de la DDASS et, le cas échéant, au Service vétérinaire d’hygiène alimentaire.
Les DDASS, les Directions des services vétérinaires (DSV), et les centres nationaux de référence tels que le Centre national de référence des salmonelles sont les 3 organismes recueillant ces déclarations en France.


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