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Genu recurvatum


Genu recurvatum : il participe même au bon verrouillage du genou dans la vie quotidienne et dans certains sports, on le respecte si indolore, symétrique, prise en charge si symptomatique, excessif (> 20°) ou asymétrique. Le genu recurvatum est défini par le degré d’hyperextension du genou obtenu au-delà de l’alignement fémorotibial sagittal égal à 180° ou zéro de référence.
Recherche d’une asymétrie : sujet couché sur le ventre, fémurs à plat sur le bord de la table d’examen, jambes étendues dans le vide avec différence de hauteur des talons si récurvatum asymétrique.
Le genu recurvatum constitutionnel est fréquent car retrouvé dans 40 % de la population, compris entre 5 et 15°, en moyenne égal à 10°, lié à une hyperlaxité constitutionnelle ligamentaire. Hyper-rotation tibiale externe, avec translation postérieure du plateau tibial latéral. Plus rarement, il s’associe à une hypoplasie du condyle fémoral latéral et donc à un genu valgum.
Le genu recurvatum constitutionnel est généralement asymptomatique, peut être inesthétique, risque accru de ruptures du LCA et aux luxations de la rotule, surtout au-delà de 20° de recurvatum. De plus risque d’instabilité rotulienne (l’hyperextension nécessaire au verrouillage du genou entraînant une pseudopatella alta).
 
En cas de genu recurvatum extra-articulaire, les étiologies sont nombreuses. Souvent atteinte du cartilage de croissance de l’enfant avec épiphysiodèse antérieure aboutissant à un défaut d’orientation de la pente tibiale. A l’inspection : atrophie de la TTA, saillie anormale asymétrique du condyle fémoral sur le segment jambier, translation tibiale postérieure (ne pas confondre avec une rupture du LCP).
Il en existe plusieurs causes :
– traumatismes par choc direct sur la TTA, décollement épiphysaire ou fracture diaphysaire irradiée en métaphyse ;
– atteintes iatrogènes, nombreuses chez l’enfant :
– traumatismes lors d’agrafages pour correction d’inégalité de longueur des membres, ou correction d’un défaut d’axe frontal ;
– traitement orthopédique par plâtre ;
– transposition de la TTA pour traitement chirurgical d’une instabilité rotulienne ;
– radiothérapie ou curetage pour tumeur osseuse de l’extrémité supérieure tibiale ;
– prise de greffon osseux tibial malencontreuse ;
– mise en place d’une traction transtibiale ;
– ostéomyélite et autre processus infectieux ;
– séquelles de maladie d’Osgood-Schlatter évoluant pour son propre compte ou traitée chirurgicalement ;
– maladie d’Ehlers-Danlos.
Genu recurvatum articulaire :
– Au tibia : fractures articulaires avec impaction-enfoncement antérieure des plateaux tibiaux.
Il s’agit généralement d’une entorse grave avec atteinte du pivot central lors d’une hyperextension avec fracture du plateau par hyperpression tibiale antérieure.
– Au fémur : il s’agit essentiellement des séquelles de fractures, rarement d’une hypoplasie du condyle latéral où, dans ce cas, s’associent alors genu recurvatum et genu valgum.
Genu recurvatum ligamentaire : par distension progressive ou rupture traumatique dans le cadre d’une entorse grave complexe.
Distension capsuloligamentaire postérieure : l’atteinte des coques condyliennes postérieures, du point d’angle postéro-interne (PAPI), du point d’angle postéroexterne (PAPE), peut entraîner un recurvatum ligamentaire de près de 25°. Au-delà, il s’y associe habituellement une rupture du LCP. Si atteinte bilatérale des compartiments postérieur, interne et externe, l’atteinte est majeure avec bâillement postérieur franc, l’atteinte d’un seul des compartiments avec à l’examen clinique, une rupture isolée du LCP ou la présence de lésions postéroexternes ou postéro-internes associées.
Recurvatum ligamentaire traumatique :
Rupture du LCP associée à des lésions postéroexternes : signes de rupture du LCP et tiroir postérieur exagéré en rotation externe / à 20° de flexion, rotation externe asymétrique à 30° de flexion, laxité externe asymétrique en varus forcé, proche de l’extension, et parfois un ligament latéral externe (LLE) non palpable. Au test de Hughston : positif l’examinateur saisit le patient par les deux gros orteils en laissant reposer les genoux passivement dans le vide, alors le genou concerné présente un recurvatum passif associé à un varus-rotation externe.
Rupture du LCP associée à des lésions postéro-internes : : signes de rupture du LCP et tiroir postérieur excessif en rotation interne, laxité interne en valgus en extension asymétrique.
Pentades postérieures : ruptures bicroisées (LCA + LCP) et lésions capsulaires postérieures lors de traumatismes appuyés en hyperextension où s’associent des lésions ligamentaires complexes et une fracture-tassement tibiale antérieure à l’origine d’un recurvatum mixte (osseux et ligamentaire).
Pentades externes : rupture du pivot central (LCA + LCP), et lésion du PAPE, et notamment du poplité dans ce tableau avec recurvatum.
Diagnostic différentiel : rupture isolée du LCP : tiroir postérieur à 90° de flexion non exagéré en rotation externe, diminué en rotation interne, test de Trillat-Lachman de type arrêt dur retardé, absence de laxité interne ou externe, absence de rupture du LCA (absence de ressaut).
En cas de doute, l’IRM confirme l’atteinte du LCP.
 
Genu recurvatum d’origine mixte : distension capsuloligamentaire postérieure et recurvatum osseux. L’atteinte poliomyélitique en est la cause la plus classique.
La paralysie initiale du quadriceps est à l’origine d’une attitude en recurvatum à la marche, indispensable au verrouillage du genou, ce qui tend à augmenter les pressions à la partie antérieure des plateaux tibiaux par l’excès de déroulement des condyles fémoraux.
Il s’ensuit une atteinte du cartilage de croissance tibiale, une diminution de la pente tibiale, et donc un recurvatum osseux.
Parallèlement, la distension capsuloligamentaire postérieure s’aggrave, d’où l’augmentation du genu recurvatum.
Les traumatismes associant entorse grave et fracture-tassement tibiale antérieure sont également à l’origine de recurvatum mixtes. On peut citer enfin le recurvatum secondaire aux coxopathies de l’enfance.
Dans ce cas, la déformation du genou fait suite à l’attitude vicieuse développée liée à la pathologie de la hanche sus-jacente et s’inscrit dans ce que nos prédécesseurs appelaient le « genou complexe ».
 
Méthodes conservatrices : appareillages et attelles qui limitent l’extension et empêchent la position en recurvatum. Leur port quotidien est cependant contraignant. La rééducation renforce les muscles fléchisseurs du genou, sans renforcer le quadriceps qui aurait tendance à aggraver le recurvatum. Le port de talonnettes, et notamment de talons hauts, peut être recommandé. Lors de recurvatum constitutionnel, nombre de patientes sont améliorées par ces méthodes simples.
Chirurgie osseuse :
Ostéotomie fémorale correctrice basse : de réalisation difficile, pour corriger le défaut d’axe sagittal, mais aussi bien souvent les anomalies annexes en rotation ou de valgus.
Ostéotomie tibiale haute : on repositionne la TTA. Les suites opératoires contre-indiquent l’appui pendant 2 mois. Une rééducation par mobilisation activopassive douce et progressive jusqu’à 90° de flexion pendant 45 jours est élargie par la suite.
Une attelle de posture est maintenue durant 2 mois à 5° de flessum.
Gestes ligamentaires : Capsulorraphie postérieure interne et externe, réfection du point d’angle postéroexterne :
 
Indications : forme constitutionnelle (souvent < 20°), surveiller voire attelles du genou de posture et renforcement musculaire en kinésithérapie +/- talonnettes / talons hauts.
Forme osseuse : si gène et degré de déformation (> 15 à 20°), une correction chirurgicale est proposée.
Forme ligamentaire : Les gestes ligamentaires isolés réputés difficiles ont de mauvais résultats, y associer une reconstruction du LCP et/ou du LCA.
Forme mixte : ostéotomie d’ouverture tibiale antérieure + retension capsuloligamentaire postérieure.


En cas de poliomyélite, la prise en charge est globale, n’ignorant pas les éventuels équin ou inégalité de longueur associés.



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