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Organisation des soins en France


Système de soins hospitaliers : La création de lieux d’accueil et d’hébergement pour les marginaux et les malades, est née de la compassion et de la charité, bien avant notre ère.
La plupart des armées ont aussi créé des lieux de traitement des blessés et des malades (valétudinaria), de façon quasi systématique dans les grandes garnisons militaires : ce fut le cas des lésions romaines.
En France, pendant le Moyen Âge, les hôpitaux se sont développés sous l’autorité religieuse, recouvrant progressivement le territoire (but essentiellement de charité avec activité surtout hôtelière). Leurs ressources provenaient souvent de la charité, et des recettes provenant de la vente de biens produits sur place (vins, produits agricoles), leur administration sous tutelle unique, religieuse. Ce n’est que sous le règle de Louis XIV que l’État prend le contrôle d’un nombre significatif d’établissements.
L’hôpital, encore à cette époque, assure une triple fonction issue du Moyen Âge : fonction d’hébergement (accueil des miséreux, des pauvres, des vieillards diminués), fonction de contrôle de la déviance (accueil des malades mentaux dans un but essentiellement de protection de la société contre eux), fonction de soins : (accueil des malades, pour des soins très relatifs, en raison de l’efficacité modeste des soins, mais aussi de l’hygiène douteuse, et de la sur occupation des lits : plusieurs malades par lit ).
La Révolution transforme le système hospitalier en le laïcisant, en lui interdisant des recettes de ses biens ou de la charité et en la planifiant mais, sans ressources humaines ni budgétaires affectées, le dispositif législatif reste sans effet.
Au cours du XIXème siècle, l’hôpital devient un lieu d’apprentissage, d’expérimentation des soins, même si les médecins n’y sont pas permanents, mis à part les internes.
C’est le début de l’hôpital moderne.
La loi de 1958 crée les conditions d’un hôpital moderne et technique, avec sa triple mission : soins, enseignement et recherche.
Principales lois portant réforme hospitalière : 31 décembre 1970, 31 juillet 1991, complétées par l’ordonnance du 25 avril 1996
Notion de « service public hospitalier » : L’hôpital assure des soins (examens et diagnostics, surveillances et traitements), égaux pour tous, adaptés à l’évolution de la science médicale, continus (permanence), le plateau technique détermine par sa qualité, la place de l’hôpital dans le système de soins.
L’hôpital participe : à l’enseignement médical et pharmaceutique, à la recherche médicale, à des actions de santé publique (médico-sociales, éducation sanitaire et prévention).
Il concourt aux actions de médecine préventive.
Les établissements de santé appartiennent au secteur public ou privé.
• Les établissements publics de santé font partie du service public hospitalier.
• Les établissements privés de santé sont de deux types : à but lucratif ou à but non lucratif (créés par des fondations, oeuvres à caractère philanthropique ou confessionnelles), ils peuvent adhérer au service public hospitalier :
– pour les établissements à but lucratif : contrat de concession, qui impose de se conformer aux missions du service public hospitalier dans la ou les disciplines médicales concernées par l’engagement.
En contrepartie, l’État s’engage à ne pas faire de concurrence pendant cette concession ; les obligations sont définies par un cahier des charges fixant les caractéristiques d’organisation et de fonctionnement des activités ;
– pour les établissements à but non lucratif, la participation est automatique, moins contraignante sur leur demande.
Distribution de soins : ceux de courte durée (médecine, chirurgie, obstétrique en aigu), les soins de suite (réadaptation), les soins de longue durée (perte d’autonomie de la personne a priori définitive, nécessitant, en outre, une surveillance médicale et un traitement d’entretien).
Les établissements publics de santé ont 2 niveaux : les centres hospitaliers d’une part, et les hôpitaux locaux d’autre part, mais de fait, il existe une différenciation au sein même des activités hospitalières, liée à leur plateau technique et leur spécialisation +/- grande, jouant un rôle de recours.
Les centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les soins de la population environnante et ont un rôle d’appel ou de seconde instance dans les soins. Ils possèdent des services très spécialisés : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, réanimation néonatale intensive, hématologie hautement spécialisée, greffe. Ils assurent une fonction d’enseignement.
La plupart des CHR ont une / plusieurs unités de Formation et de Recherche (UFR) médicales (27 sur 29), et sont alors des CHU.
Les centres hospitaliers (CH), hôpitaux généraux doivent posséder au minimum : une / plusieurs unités d’hébergement, une unité d’urgence, une consultation externe, une unité d’imagerie médicale, un laboratoire et une pharmacie.
Les hôpitaux locaux sont de petits établissements, en zones rurales. Ils peuvent posséder des soins de courte durée en médecine, des soins de suite, ou de réadaptation, des soins de longue durée. Pour les soins de courte durée, une convention est signée avec un établissement de santé, ils n’ont pas de médecins affectés à plein temps à l’établissement, et ce sont les médecins libéraux qui y dispensent les soins.
• Les centres hospitaliers spécialisés : il s’agit essentiellement des hôpitaux psychiatriques.
• Les centres de soins de suite (moyens séjours) ou de longue durée.
• Les établissements médico-sociaux (personnes âgées…) : ils peuvent comporter de petites unités de soins médicaux, de type cure médicale.
Le nombre de lits a fortement diminué depuis 1980.
Organisation administrative et médicale de l’hôpital :
La loi de 1991 a octroyé aux hôpitaux publics une personnalité morale, donc une autonomie administrative et financière même si tutelle par l’État par les préfets ou ministre de la Santé, puis les Agences régionales de l’hospitalisation (ordonnance de 1996) remplacées par les ARS depuis la loi HPST. L’hôpital a 2 organes de décision administrative :
• un conseil d’administration délibère sur des sujets précisés par la loi, dont le budget, l’organisation de l’hôpital, le projet médical, le projet d’établissement, les contrats pluriannuels d’équipements sanitaires, puis le contrôle d’objectifs et de moyens les liant avec la tutelle régionale ;
• le directeur est le représentant légal de l’établissement, l’organe d’exécution des décisions du conseil d’administration et l’ordonnateur des dépenses : l’ensemble des personnels est sous sa direction, dans « le respect de la déontologie médicale et l’indépendance professionnelle des médecins ».
Il existe de nombreux conseils émettant des avis :
• La Commission médicale d’établissement (représentant les médecins) ; ses avis consultatifs étaient : l’organisation des activités médicales, les programmes d’investissements, le matériel lourd, le projet médical et le projet d’établissement. Ses pouvoirs ont été sérieusement rognés depuis la loi HPST
• Le Comité technique d’établissement (représentant les personnels soignants, techniques, administratifs), ses avis consultatifs sont proches du domaine de celle de la Commission médicale d’établissement, mais traitent également des conditions et de l’organisation du travail, de la politique générale de formation et du bilan social. Ses pouvoirs ont été moins restreints que ceux de la CME
• le Service et la Commission des soins infirmiers dont l’action est centrée sur l’organisation, la recherche, et l’évaluation des soins infirmiers…
• Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
• La Commission d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
* Projet médical : document définissant pour une durée maximale de 5 ans les objectifs médicaux compatibles avec les objectifs du schéma régional d’organisation sanitaire.
* Projet d’établissement : document définissant les objectifs généraux de l’établissement dont le projet médical, mais aussi les soins infirmiers, la politique sociale, la gestion, la formation et le système d’information
L’élément constitutif médical de base est l’unité fonctionnelle. C’est une structure homogène de prise en charge des malades (ex. : une consultation, un ensemble de lits…) ayant une dimension permettant de l’isoler.
Plusieurs unités fonctionnelles de même discipline constituent un service médical, et si elles sont de disciplines variables et supérieures à 3, un département médical.
À leur tête, un chef de service nommé par le ministre chargé de la Santé pour une durée de 5 ans, renouvelable après évaluation.
La fédération, basée sur le volontariat, regroupe plusieurs services, de façon à optimiser l’utilisation des ressources humaines et des plateaux techniques, soit en raison d’activités complémentaires, soit en raison de gestion commune de moyens. Par la suite, de véritables pôles d’activités seront créés.
Les hôpitaux privés ont des fonctionnements administratifs et comptables un peu différents.
Fonctionnement financier de l’hôpital :
Budget d’exploitation = dépenses / recettes courantes de l’établissement pendant une année.
Les dépenses concernant les postes suivants : dépenses de personnel (60 à 70 %, dont 6 à 8 % de personnel médical) ; dépenses médicales (dont les médicaments, les consommables médicaux) : 12 à 15 % ; dépenses hôtelières : 8 à 10 % ; entretien général, dépenses générales : 8 à 10 % ; amortissement : 2 %..
Les recettes pour 80 à 90 % par l’assurance maladie.
– Le prix de journée, était défini par le coût moyen journalier de fonctionnement du service, + une quote-part des dépenses générales de l’établissement ; plusieurs catégories tarifaires sont proposées suivant l’activité du service (médecine, chirurgie, réanimation, transplantations).
Ce mécanisme inflationiste pour les dépenses de SS a été abandonné à partir de 1984 mais il reste toujours calculé pour la facturation des malades non assurés sociaux, et le ticket modérateur (ce qui reste à la charge du malade).
– La facturation analytique : les dépenses réelles sont facturées au malade (hôpitaux privés à but lucratif). Elle regroupe les soins effectués (en lettre-clé de la sécurité sociale) : examens biologiques, examens d’imagerie, frais de produits sanguins, médicaments coûteux, nombre de journées d’hôtellerie, forfait de médicaments courants. Pour éviter l’inflation par multiplication des actes, l’OQN (Objectif quantifié national) est un mécanisme de régulation = taux d’augmentation global annuel accepté par la tutelle.
– Le budget global : lors de sa création : calcul du budget de l’hôpital de l’année, en multipliant le budget de l’année N par un taux directeur décidé par le ministère de la Santé : Budget N = Budget (N - 1) x taux directeur.
Ce taux était au départ uniforme avec quelques pondérations, locales, régionales ou pour des projets précis que l’hôpital avait demandés (informatique, prise en charge du sida…).
Ce taux directeur n’est plus uniforme sur le plan national, depuis 1997, mais il est variable région par région, et à l’intérieur d’une région, établissement par établissement (en 1998 entre 0,35 et 2,55 avec en moyenne, 1,41 %).
Une caisse « pivot », habituellement une CPAM, assure ce financement sous forme de mensualités à l’hôpital.
Son intérêt est de fixer l’évolution des budgets hospitaliers dans les limites définies par le directeur de l’ARH, actuelle ARS. Des augmentations supérieures, peuvent être prévues pour financer des activités nouvelles ou inférieures si l’activité diminue, ou si les structures se modifient. Cette dotation varie selon de nombreux critères (d’activité) mais aussi selon les contrats d’objectifs et de moyens fixés entre l’établissement et l’ARH.
– La T2a (tarification à l’activité) : Mise en place dans le cadre d'Hôpital 2007, la T2A est le mode de financement des établissements de santé publics, anciennement sous Dotation Globale (DG) et privés, anciennement sous Objectif quantifié national (OQN).
Ce système permet de rémunérer ces établissements en fonction de leur activité. L'activité est financée sous la forme d'un forfait par patient correspondant à un Groupe homogène de séjour (GHS), permettant ensuite de constituer les Groupes homogènes de malades (GHM).
L'objectif de la T2A est d'améliorer la transparence du financement des soins, l'équité et l'efficience de chaque établissement. En France, le programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI) cherche un recueil exhaustif des pathologies traitées pour chaque malade afin d’évaluer l’activité, les soins lourds ou légers, c’est-à-dire la production hospitalière.
Grâce à des résumés de sortie standardisés (RSS), les malades seront classés dans des groupes homogènes de malades (GHM) ayant donc besoin de moyens (ressources) identiques ; le PMSI (médicalisation du système d’information) permet actuellement de pondérer la rigidité du budget global en indiquant la lourdeur et le nombre de malades, mais il pourrait, s’il était mené à son terme, devenir un mécanisme non plus seulement de pondération d’un budget global trop rigide, mais de financement direct de l’hôpital en fonction de son activité quantitative et qualitative.
Budget d’investissement : représente environ 10% du budget d’exploitation. Il permet l’acquisition / renouvellement des matériels du plateau technique, des équipements immobiliers, des terrains. Ses recettes proviennent : de l’autofinancement (financement de l’hôpital), amortissement, subventions, emprunts.
Planification :
Carte sanitaire : elle fixe par régions / secteurs (un secteur est > 200 000 habitants), les quotas de lits d’hospitalisation par grande spécialité (médecine, chirurgie, obstétrique), également les structures de soins alternatives.
Pour les équipements lourds, une autorisation d’installation est nécessaire pour la liste suivante (1995). Les autorisations peuvent dépendre, soit directement du Ministère, soit être décentralisées. Ils sont soumis à évaluation du fonctionnement, et donc à renouvellement, en moyenne tous les 5 ans.
Il s’agit des équipements suivants : appareil de CEC, caisson hyperbare, hémodialyse, appareil destiné à la séparation in vivo des éléments figurés du sang, accélérateur de particules, cyclotron médical, caméra à scintillation, PETscan, scanner, appareil d’angiographie numérisée, IRM, compteur de la radioactivité totale du corps humain, lithotriteur.
Les activités de soins peuvent également nécessiter une autorisation d’installation ; il s’agit de la transplantation d’organes, les grands brûlés, la chirurgie cardiaque, la neurochirurgie, la réanimation, l’assistance médicale à la procréation…
Schéma d’organisation sanitaire : régional, interrégional ou national, répartition géographique des installations et activités de soins, pour la satisfaction optimale des besoins de la population mentionnant les créations, les regroupements, les associations, les suppressions publiques et privées.
Ces schémas régionaux ont tous été réalisés avant 1996.
Les associations et complémentarités seront favorisées dans les schémas de seconde génération qui débutent en 1999.
Cette activité de planification, comme l’approbation du budget des hôpitaux, est sous la responsabilité des ARS dont le directeur a rang de préfet, ce qui démontre une volonté forte de restructuration du système hospitalier, vraisemblablement sur la notion de besoins, d’utilité pour la population, mais aussi d’efficience pour l’avenir.
Système ambulatoire :
Médecine privée ambulatoire : Les généralistes sont polyvalents assurant les soins courants, les urgences, le soutien psychologique des malades, l’éducation sanitaire / prévention pour certaines maladies, le rôle d’orientation si nécessaire. Les spécialistes ont des tâches focalisées sur une technologie (radiologie, biologie…) sur un organe ou un appareil (gastro-entérologie, rhumatologie…), sur une tranche d’âge (pédiatrie, gériatrie).
Médecine de ville : libre choix des médecins par le malade, liberté d’installation, liberté de prescription (avec la contrainte d’optimiser les prescriptions d’examens complémentaires et les thérapeutiques), paiement à l’acte.
Exercice individuel : le médecin est son propre employeur, il perçoit des honoraires et est indépendant. Exercice en groupe (de + en + fréquent), avec plusieurs intérêts : locaux communs, possibilités plus aisées d’employer du personnel paramédical, temps de travail plus réduit, gardes d’urgence à tour de rôle, échanges d’informations entre médecins dans des cas difficiles.
Convention nationale des médecins : Il existe un système national et obligatoire d’assurance maladie qui couvre la totalité de la population avec la CMU. La charge financière est transférée, en grande partie, du consommateur à la Sécurité sociale. Pour uniformiser les prix et la pratique des soins, une entente est obligatoire entre les personnels de santé et la SS. Chaque catégorie de professionnels de la santé a des lettres-clé pour les actes pratiqués (C pour consultation, V pour visite, K pour les actes médico-techniques). La valeur indiciaire des différentes lettres clés est indiquée dans l’avenant tarifaire de la convention. Les autres professions, comme les dentistes ont le D, les infirmiers ont l’AMI, AIS, etc.
Cet ensemble de lettres clés et de pondération correspond à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Depuis 2005 on distingue : la CCAM, qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins décrits au Livre II, et les dispositions générales et diverses s'y rapportant qui figurent au Livre I et au Livre III aux articles 1, 2 et 3. La NGAP, qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux, et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Seules les modifications entraînées par la mise en œuvre de la CCAM sont mentionnées au Livre III à l'article III-4 (modifications des dispositions générales, suppression de titres, de chapitres, d'actes...).
Ces conventions fixent les règles de fonctionnement de la médecine libérale. Elles existent pour toutes les professions de santé. La convention nationale des médecins a une validité de 5 ans ; les dernières conventions ont débuté en 1997, mais pour la première fois, il en existe une pour les généralistes, une autre pour les spécialistes.
Les points essentiels de ces conventions concernent :
• la délivrance de soins : la convention reprend les principes habituels de la médecine ambulatoire, mais prévoit aussi l’utilisation d’un carnet de santé pour les patients, la télétransmission des feuilles de soins vers l’assurance maladie, l’utilisation de la carte électronique Vitale pour les malades, suivi médical du patient, sur la base de son dossier médical personnel, tenu et géré par le médecin traitant qu’il a choisi. La loi de réforme de l'Assurance Maladie du 13 août 2004 instaure un nouveau dispositif reposant sur le choix par chaque assuré d'un médecin traitant, autour duquel les partenaires conventionnels mettront en place le parcours de soins coordonnés (le patient y est incité à consulter en 1ère intention son médecin traitant qui l'orientera vers un autre praticien (médecin correspondant, qu’il choisit librement). Le patient peut également, tout en restant dans le parcours, consulter directement, pour certains des actesqu'ils effectuent, des médecins relevant de certaines spécialités dites à accès spécifique
La convention des dispositions permettant aux médecins de pratiquer des tarifs différents tout en demeurant dans la convention ; ils peuvent choisir entre 3 possibilités :
– secteur 1 : conventionnés, avec des honoraires fixés, par les avenants tarifaires de la convention ;
– secteur 2 : conventionnés avec des honoraires variables, fixés avec tact et mesure, la SS ne remboursant que sur la base de l’avenant tarifaire.
Les médecins de ce secteur prennent totalement en charge le financement de leurs propres cotisations sociales.
Ce secteur a maintenant une ouverture très limitée ;
– hors convention : remboursement des actes effectués au tarif d’autorité (très faible).
Un objectif d’augmentation des dépenses médicales et de prescriptions est fixé au niveau national par la loi de financement de la Sécurité sociale, si cet objectif décliné régionalement est observé, une revalorisation des honoraires peut avoir lieu, dans le cas contraire, en cas de dépassement, des mesures contraignantes seront prévues : de la non revalorisation des tarifs conventionnels à des mécanismes de pénalités financières.
Les références médicales opposables (RMO) participent à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Elles indiquent en présence d’un symptôme ou d’une pathologie, les examens, les traitements optimaux à suivre, elles ont été établies par une agence nationale financée par l’État et la Sécurité sociale, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ;
La formation médicale continue pour chaque médecin devient obligatoire, avec la création de points à obtenir pour valider chaque 5 ans, son diplôme, le démarrage était prévu en 1997, La loi HPST a prévu la substitution de la Formation Médicale Continue et de l'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) par le Développement Professionnel Continu. Le DPC entrera en vigueur dès la parution des décrets d'application et l'installation des nouvelles structures pour être applicable au 1er janvier de 2011, avec une période de transition entre les deux dispositifs. 
Centres de santé : créés par des collectivités publiques ou organismes privés à but non lucratif (mutuelles, comités d’entreprises), avec une infrastructure plus lourde que le cabinet médical : équipements techniques, nombreux médecins. Le paiement du médecin est à la fonction ou à la vacation et non plus à l’acte. Le système du tiers payant est habituel, c’est-à-dire que le malade n’acquitte que le ticket modérateur, s’il y a lieu.
Médecine préventive : services de protection maternelle et infantile, médecine du travail, médecine scolaire et universitaire, centres de diagnostic anonyme et gratuit du sida, centres de diagnostic des maladies sexuellement transmissibles. Elle est parcellisée, les médecins sont payés à la fonction ou à la vacation.
Organisation générale financière :
Chaque année, le Parlement vote la loi de financement de la Sécurité sociale et fixe le taux d’évolution de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie (OQN : objectif quantifié national). En amont, le Parlement sera éclairé par 2 rapports :
– celui du Haut Comité de santé publique, et la Commission des comptes de la Sécurité sociale qui présentera des prévisions budgétaires ;
– celui de la Conférence nationale de santé formée de représentants des professionnels de la santé, de l’Assurance maladie et des établissements de santé qui s’appuiera lui-même sur le rapport des Conférences régionales de la santé.
En aval, le gouvernement répartira le taux entre les dépenses hospitalières et les dépenses de médecine de ville :
– le taux d’évolution des dépenses de la médecine de ville fait l’objet de l’avenant à la convention, la répartition de l’objectif sera précisée entre : les généralistes et les spécialistes, les honoraires et les prescriptions.
En cas de dépassement de l’objectif, et selon son importance, soit la revalorisation est diminuée, soit un reversement est exigible des médecins dans des conditions précises mais dont les modalités d’application seront définies.
En cas de minoration de l’objectif, les catégories de médecins parvenues à ce résultat seront favorisées financièrement.
– Celui de l’hôpital public, et l’objectif quantifié (OQN) des cliniques privées (négocié entre l’État, l’assurance maladie, et les cliniques), seront ventilés à l’échelon régional, et les agences régionales de l’hospitalisation, répartiront les dotations entre tous les établissements.
– Rappelons que l’État et les Caisses nationales d’assurance maladie disposeront de 15 jours à compter de la publication de la Loi de financement de la Sécurité sociale, pour conclure l’avenant annuel à la Convention d’objectifs et de gestion, et à défaut d’accord, c’est l’État qui notifiera aux caisses nationales l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
• La loi de financement de la Sécurité sociale pourrait également prévoir des ressources supplémentaires pour couvrir l’augmentation des dépenses, mais la voie de l’optimisation des dépenses prévaut actuellement avec la maîtrise médicalisée.
Cette loi traite du risque maladie, mais également des autres risques couverts par la Sécurité sociale (vieillesse, famille...)


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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