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Fractures de l’enfant


Les traumatismes sur un squelette en croissance sont particuliers par leur fréquence, leur variété anatomique, leur localisation, la rapidité de la consolidation et la possibilité de remodelage du cal de certaines fractures.
La bénignité de la plupart de ces traumatismes ne doit pas faire oublier cependant la gravité de certaines lésions, soit qu’elles soient reconnues trop tardivement, soit qu’elles atteignent les cartilages de croissance.
Les fractures de l’enfant sont, dans la grande majorité des cas, justiciables du seul traitement orthopédique :
– parce que le déplacement peut, le plus souvent, être réduit sans déployer de grande force ;
– parce que le fourreau périosté, intègre, sert de guide à cette réduction et stabilise les fragments dans la majorité des cas ;
– parce que le plâtre ou la traction continue n’ont aucun inconvénient chez l’enfant.
Toutefois, si la réduction est facile à obtenir, il est nécessaire de la surveiller par des contrôles radiographiques réguliers de façon à dépister un déplacement secondaire toujours possible.
Il n’est que de rares cas où une intervention est nécessaire.
Les fractures de l’enfant consolident pratiquement toujours, et ceci dans les délais rapides, variables selon l’âge, l’os intéressé et le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire.
La croissance de l’enfant détient le pouvoir de remodeler les cals vicieux, permettant de tolérer une réduction partielle avec d’autant plus de facilité que l’enfant est plus jeune.
Cette tolérance ne doit jamais conduire à la négligence : si 10° de déviation axiale peuvent être admissibles chez un enfant de 10 ans, il faut savoir qu’il existe des cals vicieux qui ne se corrigent pas ; ce sont les cals vicieux trop importants et les cals vicieux constatés en fin de croissance.
Quant aux lésions ligamentaires, elles n’existent pratiquement pas chez l’enfant et si l’entorse bénigne peut être rencontrée, la véritable déchirure ligamentaire est d’une extrême rareté.
Les forces exercées lors du traumatisme retentissent plutôt sur le cartilage de croissance que sur l’articulation elle-même.
 
Les fractures diaphysaires de l’enfant sont très différentes de celles de l’adulte car : l’épaisseur du périoste et l’élasticité de l’os chez l’enfant entraînent des lésions traumatiques de types anatomiques particuliers, la rapidité relative de consolidation et les possibilités de remodelage pendant la croissance justifient une attitude thérapeutique moins chirurgicale que chez l’adulte.
L’os infantile est assez peu minéralisé, hydraté et plus poreux (canaux de Havers occupent une très grande partie de l’os) que l’os adulte, d’où la fréquence particulière des fractures chez l’enfant. Un os compact d’adulte rompt sous tension (mieux supportée par l’os infantile), mais résiste mieux à la compression. L’os infantile en flexion plie avec plus de facilité et sur une plus grande amplitude que l’os adulte et casse lus tardivement. Le périoste, épais et résistant, détermine le comportement mécanique de l’os infantile. Lors d’une fracture en bois vert, il est en règle intact du côté concave où il est simplement décollé, parfois sur une grande hauteur. L’intégrité du périoste et l’absence de dilacérations musculaires rendent les fractures diaphysaires déplacées de l’enfant moins hémorragiques. Certaines fractures de l’enfant sont de diagnostic difficile, d’où l’importance de l’examen clinique doux et soigneux, complété par des radiographies prenant les deux articulations voisines et comportant au moins deux incidences dans deux plans perpendiculaires.
Fractures en motte de beurre  : traumatisme par compression avec tassement trabéculaire de la métaphyse d’un os long (extrémité < du fémur, tibia, radius). Lié à la pénétration diaphysaire, du tissu osseux moins résistant de la métaphyse. A l’examen : bourrelet osseux douloureux, en radiologie : image linéaire condensée en regard d’une soufflure de la corticale.
Incurvations traumatiques sans fractures : surtout du cubitus et péroné. La contrainte en compression entraîne d’abord une déformation élastique réversible avec os histologiquement normal. Puis, déformation plastique irréversible sans perte de continuité corticale, qui est parfois un peu épaissie, sans décollement du périoste ni hémorragie sous-périostée du côté concave. La poursuite de la contrainte aboutit à la fracture. Lors de la guérison, on note simplement un épaississement cortical du côté concave sans ossification périostée.
En l’absence de réduction, le remodelage diaphysaire n’est que partiel après l’âge de 12 ans.
Fractures en bois vert : fractures sous-périostées, le manchon périosté permet aux fragments de l’os fracturé de rester en contact, rupture du périoste et de la corticale du côté convexe qui restent intacts du côté concave. Si non immobilisée, cette fracture peut se déplacer ensuite.- Fractures complètes : Le périoste est déchiré sur le versant convexe, permettant à un fragment osseux saillant de passer à travers la boutonnière périostée. Les fractures comminutives sont beaucoup plus rares que chez l’adulte (plus grande flexibilité de l’os).
La vitesse de consolidation est maximale à la naissance puis elle décroît rapidement d’année en année jusqu’à la fin de la croissance. Ainsi, le délai de consolidation de la fracture de la diaphyse fémorale est-il de 3 semaines pour une fracture obstétricale, de 8 semaines à l’âge de 8 ans et de 12 semaines après 12 ans.
 
Séquelles des fractures diaphysaires de l’enfant :
Pseudarthrose : rare chez l’enfant, exceptionnelle dans les fractures diaphysaires fermées. En revanche, des fractures itératives peuvent se voir, en particulier si le plâtre a été retiré trop tôt. C’est le cas des fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras qui doivent être immobilisés durant au moins 3 mois.
Inégalités de longueur : par accélération de la croissance, avec allongement de l’os fracturé exactement réduit, et par cal vicieux avec chevauchement des fragments entraînant le raccourcissement. L’allongement est lié à l’activité du cartilage de conjugaison, modéré, il atteint son maximum en 1 an, il peut s’améliorer dans les années qui suivent. Le raccourcissement par chevauchement des fragments s’améliore souvent, voire disparaît par accélération de la croissance du membre raccourci (soit de l’os fracturé, soit, de façon moindre et plus tardive, du segment voisin indemne du membre homolatéral).
Cette inégalité de longueur est rarement importante, sauf erreur thérapeutique (ostéosynthèse abusive).
Cals vicieux angulaires : se corrigent d’autant mieux que l’enfant est plus jeune, que le plan de la déformation se rapproche de celui de la mobilité articulaire et que la déformation est plus près d’un cartilage de conjugaison à grande activité.
La correction spontanée du cal vicieux angulaire s’effectue grâce au remodelage du cal, souvent long, jusqu’a 5 ans.
Cals vicieux rotatoires : peu / pas de correction spontanée.
 
Fractures de la diaphyse humérale : rares par rapport au coude, surtout avant 3 ans ou après 12 ans. Les formes néonatales, lors d’accouchements difficiles, consolident en 15 jours. Avant l’âge de 3 ans elles sont en bois vert, peu déplacées, entre 3 et 12 ans, elles siègent souvent à la jonction entre la métaphyse humérale > et la diaphyse, d’importants déplacements résiduels peuvent encore se remodeler pendant la croissance (penser à une fracture pathologique sur kyste osseux essentiel). Après 12 ans, la fracture est souvent déplacée, mais traitement orthopédique avec réduction sous AG, puis immobilisation par Dujarier ou plâtre thoracobrachial, pour certaines fractures instables : ostéosynthèse par embrochage centromédullaire, puis simple bandage coude au corps permettant une mobilisation précoce du membre supérieur. Les paralysies radiales sont plus rares que chez l’adulte et surviennent généralement chez le grand enfant, sur des fractures siégeant à la partie entre le tiers moyen et le tiers inférieur de la diaphyse, ceci ne fait pas modifier l’attitude thérapeutique orthopédique. Les signes de récupération nerveuse apparaissent au cours des 2 premiers mois dans la grande majorité des cas.
Fractures diaphysaires des 2 os de l’avant-bras : très fréquentes, suite à une chute sur la paume de la main, touchant souvent les 2 os, elles consolident lentement et doivent être bien réduites car les cals vicieux, même modérés, retentissent sur la pronosupination. La réduction orthopédique est parfois difficile à obtenir, d’où ostéosynthèse + fréquente que pour les fractures diaphysaires des autres os longs. Sinon, immobilisation par un plâtre brachiopalmaire, coude à angle droit, avant-bras et poignet dans la position de meilleure réduction. Ces fractures instables nécessitent des contrôles radiographiques fréquents, et 1 immobilisation plâtrée de 3 mois (si trop brève, risque de fracture itérative dans les semaines suivantes). Sont prédisposées au déplacement secondaire : les fractures d’un seul os, celles où le trait de l’un des 2 os est incomplet, celles dont les traits sont décalés en niveau sur le radius et le cubitus.
Les fractures isolées de la diaphyse cubitale doivent faire rechercher une luxation associée de la tête radiale (fracture de Monteggia), d’où l’importance d’avoir une bonne radiographie des articulations du coude et du poignet.
Fractures diaphysaires du fémur : se voit à tout âge, sauf chez l’adolescent, le traitement en est souvent orthopédique, avec période de traction du membre <, soit au zénith chez le petit enfant, soit sur attelle de Boppe chez le plus grand, puis plâtre pelvipédieux 2 à 3 semaines plus tard. On respecte 1chevauchement des 2 fragments de 1 cm, ainsi qu’un petit défaut d’axe (se corrige avec la croissance). Les délais de consolidation varient de 1 mois chez le nourrisson à 2 mois et demi chez le grand. Chez le petit enfant, immobilisation plâtrée, hanche et genou fléchis à 90°, on recourt souvent à 1 ostéosynthèse centromédullaire à foyer fermé à partir de 6-7 ans (reprise précoce de l’appui, limite la durée d’hospitalisation et réduit la durée d’éviction scolaire).
Fractures diaphysaires de jambe : fréquentes, sans complication. La plus banale est la fracture des 2 os de la jambe en zone diaphysaire. Sa réduction par manœuvre orthopédique est aisée et la contention assurée par un plâtre cruropédieux genou fléchi. La consolidation est obtenue en 45 à 75 jours en fonction de l’âge de l’enfant avec surveillance radiographique hebdomadaire les 3 premières semaines (attention au risque de syndrome des loges). Les fractures isolées du tibia présentent un risque de déviation en varus, si celle-ci reste faible, une gypsotomie permet de la corriger, si déplacement secondaire important, alors ostéosynthèse. Les fractures ouvertes, assez fréquentes car faible épaisseur des parties molles, nécessitent souvent une ostéosynthèse par fixateur externe.
NB : forme particulière de fracture du tibia du nourrisson / petit enfant (enfant couché dans un lit à barreaux, au travers desquels il passe le pied et bloque l’extrémité inférieure de sa jambe). La finesse du trait sur les clichés initiaux (fracture en cheveu) fait souvent méconnaître la fracture et on peut évoquer le diagnostic d’ostéomyélite avec antibiothérapie et c’est le cliché au 10ème jour qui redresse le diagnostic en montrant le trait.
 
Fractures métaphysaires :
L’os cortical de la métaphyse ne mature (os haversien) que vers la fin de croissance, avec des fenestrations (éléments fibrovasculaires connectant les espaces médullaires à la région sous-périostée) et 1 périoste fermement attaché à l’os. Son os spongieux trabéculaire, est bien moins rigide que l’os cortical diaphysaire, d’où la grande fréquence des fractures à ce niveau, avec parfois des fractures-tassement en motte de beurre.
La consolidation de l’os spongieux est particulière par substitution rampante, les ostéoblastes pénètrent la région traumatisée et fabriquent de l’os d’apposition nouveau directement à la surface des travées nécrosées (consolidation en 4 à 6 semaines). Le remodelage des cals métaphysaires est important au voisinage des épiphyses fertiles comme l’extrémité > de l’humérus, très modeste au voisinage des épiphyses peu fertiles comme l’extrémité < de l’humérus.
Fractures du quart < des 2 os de l’avant-bras ou du radius : très fréquente, après chute sur la paume de la main, un déplacement avec bascule postérieure et externe +/- importante, intégrité du périoste du coté concave donc postérieur. Réduction orthopédique sans traction pour ne pas rompre le périoste intact, puis contention par un plâtre brachiopalmaire, consolidation en 5 semaines.
Fractures supracondyliennes du coude : après traumatisme en extension, déplacement en bascule postérieure (avec un périoste postérieur intact) + souvent une translation (plutôt externe) et/ou une rotation (plutôt interne).
L’examen clinique recherche la diminution ou l’abolition du pouls radial +/- ischémie de la main, les lésions nerveuses, surtout du médian, et en particulier du nerf interosseux antérieur (paralysie du fléchisseur commun profond de l’index et du long fléchisseur propre du pouce), qui impliquent un traitement urgent. Eventuel œdème du coude d’apparition rapide qui peut gêner la réduction orthopédique.
– les fractures non déplacées (stade I) sont immobilisées en plâtre brachiopalmaire complété par une immobilisation coude au corps ;
– les fractures peu déplacées (stade II) sont réduites et immobilisées en flexion selon la technique de Blount en l’absence de contre-indication (troubles vasculaires, oedème important, troubles nerveux, mauvaise compréhension de la technique par l’entourage) ;
– les fractures déplacées, avec contact persistant entre les fragments (stade III), sont réduites et, soit embrochées à foyer fermé selon la technique de Judet, soit traitées selon la méthode de Blount ;
– les fractures très déplacées, sans contact entre les fragments (stade IV), sont traitées selon la technique de Judet.
Pour toutes ces fractures, en l’absence de réduction anatomique ne permettant ni un Blount, ni un embrochage correct, la réduction chirurgicale à ciel ouvert s’impose. La consolidation est obtenue en 4 semaines.
Les fractures supracondyliennes en flexion sont plus rares et + difficiles à réduire et à stabiliser. Leur position de réduction est la flexion et celle de stabilisation, l’extension, position dans laquelle le brochage est difficile. Ces fractures sont donc souvent une indication opératoire.
Fractures du col du fémur : rares mais de mauvais pronostic. Leur traitement est chirurgical.
Leur risque est la nécrose de la tête ou celle du col, le retard de consolidation ou la fracture itérative, la pseudarthrose, enfin, les épiphysiodèses partielles entraînant des déformations de l’extrémité supérieure du fémur.
Fractures métaphysaires > du tibia : souvent en bois vert avec rupture de la corticale médiale sans atteinte de la corticale latérale, péroné intact. Quand la fracture est complète, la lésion est plus importante en dedans qu’en dehors, déplacement modéré en valgus, traitement orthopédique. Risque de survenue, souvent retardée (6 mois), d’un valgus, corrigé par le tibia sous-jacent au prix d’une déformation du tibia en S italique.
Fractures du col du radius : assez rare, le fragment proximal bascule le plus souvent en dehors et en arrière. On cherche le plan de déformation maximale, en pronosupination sous amplificateur de brillance, où l’on réalise la réduction (on pousse alors sur le fragment, coude maintenu en valgus). La résection de la tête radiale est contre-indiquée chez l’enfant. On ne fait une réduction à foyer ouvert qu’en dernier recours car le risque de pseudarthrose ou de nécrose du fragment est alors élevé. Le pronostic de ces fractures est plus lié aux lésions associées qu’au déplacement lui-même.
Fractures épiphysaires : Les traumatismes du cartilage de croissance ont 2 pics de fréquence : naissance par traumatisme obstétrical et à l’adolescence. Le plus souvent, les traumatismes en torsion ou en flexion entraînent des lésions du cartilage de croissance dans sa couche hypertrophique. Les traumatismes en compression entraînent des lésions de la couche basale. Tous ces traumatismes du cartilage de croissance peuvent se compliquer de troubles de croissance. NB : les entorses sont rares chez l’enfant, il s’agit souvent d’un décollement épiphysaire non déplacé (prouvé en clinique par une douleur exquise à la palpation de la plaque de croissance.
Classification des lésions traumatiques du cartilage de croissance : selon Salter et Harris. Type I : décollement épiphysaire pur, fréquent dans les traumatismes obstétricaux, de pronostic excellent.
Type II : de loin le plus fréquent, le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il s’infléchit et détache un coin métaphysaire, sa réduction précoce est facile, son pronostic est bon.
Type III : le trait est d’abord transépiphysaire puis se poursuit dans le cartilage de croissance.
C’est une fracture articulaire qui nécessite une réduction anatomique. Sous réserve que celle-ci soit obtenue et préservée, le pronostic est bon.
Type IV : le trait est d’abord transépiphysaire. Il traverse le cartilage de croissance dans toute son épaisseur et se poursuit dans la métaphyse. La réduction, souvent chirurgicale, doit rétablir une surface articulaire parfaite et un alignement précis du cartilage conjugal.
Les fractures imparfaitement réduites aboutissent à l’épiphysiodèse et à l’incongruence articulaire.
Type V : il correspond à un écrasement de la couche basale, de diagnostic difficile. On peut s’aider de clichés comparatifs à la recherche d’un tassement trabéculaire métaphysaire ou d’une asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance. Ce type de lésion peut s’associer aux précédents. Son pronostic est grave et il peut évoluer vers l’épiphysiodèse.
L’épiphysiodèse a des conséquences variables selon son étendue et sa situation. Si atteinte totale du cartilage de croissance, inégalité de longueur sur un segment à un seul os et si segment à 2 os, une déviation axiale par l’inégalité relative de ces deux os. Si atteinte partielle, l’épiphysiodèse centrale entraîne une déformation de l’articulation, l’épiphysiodèse périphérique, une désaxation. Les conséquences des épiphysiodèses sont d’autant plus importantes que l’enfant est plus jeune et que l’épiphyse est plus fertile.
 
Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité < du radius : de traitement orthopédique et de bon pronostic.
Fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité > de l’humérus : lorsque le déplacement se fait en adduction, le tendon du long biceps peut s’interposer, avec irréductibilité. Le traitement est en général orthopédique. Si instabilité ou si la position de stabilité est l’abduction importante, on peut proposer un embrochage à foyer fermé.
Fractures du rachis : Les lésions traumatiques atteignent fréquemment cette zone de faiblesse (cartilage de croissance), avec risque de troubles de croissance définitifs de la vertèbre, de plus la déformation de la vertèbre fracturée peut entraîner une déviation évolutive, soit en cyphose si le tassement est antérieur, soit en scoliose s’il est latéral.
Cette asymétrie peut se corriger s’il persiste un potentiel de croissance et que l’on met en décharge les zones déformées. Ces lésions rachidiennes surviennent fréquemment dans le cadre de lésions multiples et sont souvent étagées. Il faut donc savoir les dépister par la pratique de radiographies prenant la totalité du rachis. Le traitement orthopédique des lésions stables doit réduire la fracture et la maintenir dans un plâtre puis un corset qui est porté suffisamment longtemps. La surveillance est poursuivie jusqu’en fin de croissance.
Le traitement chirurgical pose le problème du matériel souvent trop volumineux chez le tout petit enfant. On fait alors appel à des cerclages avec arthrodèse complétée par une immobilisation en plâtre ou haloplâtre.
L’abord du rachis doit être limité à la zone lésée car le dépériostage extensif peut entraîner une arthrodèse de toute la zone dépériostée, et la lésion des ligaments peut entraîner une instabilité. De plus, une laminectomie est toujours complétée par une ostéosynthèse.
Fractures épiphysaires de la cheville : trait de fracture à la jonction cartilage fermé-cartilage ouvert qui s’étend dans 3 plans : vers l’épiphyse en bas, dans le cartilage le plus souvent en dehors et vers la métaphyse en arrière. La radiographie de face montre un décollement épiphysaire type Salter III et la radiographie de profil montre un décollement épiphysaire de type Salter II. L’analyse du trait nécessite souvent la réalisation de tomographies et/ou d’un scanner. Peu de troubles de croissance car fermeture en cours du cartilage. La réduction de cette fracture articulaire doit être anatomique. Les fractures triplanes latérales à 2 fragments peuvent être réduites orthopédiquement, celles à 3 fragments et les triplanes médianes sont souvent traitées chirurgicalement.
La fracture de Tillaux est de type Salter III et isole un fragment antéro-externe de l’épiphyse tibiale < où s’insère le ligament péronéotibial antérieur. La fracture de MacFarland est une fracture emportant la malléole interne de type Salter IV. Le trait traverse l’épiphyse près de la malléole interne, puis le cartilage conjugal, sépare enfin un fragment métaphysaire souvent petit, interne ou postéro-interne. Des clichés de trois quarts sont souvent nécessaires pour le visualiser. Le traitement de ces 2 types de fracture est chirurgical dès que le déplacement du fragment épiphysaire est de plus de 2 mm.
Fracture du condyle externe du coude : après chute sur la main, coude en extension avec, soit une contrainte en valgus, la tête radiale jouant le rôle de bélier qui heurte le condyle externe, soit une contrainte en varus par un mécanisme de traction sur les épicondyliens et les éléments ligamentaires externes. La moyenne d’âge de survenue est de 6 ans et demi.
Le diagnostic radiologique de cette fracture est difficile du fait de l’ossification incomplète du coude à cet âge. On a tendance à sous-estimer le volume et le déplacement du fragment.
Il faut attacher de l’importance à l’existence d’une hémarthrose et rechercher sur les clichés de face et de profil du coude le seul stigmate de cette fracture quand elle est peu déplacée, qui est le fragment cortical métaphysaire externe fracturé.
Le traitement de cette fracture est chirurgical (respect dans l’abord la vascularisation du fragment par les épicondyliens, puis réduction anatomique et stabilisation par brochage à l’aide de 2 broches divergentes. Lorsque l’on a la certitude que la fracture n’est pas déplacée, on peut la traiter orthopédiquement par plâtre brachiopalmaire complété par une immobilisation coude au corps. Il faut alors réaliser une surveillance très stricte car les déplacements secondaires sont fréquents et doivent être opérés.
La consolidation est longue, de l’ordre de 45 jours.
Les complications de cette fracture sont la pseudarthrose ou le retard de consolidation, la nécrose du fragment, les déviations axiales, soit par hypertrophie du condyle, soit par cal vicieux ou pseudarthrose en position vicieuse.
L’épiphysiodèse centrale peut également survenir, entraînant une déformation de l’articulation en « queue de poisson ».
 
Fractures apophysaires :
La fracture de l’épitrochlée survient entre 10 et 15 ans, par valgus forcé, souvent après luxation du coude parfois réduite spontanément. Sa gravité vient du fait que le fragment arraché porte les éléments ligamentaires internes du coude. Après la réduction de l’éventuelle luxation, soit l’épitrochlée reste déplacée ou est incarcérée dans l’articulation et il faut opérer, soit l’épitrochlée revient en place et il est alors impératif de faire un testing de la stabilité du coude. Si une laxité existe, il faut fixer chirurgicalement le fragment.
Tous ces gestes sont donc réalisés sous AG.
Fractures-décollements de la tubérosité tibiale antérieure : Le décollement épiphysaire de la TTA est particulier car le cartilage de croissance se poursuit avec celui de l’extrémité > du tibia. Son arrachement expose à l’épiphysiodèse antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, entraînant un genu recurvatum. Cette lésion doit être réduite et fixée chirurgicalement.
 
Fractures de l’enfant dans un contexte particulier :
Fractures de fatigue : souvent confondues avec une ostéomyélite ou tumeur.
Le recours à des examens complémentaires, biologiques, tomodensitométriques, scintigraphiques, imagerie par résonance magnétique (IRM) y est obligatoire.
Ce n’est souvent que la surveillance et l’évolution favorable des symptômes et des images qui permettent de rassurer. 
Fractures de l’enfant battu : L’examen clinique recherche la présence de lésions cutanées multiples, contusions, hématomes, brûlures, d’ancienneté différente. Les fractures (souvent d’âge différent) sont recherchées de parti pris par un bilan radiographique complet du squelette. Des images d’ossifications périostées étendues sont fréquemment observées ; elles sont consécutives à des avulsions du périoste proche des métaphyses. Il est indispensable d’hospitaliser l’enfant et d’organiser l’action sociale. Si les lésions squelettiques consolident généralement sans séquelles, le pronostic dépend plutôt de l’existence de lésions crâniennes, faciales, maxillaires et, dans ce cas, il persiste fréquemment des séquelles neurologiques et psychomotrices.
Fractures néonatales : après accouchements difficiles (par le siège). Elles touchent dans l‘ordre décroissant de fréquence : la clavicule, diaphyse humérale, diaphyse fémorale, épiphyses humérales, épiphyses fémorales.
Celles de la clavicule sont les plus fréquentes et peu déplacées, il est rarement nécessaire de leur appliquer une contention, elles consolident en moins de 2 semaines (exclure une paralysie obstétricale du plexus brachial associée).
Les fractures de la diaphyse humérale sont suspectées devant un bras ballant, et la radiographie les différencie d’une paralysie obstétricale du plexus brachial. Elles siègent généralement au tiers moyen, et sont transversales et déplacées. Une angulation de 40 à 50° se corrige spontanément au cours de la croissance. Une contention par bandage type Dujarier, laissant le bras en légère abduction, est souhaitable durant une période de 2 semaines.
Les fractures de la diaphyse fémorale consolident également en une quinzaine de jours et sont traitées, soit par traction au zénith, soit par plâtre pelvipédieux hanche et genou fléchis.
Les décollements épiphysaires néonataux , sauf ceux de l’épiphyse fémorale <, sont de diagnostic difficile (non-ossification de ces épiphyses à la naissance). Ils posent le problème d’une articulation augmentée de volume et douloureuse, et donc celui d’une arthrite septique.
Insensibilité à la douleur : par lésions du SNC (dysautonomie familiale ou maladie de Riley-Day, neuropathies héréditaires ou acquises, indifférence relative à la douleur secondaire à des lésions frontales). Plus rarement, il s’agit d’une insensibilité congénitale à la douleur. Cette maladie rare est responsable d’accidents multiples, en particulier de fractures indolores.
Elle est définie par quatre critères : absence de perception de la douleur dès la naissance, atteinte de toute la surface corporelle, les autres voies sensitives sont saines, les réflexes ostéotendineux sont présents. Cette affection peut être prise à tort pour un syndrome des enfants battus.
Fractures sur os pathologique de manière localisée :
Les fractures sur ostéomyélite sont rares, en particulier chez l’enfant. Elles peuvent survenir à la phase aiguë, en cas de diagnostic retardé ou de traitement inadéquat. Elles se voient surtout plus tardivement après des séquestrectomies extensives ayant conduit à un sacrifice osseux important, ou à la suite d’immobilisations prolongées.
La drépanocytose constitue un terrain particulier propice aux ostéomyélites. Les fractures pathologiques sont alors secondaires à l’ostéomyélite mais également à la fragilité osseuse induite par les infarctus osseux. Les fractures sur séquelles d’ostéomyélite doivent toujours poser le problème d’une reprise évolutive de l’infection.
Fractures sur kyste ou tumeur osseuse : Les kystes osseux essentiels (métaphyse humérale et fémorale >) sont la cause la plus fréquente des fractures pathologiques de l’enfant, 75% de ces kystes sont le siège d’une fracture durant leur évolution. L’existence d’un kyste n’interfère pas avec la consolidation de la fracture. L’indication et les modalités du traitement chirurgical sont décidées en fonction de l’âge du patient, de la localisation du kyste et de sa situation par rapport à l’épiphyse.
Fibromes non ossifiants : de l’enfant et adolescent, de l’extrémité < du tibia, ou du fémur, souvent de découverte fortuite, parfois à l’occasion d’une fracture. Dans ce cas, il vaut mieux réaliser une ostéosynthèse avec comblement, car le traitement orthopédique de telles fractures ne permet pas d’obtenir constamment leur guérison.
Tumeurs malignes : les plus fréquentes sont les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing. Il existe souvent des signes évocateurs de malignité : histoire clinique, douleurs d’intensité croissante et d’horaire inflammatoire, zone de lyse et/ou de densification irrégulière, réaction périostée, éperon de Codman. Dans le doute, il faut réaliser une biopsie selon les règles habituelles des prélèvements des tumeurs malignes après un traitement orthopédique d’attente de la fracture. Avant la certitude diagnostique, le traitement chirurgical de cette fracture est contre-indiqué.
Fractures sur ostéoporose localisée : après irradiation, jusqu’à 2 ou 3 ans après le traitement.
Le risque de fracture dépend de la zone irradiée, de la dose délivrée et de l’âge du patient.
Malgré les modifications osseuses induites par l’irradiation, la consolidation de ces fractures intervient généralement. Une ostéoporose localisée peut faire suite à une immobilisation prolongée, en particulier dans les régions métaphysaires. Bien que la reminéralisation se fasse assez rapidement lorsque l’immobilisation prend fin, il arrive qu’un délai de 6 mois soit nécessaire pour recouvrer une minéralisation normale.
L’ostéoporose juvénile idiopathique est une entité rare. Elle se voit entre 8 et 15 ans, ce qui permet de la différencier de l’ostéogenèse imparfaite dont les premières manifestations surviennent beaucoup plus précocement. Cette affection se manifeste surtout par des tassements vertébraux, source de dorsalgies ou de lombalgies. Aucun facteur métabolique n’a été retrouvé pour expliquer cette ostéoporose juvénile. Le pronostic est bon, l’ostéoporose disparaissant à l’âge adulte.
Fragilités osseuses constitutionnelles localisées : anomalies localisées du squelette entrant dans le cadre des courbures et pseudarthroses congénitales, elles peuvent s’intégrer dans un contexte de maladie généralisée (maladie de Recklinghausen), mais s’exprimer de manière localisée osseuse. L’exemple le plus habituel se situe au tibia.
Il peut s’agir également de localisations uniques de la dysplasie fibreuse réalisant des fragilités osseuses localisées, de découverte plus ou moins précoce.
Fractures sur fragilité iatrogène : Les fractures sur prise de greffe sont possibles et souvent secondaires à une erreur lors de l’acte chirurgical initial, surtout au tibia, où elles peuvent être évitées en limitant la prise de greffe à la face antéro-interne, en respectant les angles de la crête tibiale.
Les fractures itératives surviennent plus souvent dans certaines localisations : 2 os de l’avant-bras, clavicule. Elles sont souvent liées à des insuffisances thérapeutiques : immobilisation trop brève d’une fracture du tiers moyen des deux os de l’avant-bras traitée orthopédiquement, reprise trop précoce des activités.
Les fractures après ablation de matériel se voient surtout après ablation de plaque, au tibia, au fémur ou à l’avant-bras, ou sur des orifices d’entrée trop larges de broches centromédullaires.
Ces fractures ne sont pas toujours évitables, en particulier en cas de traumatisme accidentel.
On peut cependant diminuer leur fréquence en mettant le membre en décharge après ablation du matériel et surtout en différant d’au moins un trimestre la reprise du sport.
 
Fractures sur os pathologique de façon généralisée :
Fractures de l’ostéogenèse imparfaite : Dans la forme de la maladie de Porak et Durante : fractures dès la naissance, lors de la maladie de Lobstein, lors des premiers pas, pour des traumatismes minimes, ces fractures étant le plus souvent diaphysaires. Le traitement est la réduction aussi exacte que possible du foyer et son immobilisation (légère pour ne pas créer d’autres fractures, brève pour ne pas aggraver l’ostéoporose, sur un os aligné de telle sorte que l’incurvation de l’os n’appelle pas une autre fracture). Si les fractures sont trop fréquentes alors montage métallique par enclouage (clous télescopiques dont les deux extrémités sont ancrées dans les épiphyses tandis que la longueur du clou s’adapte à la croissance de l’os) plutôt que plaques vissées qui peuvent favoriser une nouvelle fracture, soit aux extrémités de la plaque, soit au niveau d’une vis +/- traitement aux biphosphonates qui semble efficace.
Fractures sur dysplasie fibreuse : celle-ci est découverte vers 8-10 ans, à l’occasion de douleurs, d’une déformation ou d’une fracture. Les problèmes orthopédiques de cette maladie sont les fragilités osseuses, déformations squelettiques et le retard de taille. Fractures itératives, douleurs, déformations osseuses, imposent un traitement chirurgical dont le but est d’assurer une solidité au squelette atteint.
Fractures pathologiques lors de désordres neuromusculaires : liées à l’importance de l’ostéoporose, aggravées par l’enraidissement articulaire et l’atrophie musculaire, au décours des interventions chirurgicales et des immobilisations plâtrées. Ces fractures consolident dans des délais normaux, les cals vicieux sont tolérables dans certains cas de sujets en fauteuil roulant, sinon recours à l’ostéosynthèse qui supprime ou réduit l’immobilisation plâtrée, qui aggrave l’ostéoporose. Les enfants avec spina bifida ont souvent des fractures de diagnostic difficile (absence de douleur et hyperthermie pouvant mimer une ostéomyélite), des déformations souvent minimes en l’absence de tonus musculaire, la peau très fragile supporte très mal les plâtres, d’où l’ostéosynthèse.
Les fractures sont plus fréquentes chez les grabataires, surtout ceux avec des convulsions / rétractions.
En cas de myopathie : amincissement progressif du canal médullaire et des corticales, les fractures sont peu déplacées, peu douloureuses, car atrophie des masses musculaires. Elles consolident dans les délais normaux. Le traitement des fractures du myopathe doit préserver au maximum les possibilités de déambulation de celui-ci. En effet, au-delà de 2 à 3 mois d’immobilisation, l’état fonctionnel antérieur peut être difficile à récupérer.
Fractures de l’hémophile : peu fréquentes malgré l’ostéoporose, l’atrophie musculaire, les rétractions articulaires, car les hémophiles évitent toute activité à risque de traumatisme.
Ces fractures sont immobilisées sur attelle, lorsque le gonflement lié au saignement a régressé, un plâtre circulaire peut être appliqué. Si une intervention est nécessaire, le taux sérique du facteur déficient doit être rétabli entre 80 et 100 % de la normale. Les complications de ces fractures sont secondaires à l’importance du saignement. Il peut s’agir de nécrose cutanée, de syndrome de loge, de compression nerveuse, voire de pseudokystes intramusculaires.
 
Traitement : en urgence, car une fracture fraîche se réduit plus facilement, surtout si traumatisme du cartilage de croissance. L’œdème apparaît rapidement et rend difficile, voire impossible, le traitement orthopédique. On attend que l’enfant soit à jeun avec 1 bilan pré-anesthésique. Pour les fractures vues tardivement ou les déplacements secondaires, du fait de la rapidité avec laquelle s’engluent les fractures de l’enfant, il faut bien connaître les possibilités de remodelage. Ainsi, un décollement épiphysaire type Salter I ou II ne peut plus se réduire après 3 ou 5 jours sans une réduction brutale qui entraîne des lésions du cartilage de croissance avec des séquelles plus graves que le respect d’un cal vicieux modéré.
Un décollement épiphysaire type Salter III ou IV vu après un délai de 3 à 5 jours est systématiquement opéré.
La reprise orthopédique des fractures diaphysaires et métaphysaires n’est possible qu’avant le 21e jour, voire le 15e jour.
Traitement orthopédique : base du traitement des fractures de l’enfant.
Réduction : par mise en traction (surtout pour les fractures du fémur), traction collée car la mise en place de broches dans le tibia expose au recurvatum de genou, même si elles sont mises très à distance de la TTA. Cette traction est réalisée au zénith avant 6 ans, avec les poids suffisants pour soulever la fesse du plan du lit. Elle est ajustée pour bien réduire les déplacements rotatoires et angulaires. Un raccourcissement de l’ordre du centimètre est respecté. A J15 ou 21 selon l’âge de l’enfant, la fracture est engluée, ce qui permet un plâtre pelvipédieux, conservé 6 semaines.
La réduction extemporanée se fait, sous AG, au bloc (anesthésies locorégionales peuvent être indiquées pour les fractures distales chez les grands enfants). Les manœuvres de réduction obéissent à des règles simples : être doux, détendre le périoste là où il est intact et pousser sur le fragment à remettre en place, les manœuvres en traction sont contre-indiquées car elles peuvent rompre toutes les attaches périostées et rendre instable la fracture. Pour les fractures en « bois vert » et les incurvations traumatiques, il faut vaincre progressivement la déformation sans chercher à compléter la fracture.
Immobilisation : plâtre réalisé sur 3 jerseys ou du jersey cotonné, avec perfection du moulage et absence de point de compression. Le plâtre doit immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes à la fracture. Il n’existe pas de raideur articulaire après plâtre chez l’enfant et la position d’immobilisation des articulations peut donc s’écarter de la position dite « de fonction ». Le jeune enfant ne comprend pas bien la nécessité de respecter l’absence d’appui sur un membre inférieur. Le plâtre doit donc l’y contraindre. Ainsi, un cruropédieux sans appui doit prendre le genou en flexion à 90°. Un pelvipédieux réalisé en urgence après réduction extemporanée d’une fracture de la diaphyse fémorale doit prendre la hanche et le genou en flexion à 90° pour bien maintenir la réduction.
Pour les fractures du coude, de principe un plâtre thoracobrachial, souvent remplacé par un plâtre brachiopalmaire + immobilisation de l’épaule coude au corps type Mayo Clinic.
La surveillance d’une immobilisation plâtrée est stricte, car risque de syndrome de Volkmann, le membre doit être surélevé, on surveille la coloration, la sensibilité, la mobilité des doigts.
Il faut fendre le plâtre jusqu’au jersey compris au moindre doute, voire reprendre la réduction et/ou le plâtre. Risque de déplacement secondaire (radiographie de contrôle, en conservant l’immobilisation, aux 8ème 15ème et 21ème jours.
Traitement chirurgical :
Embrochage centromédullaire élastique stable : mise en place de 2 broches centromédullaires précourbées qui prennent un appui cortical dans le foyer de fracture à partir de 2 points fixes : le point d’entrée de la broche et son point d’ancrage métaphysaire. La stabilité du montage est due à l’élasticité des broches. Le montage est stable mais nécessite parfois une immobilisation complémentaire. Cette technique s’adresse aux fractures de la diaphyse fémorale, tiers moyen des 2 os de l’avant-bras, col du radius, diaphyse ou métaphyse > de l’humérus, parfois du tibia.
Embrochage à foyer fermé : des fractures supracondyliennes du coude, et l’embrochage dit en « tour Eiffel » des fractures-décollements épiphysaires de l’extrémité < du fémur. Ostéosynthèse à foyer ouvert : lors de fractures articulaires ou péri-articulaires, l’abord du foyer doit respecter la vascularisation des fragments et le cartilage de croissance, notamment au niveau de la virole périchondrale. On évite donc de mettre en place un matériel traversant le cartilage de croissance.
La plaque conjugale peut cependant être traversée en son centre, mais jamais en périphérie, sans risque important d’épiphysiodèse, à condition de ne pas faire de multiples perforations, d’utiliser des broches fines et d’ôter rapidement le matériel. Le but de l’intervention est d’obtenir une réduction anatomique. Le montage est souvent réalisé avec des broches ou des vis. Sa solidité n’est pas aussi essentielle que chez l’adulte et il est souvent complété par une immobilisation plâtrée.
Ostéosynthèse par plaque : peu utilisée car inhibe la consolidation périostée, prépondérante chez l’enfant. Plus rigide que l’os, elle dévie à son profit les forces axiales et inhibe l’épaississement cortical, voire entraîne un amincissement avec risque de fracture itérative.
Elle peut entraîner une hypertrophie en longueur importante (jusqu’à 3 cm).
L’ablation du matériel, rapidement enfoui sous l’os, nécessite un nouvel abord large, source possible d’une nouvelle stimulation de croissance.
Ostéosynthèse par fixateur externe : sur fractures compliquées de lésions cutanées.
Les fixateurs actuels ont de nombreux avantages : facilité de mise en place avec possibilité de réglage, possibilité de mise en charge précoce et de dynamisation, risque infectieux minimisé, soins cutanés et ablation de matériel plus aisés.
Indications : la plupart des fractures articulaires nécessitent un traitement chirurgical pour obtenir une réduction anatomique. Si fractures instables ou irréductibles, souvent après déplacement secondaire d’une fracture traitée initialement orthopédiquement.
Les fractures itératives, notamment des 2 os de l’avant-bras, sont de bonnes indications à l’embrochage centromédullaire de Métaizeau en sachant que le cal osseux comble souvent la diaphyse et que le passage des broches est difficile.
Chez les enfants polyfracturés ou polytraumatisés, l’ostéosynthèse des fractures est justifiée par la nécessité d’une surveillance étroite, et donc d’examens complémentaires et de déplacements multiples.
Cette ostéosynthèse facilite, de plus, tous les soins de nursing.
L’embrochage de Métaizeau est une bonne solution de même que l’ostéosynthèse par fixateur externe, d’autant plus justifiée qu’il existe des lésions cutanées.
On choisit plutôt un fixateur monoplan type Orthofix car il est solide, bien toléré et de pose facile.
Traitement des épiphysiodèses : visibles 3 à 4 mois après le traumatisme, parfois seulement à 18 mois à 2 ans. Si complètes avec différence de longueur sans déviation axiale, elles peuvent faire l’objet d’une égalisation des membres inférieurs, soit par épiphysiodèse du côté opposé, soit par allongement.
Le traitement d’une épiphysiodèse partielle nécessite l’étude de sa localisation et de son étendue, ainsi que celle de l’âge chronologique et osseux de l’enfant.
La désépiphysiodèse n’est possible que s’il reste plus de 50 % de cartilage de croissance sain.
Ce bilan nécessite la pratique de bons clichés radiologiques standards de face et de profil avec rayons enfilant le cartilage de croissance. La scintigraphie osseuse permet de bien apprécier l’activité du cartilage de croissance mais c’est surtout la tomoscintigraphie qui peut préciser au mieux la taille et la situation du pont d’épiphysiodèse qu’analysent bien le scanner et l’IRM. Si l’épiphysiodèse est inaccessible au traitement conservateur ou en cas d’échec de celui-ci ou survient en fin de croissance, il faut compléter la stérilisation du cartilage et réaxer le membre par ostéotomie. L’inégalité de longueur est alors traitée par allongement et/ou épiphysiodèse controlatérale.
Dans les autres cas, la désépiphysiodèse peut être proposée (abord du pont d’épiphysiodèse, sa résection puis comblement du defect par un implant, soit graisseux, soit en ciment acrylique, soit en silicone). Cette désépiphysiodèse est associée à une ostéotomie de réaxation plus proximale. Les chances de succès restent faibles dans les séries bien documentées avec moins de 50 % de bons résultats. Aussi, le traitement des troubles de croissance est-il avant tout préventif : chirurgie atraumatique, réduction exacte des décollements-fractures épiphysaires, surtout de type Salter III et IV, mise en place correcte d’un matériel adapté à l’os de l’enfant.


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