» OS Fractures Fracture extrémité proximale du fémur

Fracture extrémité proximale du fémur


Fracture de l’extrémité proximale du fémur : On distingue : les fractures du col du fémur ou fractures cervicales et les fractures trochantériennes. Les contraintes mécaniques sont différentes : au niveau du col, les forces séparent les fragments, au niveau du trochanter, elles les impactent. De plus la tête fémorale est surtout vascularisée par des branches de l'artère circonflexe postérieure, situées à la face postérieure du col fémoral et menacées par une fracture du col du fémur.
Taux de mortalité élevé (entre 10 et 30 %, surtout dans les 6 premiers mois, surmortalité de 22 %) et diminution importante des capacités fonctionnelles. Un an après l’accident, 20 à 60 % des survivants retrouvent un niveau de mobilité ou d’indépendance comparable à leur niveau initial, 20 % doivent être pris en charge à long terme, la moitié présente une plus grande dépendance vis-à-vis d’aides à la marche.
De ce fait, elles diminuent l’indépendance du patient, ce qui engendre une perte de qualité de vie et nécessite fréquemment le placement dans une maison de retraite.
Un score prenant en compte 4 critères (le degré d’institutionnalisation au moment de la fracture, la présence de > 2 antécédents médicaux à l’admission, l’état mental et psychique à la sortie de l’hôpital, et les capacités de marche à la sortie de l’hôpital) permet d’établir un pronostic de qualité de vie après 1 an.
Fracture du col du fémur : fracture fréquente de la personne âgée (50000/an en France), liée à l’ostéoporose et aux chutes + fréquentes avec l’âge (marche à petits pas raclant le sol favorisant le risque de trébucher sur une irrégularité du sol, baisse du contrôle et des réflexes posturaux avec fréquentes glissades sur sol mouillé ou irrégulier, problèmes sensoriels (mauvaise perception des reliefs / contrastes), tachycardie). Rôle de la surconsommation médicamenteuse, avec des malaises (association hypnotiques-diurétiques) en effet, les diurétiques sont à l’origine de levers nocturnes et majorent l’hypotension orthostatique, alors que les somnifères diminuent la vigilance et la réactivité. Souvent suite à une chute, la fracture est parfois spontanée et provoque la chute. Chez les sujets jeunes après choc violent (motards). Comme la population est âgée, prédominance féminine et chez les caucasiens.
Clinique : douleurs de hanche d'intensité variable, augmentées par les tentatives de mobilisation, impotence fonctionnelle selon l’importance du déplacement de la tête fémorale, impossibilité de décoller le talon du lit, attitude anormale en flexion, adduction, rotation externe avec raccourcissement du membre, qui peut manquer lors d’une fracture non déplacée ou engrenée, NB : un allongement relatif du côté lésé est évocateur de fracture en coxa valga. Toute douleur profonde de hanche après traumatisme minime chez une personne âgée doit suffire pour évoquer le diagnostic et faire pratiquer l'indispensable examen radiologique
Un bilan radiographique, avec clichés de face + profil centrés sur l’articulation de la hanche ainsi qu’une radiographie du bassin de face (éventuelle fracture d’une des branches pubiennes), permet le plus souvent le diagnostic.
Classification de Garden : 4 groupes selon le degré de déplacement sur un cliché de face :
– type I : fracture du col impactée en valgus, peu / pas déplacée mais les travées spongieuses céphaliques sont verticalisées par rapport à celles du col fémoral ;
– type II : fracture du col non déplacée. Les travées spongieuses du col fémoral sont interrompues mais pas déplacées ;
– type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. La tête fémorale est basculée mais garde une charnière inférieure ou inféropostérieure. Les travées spongieuses céphaliques sont horizontalisées par rapport à celles du col fémoral ;
– type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée.
Les types 1 et 2 de Garden sont des fractures stables et peu déplacées, celles de type 3 ou 4 sont instables et déplacées.
Classification de Pauwels : selon l’orientation par rapport au plan horizontal sur une radiographie postopératoire de face avec 10° de rotation interne.
– type I : angle de Pauwels de moins de 30° ;
– type II : angle de Pauwels entre 30° et 50° ;
– type III : angle de Pauwels de plus de 50°.
Le bilan clinique et paraclinique comprend au moins : les constantes biologiques usuelles : groupe sanguin, TP, TCK, NFS, ionogramme, urée, glycémie, une radiographie pulmonaire, un ECG. A la recherche d'affections compensées ou décompensées dont le traitement sera entrepris. Il s'agit le plus souvent de problèmes cardiaques, vasculaires, respiratoires auxquels s'ajoutent des problèmes nutritionnels (dénutrition, déshydratation, anémie).
Traitement : il doit être peu agressif, mobilisation précoce, de préférence avec prise d’appui immédiate et retour au domicile dans le plus bref délai et ce, avec une dépendance minimale vis-à-vis de tiers. Le risque de décompensation de tares (insuffisance cardiaque / coronarienne, troubles du rythme et de la conduction, HTA, asthme, BPCO, emphysème, artériosclérose cérébrale, diabète, insuffisance rénale) et les complications de décubitus (phlébothrombose, infection broncho-pulmonaire / urinaire, escarre cutanée) sont très importants chez le vieillard alité, le risque de complications locales (nécrose de la tête, pseudarthrose, cal vicieux) est plus grand qu'après traitement chirurgical.
Chez les sujets jeunes toujours dans le cadre d’un traumatisme important il faut : écarter tout risque vital comme chez tout polytraumatisé avec réanimation, intervention sur lésion vitale (rate ou autre viscère), puis réduire et pratiquer une ostéosynthèse anatomique sur la fracture afin d'assurer au mieux le pronostic fonctionnel de la hanche. Les lésions associées du même membre < sont fréquentes (calcanéum, plateau tibial si le membre est en extension lors du traumatisme (chutes de lieux élevés) ou le fémur et le cotyle en cas d’accident du tableau de bord genou et hanche fléchis.
Les fractures de l’extrémité > du fémur sont cliniquement moins évidentes que les autres ce qui explique leur découverte secondaire dans 20 % des cas ; le cliché de bassin de face doit donc être systématiquement demandé lors du bilan initial de ces patients.
Traitement conservateur : quasi abandonné dans les pays industrialisés, le traitement conservateur (traction) de certaines fractures est préférable à une intervention effectuée dans de moins bonnes conditions.
Traitement antalgique : antalgiques per os ou parentérale, soit blocs nerveux ou épiduraux.
Un traitement purement antalgique peut être envisagé en 3 circonstances. Fractures sous-capitales stables, pronostic péjoratif à court terme, dément ne marchant plus avant sa fracture de hanche (bon nursing).
Traction : contre-indiqué chez le sujet âgé du fait des complications (thromboses veineuses profondes, embolies, infections pulmonaires, escarres), liées à de longues périodes d’alitement et d’immobilisation avec mauvais résultats fonctionnels, coût élevé du fait de l’hospitalisation prolongée. Elle peut être proposée en attente d’une chirurgie
Traitement conservateur : reste controversé. Repos antalgique de courte durée puis mobilisation (marche avec appui partiel précoce, mise en charge complète après 2 mois). Ne peut être proposé que pour les fractures stables (Garden I / II). Taux de déplacement secondaire ou de pseudarthrose entre 14 et 42 %, dans ces cas soit ostéosynthèse combinée ou non avec une ostéotomie de valgisation, soit remplacement prothétique. Les taux de nécrose de la tête fémorale après consolidation d’une fracture stable du col traitée conservativement varient entre 5,6 et 11 % (comparables à ceux après ostéosynthèse).
Ostéosynthèse : si la partie haute de la diaphyse (calcar) est intact, l’ostéosynthèse peut être réalisée après réduction à l’aide de vis ou de broches bien positionnées, dont 1 prend appui sur le calcar et 1 autre sur la partie postérieure du col. À la tête fémorale, il est préférable de placer les implants dans l’os sous-chondral afin d’en améliorer la tenue.
Si le calcar est comminutif, alors vis-plaque dynamique ou clou trochantérien, soit PTH chez le sujet plus âgé. La mise en appui total après ostéosynthèse d’une fracture du col fémoral est généralement recommandée. Chez le sujet jeune, pour qui la préservation de la tête fémorale est particulièrement importante, un appui partiel pendant 6 à 8 semaines est à conseiller.
Drainage de l’hématome intracapsulaire lors de l’ostéosynthèse d’une fracture du col fémoral, surtout si la fracture est peu déplacée et que l’on suspecte que la capsule articulaire est intacte.
Ceci diminue la pression intra-articulaire et améliore la vascularisation de la tête fémorale.
Les fractures du col fémoral pathologiques (métastase, tumeur primaire, insuffisance rénale, maladie de Paget, affections métaboliques) ainsi que les fractures sur hanche arthrosique ou rhumatoïde sont des contre-indications à l’ostéosynthèse.
Complications de l’ostéosynthèse : Le taux de déplacement secondaire ou de pseudarthrose dans les 2 ans après ostéosynthèse d’une fracture déplacée du col fémoral est estimé entre 5 et 37 % (entre 5 et 15 % chez le patient jeune et entre 25 et 30 % chez le sujet > 80 ans).
Le taux de nécrose de la tête fémorale dans les 2 ans après ostéosynthèse d’une fracture déplacée du col fémoral est estimé entre 7 et 24 % (surtout si : fracture instable, réduction imparfaite, sexe féminin, moins de 75 ans chez la femme, obésité).
Le taux de ré-opération, pour quelque raison que ce soit, varie entre 20 et 36 %.
Chez le sujet âgé, si l’état général le permet, le déplacement secondaire ou la pseudarthrose ainsi que la nécrose de la tête fémorale sont traités par une prothèse de hanche.
Chez le sujet jeune, si la tête fémorale est viable, il est préférable de tenter d’obtenir la consolidation fracturaire dans la position la plus anatomique possible.
Afin d’horizontaliser le trait de fracture et de diminuer ainsi les contraintes en cisaillement, une ostéotomie de valgisation est réalisée +/- greffe pédiculée de Judet qui associe une synthèse par vissage à une greffe osseuse utilisant la zone d'insertion du carré crural qui reste solidaire de la greffe.
De plus, en cas d’impaction du col fémoral, cette technique permet de gagner un peu de longueur du membre inférieur et d’améliorer la fonction des muscles fessiers.
Si la tête fémorale est nécrosée ou déformée et que les répercussions cliniques sont importantes, le remplacement prothétique est envisagé même chez le sujet jeune.
La mise en place d’une prothèse de hanche, chez le sujet âgé, comme traitement d’une fracture du col fémoral résout les problèmes liés à l’ostéosynthèse (déplacement secondaire, pseudarthrose, nécrose). Elle permet une mobilisation avec mise en charge immédiate et 1 taux de ré-opération moins élevé et traite en même temps une éventuelle affection de hanche concomitante.
L’hémiprothèse céphalique ou unipolaire est mal tolérée à long terme et très peu utilisée sauf patient âgé qui ne se déplace presque plus et dont l’espérance de vie est réduite (têtes unipolaires modulaires qui s’adaptent sur la plupart des tiges fémorales et qui peuvent être converties plus facilement en prothèses totales de hanche en cas de complication).
L’hémiprothèse biarticulée, bipolaire ou intermédiaire réduit la détérioration du cartilage cotyloïdien rencontrée fréquemment après mise en place de prothèses céphaliques. Ce type de prothèse comporte une tête de faible diamètre (22, 28 ou 32 mm) reliée à la tige fémorale, qui s’articule dans une grosse tête dont le diamètre correspond au diamètre interne du cotyle.
Les résultats fonctionnels d’une prothèse bipolaire sont > à ceux d’une hémiprothèse céphalique. La conversion d’une hémiprothèse de hanche en prothèse totale donne de bons résultats et peut être envisagée en cas de douleurs inguinales ou usure cotyloïdienne.
PTH : Chez le sujet encore très actif ou si le cartilage cotyloïdien est de mauvaise qualité, la prothèse totale donne des résultats plus fiables que l’hémiprothèse de hanche (moins de douleurs inguinales que celles après hémiprothèse.
En pratique : Chez le sujet jeune, il faut tout faire pour éviter la prothèse de hanche. Ostéosynthèse par vissage quel que soit le type de fracture, dans le délai le plus bref possible (en urgence, si possible dans les 6 heures). Lors de l’ostéosynthèse, l’articulation est drainée et la mise en décharge est recommandée pour une période de 3 mois.
Si une nécrose ou une pseudarthrose apparaît, il est toujours possible de réaliser une ostéotomie (généralement de valgisation) ou d’implanter une prothèse de hanche.
Si le cartilage cotyloïdien est de mauvaise qualité, une prothèse totale est mise en place. Si le cartilage cotyloïdien est intact, il est possible d’implanter soit une prothèse totale de hanche (dont les résultats sont plus prédictibles), soit une prothèse biarticulée.
Cette dernière option a l’avantage de ne pas compromettre d’emblée le cotyle et peut toujours être convertie en prothèse totale si des douleurs ou une usure cotyloïdienne apparaissent.
Chez le patient âgé : 
Si la fracture du col fémoral est stable et peu déplacée (Garden I ou II), une ostéosynthèse par vissage percutané est réalisée. Ce vissage percutané est une intervention mineure qui, si la fracture ne nécessite pas de réduction, peut se faire sous anesthésie locale au cas où l’état du patient ne permet pas un autre type d’anesthésie. Cette intervention ne se fait pas en urgence, l’articulation n’est pas drainée et la mise en charge est immédiate. Si une pseudarthrose ou une nécrose apparaît secondairement, il est toujours possible de mettre en place une prothèse de hanche.
Si la fracture du col fémoral est instable (Garden III ou IV), l’attitude dépend de la fonction préfracturaire. Si le patient est grabataire, une PTH ne va pas améliorer son état et présente un taux de complication élevé, alors ostéosynthèse par vissage percutané à visée antalgique peut être envisagée.
Si la fonction préfracturaire est satisfaisante, alors prothèse de hanche.
Ceci autorise une rééducation plus intensive avec mise en appui immédiate et donne le plus de chances au patient de réintégrer son habitat. Dans ce cas par prothèse biarticulée, avec de bons résultats dans cette population moins active et qui est associée à un taux de complications moins élevé que la prothèse totale.
Complications : pseudarthrose, nécrose de la tête fémorale, le traitement orthopédique nécessite 3 mois d'immobilisation et la chirurgie (ostéosynthèse) augmente les risques de nécrose d’où le recours fréquent à une PTH, dont les complications sont : infectieuses, problèmes de voies d'abord, risque de luxation du fait de la section des ligaments.
Fractures céphaliques et luxations de hanche : Les fractures de la tête ou du col du fémur sont parfois associées à une luxation traumatique de la hanche.
Parmi elles, une fracture est importante à reconnaître : le trait de fracture part au-dessus du ligament rond et finit à la partie inférieure du col fémoral qu’elle fragilise.
Les manœuvres de réduction de la luxation peuvent alors provoquer la fracture du col.
La réduction orthopédique est donc ici déconseillée ; elle doit dans ce cas être chirurgicale.
L’évolution des fractures associées à une luxation de hanche est plus incertaine.
Elles ajoutent en effet leurs risques évolutifs propres aux risques d’arthrose et de nécrose des luxations de hanche.
Traitement des fractures pertrochantériennes : Ce sont les plus fréquentes (environ 2/3 des fractures de l’extrémité > du fémur). Étant donné leur localisation en région métaphysaire bien vascularisée, les fractures pertrochantériennes ne présentent pas les mêmes risques de pseudarthrose (0 à 1,1 %) ou de nécrose que les fractures du col fémoral.
Une réduction correcte et une ostéosynthèse mécaniquement stable permettent d’obtenir un bon résultat et il est rare de devoir recourir au remplacement prothétique.
Pour les fractures pertrochantériennes l’ostéosynthèse par vis-plaque dynamique est le traitement le plus utilisé avec supériorité par rapport à la lame-plaque ou clou-plaque, par rapport aux clous d’Ender et même par rapport au clou gamma, l’efficacité est moindre si fractures pertrochantériennes instables ou à extension soustrochantérienne. L’ostéosynthèse (plaque et vis) réduit nettement l’immobilisation et le temps d'hospitalisation. On lève le patient presque immédiatement : avec fauteuil à J1, lever à J2. Risques : cal vicieux, infectieux. Le but est de redonner l'appui le plus vite possible.
Fractures pertrochantériennes stables : la vis-plaque dynamique est un implant très fiable avec excellents résultats, peu de complications et une intervention rapide et relativement peu agressive et donc indiqué pour tous les patients (jeunes, gériatriques ou grabataires)..
Fractures pertrochantériennes instables ou à extension sous-trochantérienne : la vis-plaque dynamique subit des contraintes très importantes avec des complications mécaniques fréquentes : impaction fracturaire importante avec raccourcissement ou médialisation de la diaphyse, balayage ou perforation de la vis cervicocéphalique, démontage de la plaque au niveau de la diaphyse.
Pour les patients dont l’espérance de vie est supérieure à 5 ou 10 ans, une ostéosynthèse doit être tentée. Si comminution du grand trochanter ou de la corticale latérale, on associe une plaque trochantérienne à la vis-plaque dynamique. Si comminution de la corticale interne de la diaphyse, un clou trochantérien permet de mieux contrôler l’impaction fracturaire.
Si un problème mécanique survient, une reprise par ostéosynthèse avec ou sans ostéotomie est envisagée chez le patient jeune. Chez les patients âgés, le remplacement prothétique est une bonne alternative.
Si l’espérance de vie est < 5 ou 10 ans ou si une affection associée de l’articulation de la hanche le justifie, le remplacement prothétique peut être envisagé.
Si le patient est grabataire ou ne marche quasiment plus, l’impaction fracturaire a peu de conséquences et la vis-plaque dynamique ou la vis-plaque de Medoff permettent un bon contrôle de la douleur et une mobilisation immédiate, ce qui facilite le nursing et le retour en maison de retraite.
La mise en place d’un fixateur externe comme traitement d’une fracture pertrochantérienne a été proposée comme solution de sauvetage pour les patients gériatriques ou grabataires qui présentent un risque important pour toute autre intervention plus agressive.
Traitement des fractures sous-trochantériennes : Les fractures sous-trochantériennes présentent les mêmes problèmes mécaniques que les fractures pertrochantériennes instables décrites précédemment. Du fait des contraintes très importantes présentes dans cette région, une ostéosynthèse stable est souvent difficile à obtenir. Pour des raisons mécaniques et biologiques (os essentiellement cortical), le taux de pseudarthrose (0 à 10 % selon l’implant utilisé) et de défaillances mécaniques (4,6 à 17,5 % selon l’implant utilisé) est plus élevé.
La plupart des techniques d’ostéosynthèse intra- et extramédullaires décrites pour les fractures pertrochantériennes instables sont également utilisées pour traiter les fractures sous-trochantériennes.
Les patients en bonne condition physique et mentale sont souvent capables de marcher sans appui pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Vu leur espérance de vie, le remplacement prothétique doit être évité et une ostéosynthèse s’impose. Si la qualité osseuse est suffisante pour permettre une fixation rigide et si la fracture est peu comminutive, une ostéosynthèse par lame-plaque à 95° offre les meilleures chances de restaurer l’anatomie et une fonction optimale. Si l’os est ostéoporotique ou si la fracture est trop comminutive pour espérer une réduction anatomique, un clou à ancrage cervicocéphalique offre l’avantage d’une fixation plus stable et diminue le taux de pseudarthrose et de complications mécaniques.
Les patients âgés (> 75 ans physiologique), même en bonne condition physique, éprouvent souvent beaucoup de difficultés à réintégrer leur domicile si la prise d’appui ne leur est pas permise. L’ostéosynthèse ne permet pas un appui immédiat, sauf parfois le clou à ancrage cervicocéphalique. Si une réduction et une stabilisation fracturaire optimales ne peuvent être obtenues, le remplacement prothétique est une alternative intéressante. Vu le risque élevé de luxation de prothèses totales, utiliser une prothèse bipolaire si le cartilage cotyloïdien est de bonne qualité.
Chez le grabataire on cherche à contrôler la douleur et à faciliter le nursing, en étant le moins agressif possible, d’où une ostéosynthèse a minima qui permet une mobilisation indolore et une consolidation fracturaire même en position suboptimale par clou centromédullaire à ancrage cervicocéphalique, voire enclouage selon Ender avec ou sans verrouillage coulissant.
Les fractures isolées du grand trochanter sont rares : après chute avec impact direct sur la région trochantérienne, soit lors d’une contraction excessive des muscles fessiers.
Souvent la fracture est comminutive et déplacée proximalement et en dedans du fait de l’action des muscles fessiers, qui reste modéré car l’action de ces muscles est compensée par le vaste latéral du quadriceps.
Si le déplacement est faible (< 1 cm), mobilisation selon les douleurs et appui partiel pendant 6 à 8 semaines. Si le déplacement est important (> 1 cm), que le patient est jeune et que sa qualité osseuse le permet, une ostéosynthèse est effectuée à l’aide de broches, de vis et de cerclages (haubanage), elle ne permet pas la prise d’appui immédiate. Si une pseudarthrose ou une ascension de l’insertion des muscles fessiers persiste, il en résulte une diminution de la force d’abduction et une boiterie. Dans ce cas, chez le patient jeune, une fixation secondaire doit être envisagée.
Les fractures isolées du petit trochanter résultent souvent d’une contraction excessive du muscle iliopsoas (adolescent sportif), avec la hanche en hyperextension ou en abduction, avec déplacement proximal et en dedans, diminution de la force de flexion en position assise.
Chez l’adulte ces fractures sont rares et si elles apparaissent sans traumatisme évident, une cause pathologique doit être suspectée. Si déplacement < 2 cm, mise en décharge de la hanche à l’aide de béquilles. Chez le patient jeune et si déplacement > 2 cm, vissage du fragment après réduction à foyer ouvert par voie d’abord interne. Parfois une réduction à foyer fermé est obtenue en amenant la hanche à 90° de flexion et en rotation externe. Dans ce cas, la mise en place d’un plâtre pelvipédieux pendant 4 à 6 semaines peut être une alternative au traitement chirurgical.
Fractures associées de la hanche et de la diaphyse fémorale : Chez le jeune une fracture du col fémoral résulte souvent d’un traumatisme à haute énergie et est rarement isolée. Dans 20 à 50 % des cas, elle est associée à une fracture homolatérale de la diaphyse fémorale, qui attire toute l’attention (30 % des fractures de hanche associées sont initialement méconnues).
Les meilleurs résultats semblent être obtenus avec un clou à ancrage cervicocéphalique qui contrôle bien les 2 fractures ou avec un clou verrouillé classique suivi d’une ostéosynthèse par vissage s’il s’agit d’une fracture du col fémoral.
Ces techniques qui traitent les 2 fractures en une seule intervention ne permettent pas de compromis quant à la qualité de la réduction ou de la stabilisation de la fracture du col fémoral. Si la fracture du col fémoral est déplacée, celle-ci est traitée par vissage ou vis-plaque dynamique, la fracture diaphysaire est stabilisée soit par plaque vissée, soit par clou centromédullaire rétrograde verrouillé introduit par l’échancrure intercondylienne du genou.
Fractures pathologiques : toute lésion entraînant une diminution de la résistance osseuse peut causer une fracture pathologique (survenue sans traumatisme : lors de la marche, parfois même au lit, ou après traumatisme minime), surtout si > 13 mm au niveau du col fémoral, > 30 mm en région trochantérienne, > 50 % de la circonférence de la corticale en sous-trochantérien.
Bien que parfois agressives et récidivantes, les tumeurs osseuses bénignes (tumeur à cellules géantes, dysplasie fibreuse, fibrome non ossifiant, chondrome, chondroblastome...) ou les kystes (kyste essentiel ou anévrismal) sont de bon pronostic. Une ostéosynthèse stable après curetage de la lésion et greffe osseuse semble la meilleure solution.
Le type d’ostéosynthèse varie selon la localisation de la fracture : sur fracture trochantérienne ou sous-trochantérienne alors clou trochantérien, si des greffons osseux doivent être introduits, alors lame-plaque à 95° ou à 130°, sans appui immédiat.
L’ostéosynthèse d’une fracture du col fémoral sur lésions bénignes est souvent illusoire car le stock osseux est limité, alors remplacement prothétique, même chez le patient jeune. D’où nécessité de traitement préventif si risque fracturaire.
Le traitement d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur sur tumeur osseuse maligne (chondrosarcome, ostéosarcome, fibrosarcome, lymphome...) est celui de la tumeur, en l’absence d’extension métastatique, résection large puis reconstruction prothétique ou désarticulation de hanche et traitement du néoplasme, si métastases le traitement devient palliatif.
Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sur métastase (cancer du poumon, du sein, de la prostate, de la thyroïde, hypernéphrome...) sont fréquentes. Traitement essentiellement palliatif, avec contrôle des douleurs, rééducation rapide avec mise en charge immédiate.
Si fracture du col fémoral, remplacement prothétique dans tous les cas avec prothèse bipolaire si le cartilage du cotyle est intact, PTH si RTE adjuvante qui entraîne une destruction rapide du cartilage cotyloïdien.
Si fracture per- ou sous-trochantérienne, ostéosynthèse par clou trochantérien (stabilise la fracture, contrôle rapide des douleurs), sinon, vis-plaque ou lame-plaque après curetage et remplissage de la lésion tumorale par du ciment acrylique. La mise en place d’une prothèse de reconstruction bipolaire ou totale après résection, même partielle, de la lésion métastatique est une autre possibilité.
Complications non spécifiques de la chirurgie et de l’anesthésie :
Pertes sanguines constantes, à l’origine de désordres hydroélectrolytiques, elles nécessitent une compensation sanguine et volémique, prudente en raison du risque de décompensation d’une insuffisance cardiaque. L’anémie doit être contrôlée dans les suites ; son traitement fera appel à la supplémentation martiale, EPO, voire aux transfusions sanguines.
Confusion et dégradation mentale surviennent chez des patients présentant déjà des déficits des fonctions supérieures, plus fréquentes après AG et si hypotension durant l’intervention ; elles doivent faire rechercher un AVC.
La perte de l’autonomie concerne, à terme, 20 % des patients.
Complications spécifiques :
Hématome profond et infection, souvent intriqués, sont suspectés sur l’aspect local de la cuisse, de la cicatrice et l’évolution de la courbe thermique.
L’infection de la fracture et du matériel, entraîne des ré-interventions, engage le pronostic vital.
Le démontage du matériel d’ostéosynthèse est lié à une insuffisance de la qualité osseuse ou de la technique. Il impose la suspension de l’appui, voire une ré-intervention.
Les luxations de prothèses surviennent après une chute ou un faux mouvement ; leur taux peut aller jusqu’à 10% après utilisation d’une voie d’abord postérieure de hanche.
 
Luxation de hanche : le risque est la nécrose de la tête fémorale. Il faut réparer les déchirures capsulo-ligamentaires. Réduction par traction, qui est maintenue 3 semaines à 1 mois, en installant le patient en position inverse du déplacement lors de la luxation. Réduction chirurgicale si non réduction aux manoeuvres externes.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.